占 萍，李智華，江 情，金 云，耿承芳，陶 麗，羅云鵬，周柳華，劉維達

手足癬是最常見的真菌感染性皮膚病，臨床上最常見的為足癬，其次為手足癬并發(fā)感染，單獨手癬患者較少見。手足癬并發(fā)感染者常以“兩足一手綜合征”形式出現(xiàn)，“兩足兩手型”次之[1-5]。我們曾對113 例“兩足一手綜合征”進行臨床病例分析和實驗室研究，發(fā)現(xiàn)患者的手部菌株70%以上來自足部，與單純足癬患者相比，該類患者更喜歡用手搔抓病足，從而推測手足間接觸習慣可能是手足癬間相互傳染的危險因素[6-8]。為進一步調(diào)查手足癬并發(fā)感染者的臨床和致病菌特點，探討手癬和足癬之間的聯(lián)系，我們對236 例臨床手足癬并發(fā)感染的患者進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

研究對象來自江西省皮膚病?？漆t(yī)院2011 年4月～9 月到真菌科進行真菌檢查的患者，收集其中所有真菌直接鏡檢陽性的手足癬并發(fā)感染患者。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批同意。征得患者同意后完成調(diào)查表相關(guān)項目的填寫，采集病史，并進行真菌學檢查。

1.1 一般統(tǒng)計學資料

包括編號、患者姓名、性別、年齡、具體職業(yè)（最后根據(jù)勞動強度分為腦力勞動為主和體力勞動為主）、家庭住址、聯(lián)系電話、就診日期等。

1.2 臨床資料

包括感染手、手足癬病程、自覺癥狀及臨床類型（分為角化增生型、水皰型和趾間糜爛型）；優(yōu)勢手（定義為患者習慣勞作的手，詢問患者寫字、用筷、打乒乓球或羽毛球時的用手習慣，以兩項或兩項以上都習慣使用的手為優(yōu)勢手）、手的勞動強度（分“輕度”和“重度”）、搔抓習慣（每天均有用手搔抓足部動作的為“有”，否則為“無”，有搔抓習慣者繼續(xù)詢問搔抓手，分為“左手”，“右手”或“雙手”）、搔抓手與發(fā)病手吻合情況(“符合”指受累手與搔抓手相符合，否則為“不符合”)和洗手次數(shù)（每天洗手4 次以上為“多”，4 次及以下為“少”）。其他相關(guān)情況包括：并發(fā)甲癬、并發(fā)甲癬以外其他“癬病”，并發(fā)系統(tǒng)疾病、手足癬陽性家族史等。

1.3 真菌鏡檢和培養(yǎng)

可疑感染部位刮取皮屑行10%KOH 直接鏡檢，陽性者再次取材進行真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)基選擇含氯霉素0.125 mg/ml、放線菌酮0.5 mg/ml 的SDA 培養(yǎng)基，26℃恒溫培養(yǎng)。每周兩次觀察培養(yǎng)標本，陽性標本鑒定到菌種（包括菌落特點、鏡下結(jié)構(gòu)、玻片培養(yǎng)、以及尿素酶實驗等），陰性標本保存到4 周后無真菌生長才丟棄，混合感染標本只讀取皮膚癬菌。本試驗只收集皮膚癬菌，酵母菌不納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料兩兩比較采用t 檢驗，計數(shù)資料組間分析采用χ2 檢驗（1 ＜T＜5，而n ＞40 時，計算校正χ2 ；T ＜1 或n ＜40 時，采用確切概率法）；兩組間年齡、病程差異采用方差分析。取P ＜0.05（檢驗水準 α=0.05）差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共收集到236 例手足癬并發(fā)感染者。兩足一手型感染者（下稱“1 組”）182 例，兩足兩手型感染者（下稱“2 組”）54 例。流行病學、臨床及真菌學檢查結(jié)果見表1。1 組和2 組患者平均年齡分別為（41.4±13.9）歲和（42.6±13.1）歲，足癬平均病程為（9.99±9.4）年（1 個月～ 65 年）和（10.1±8.45）年（6個月～40 年）。平均年齡和足癬病程經(jīng)方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義。手癬病程分別為（5.1±5.2）年（5 個月～ 30 年）和（8.7±7.7）年（6 個月～ 30 年），存在統(tǒng)計學差異（F=13.682，P=0.000）。在1 組患者中，足癬平均早發(fā)于手癬5 年[(4.94±7.64)年] (t=8.71，P=0.000, 95%CI 3.82 ～60.5)。

1 組里，右手感染者略多（右手為53.3%，左手為46.7%)。勞動強度2 組高于1 組(χ2=6.065，P=0.014)，1 組患者以腦力勞動為主，而2 組患者主要以體力勞動為主。184 例（78.0%）患者習慣搔抓的手與發(fā)病手相符合，其他52 例（22.0%）不符合或者無搔抓習慣，搔抓與手部感染間存在可能的相關(guān)性 （χ2=65.451，P=0.000）。

1 組患者并發(fā)甲癬率（51.1%） 低于2 組患者（79.6%）（χ2=13.882，P=0.000）。并發(fā)其他癬病比例均較低，1 組18 例，2 組7 例。并發(fā)系統(tǒng)疾病情況：1 組9 例（高血壓5 例，胃炎1 例，糖尿病1 例，銀屑病2 例），2 組4 例（精神分裂、胃炎、高血壓，風濕各1 例）。

在臨床皮損上，大部分患者表現(xiàn)為角化增生型：手癬占88.5%（1 組87.6%，2 組91.4%），足癬占71.5%（1 組70.7%，2 組73.8%）。

兩組患者各感染部位均取皮損培養(yǎng)，762 份標本共分離陽性標本546 份，陽性率71.7%，鑒定結(jié)果見表1。紅色毛癬菌為最常見的致病菌種（551 株，占95.5%），其他菌種有絮狀表皮癬菌（12 株，2.1%）， 紫色毛癬菌（7 株，1.2%）和須癬毛癬菌（7 株，1.2%）。在1 組患者，共有107 例患者3 個部位培養(yǎng)均陽性，其中101 例（94.4%）的患者各部位感染同一種菌，另6 例不盡相同。2 組患者，共有37 例4 個部位培養(yǎng)均陽性，其中35 例（94.6%）各部位為同一菌種，另2 例不盡相同。

3 討論

手足癬是指皮膚癬菌感染手掌、足跖、指趾屈側(cè)及指趾間等部位引起紅斑、水皰、脫屑、增厚等皮損的疾病，是臨床最為常見的皮膚癬菌病，手足癬并發(fā)感染者多以“兩足一手”的形式存在，單手感染的原因尚不明確。在我們既往的研究中，通過收集113 例“兩足一手綜合征”患者，分析其臨床特點和病原菌特點（包括形態(tài)學菌種鑒定和基因分型），通過與單純足癬對照，初步推測該病是足癬向手癬傳染的一種特殊表現(xiàn)形式，患者用手搔抓病足是其手部發(fā)病的危險因素[6-8]。為進一步驗證以上結(jié)論，并了解手足癬的臨床特點及相互聯(lián)系，我們設(shè)計了本研究，在一定時間段內(nèi)（半年），收集所有來我院真菌科室進行真菌檢查的手足癬并發(fā)感染患者，數(shù)據(jù)顯示，236 例符合標準的患者中，“兩足一手型”感染者占77.1%，“兩足兩手型”感染者占22.9%，比例與Daniel 等[5]的報道相似，也提示臨床醫(yī)師對前來就診的手癬患者應(yīng)檢查其足部，在治療手癬時應(yīng)兼顧治療足癬，才能真正阻斷傳染源。

兩組患者均以男性患者較多。皮膚癬菌患者中一般男性患者偏多，因此男性被認為是皮膚癬菌的易感因素，這在我們的實驗中再次被印證。

勞動強度是否與手癬發(fā)病相關(guān)一直是“兩足一手綜合征”研究中特別關(guān)注的一個問題。Daniel 是最早較為系統(tǒng)研究“兩足一手綜合征”的學者，他發(fā)現(xiàn)勞動強度大的患者手癬發(fā)病年齡偏早[5]。在本次研究我們發(fā)現(xiàn)，單側(cè)手癬患者比雙側(cè)手癬患者勞動強度輕，與Daniel的結(jié)論相同，也與皮膚癬菌致病機制相符合。皮膚癬菌病為病原菌感染皮膚角質(zhì)層引起的一種慢性傳染性疾病，病原菌的侵入有一個粘附、侵入的過程，手足部皮膚輕微的外傷理應(yīng)可加助疾病的發(fā)生，因此勞動強度與手足癬的發(fā)生有一定關(guān)系。另外，“兩足一手綜合征”中右手感染偏多，即優(yōu)勢手（習慣勞作的手）更容易感染手癬，這些均提示，勞動強度在手部感染中存在一定作用，勞動強度大者更容易發(fā)生手癬，雙側(cè)手感染的風險也將增高[9]。

表1 236例手足癬患者臨床資料和真菌學檢查 [例]

手足接觸習慣也是被特別關(guān)注的一個可能的危險因素。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)手的搔抓習慣與手癬發(fā)病相關(guān)。在本次研究中我們再次發(fā)現(xiàn)，搔抓手與發(fā)病手相符達78%，患者習慣搔抓的手發(fā)生手癬比例顯著增高，進一步證實了前面的結(jié)論：足癬患者用手搔抓病足，將足部病原菌帶至手部，導致手癬的發(fā)生。

人群中隨著年齡的增高，手足癬患者會逐步增多。在本次研究中，兩組患者年齡和足癬病程無統(tǒng)計學差異，但兩足兩手型患者的平均值都略大，手癬病程較兩足一手型長，合并甲癬比例也增高。這些數(shù)據(jù)均說明手足癬、甲癬是一個慢性感染性疾病，隨著年齡的增長，感染部位會增多，人群發(fā)病率增高。

紅色毛癬菌為手足癬的優(yōu)勢菌種，常引起角化增生型改變。在我們的研究中，該菌種比例均高達92%以上。手足癬類型均以角化增生型為主。同一患者多部位菌種相同者比例高達94%。在我們先前的基因分型研究中，也發(fā)現(xiàn)手足部同一菌株來源者比例在80%左右[6,7]。

綜合以上這些數(shù)據(jù)，我們有充分的證據(jù)說明，兩足一手型和兩足兩手型手足癬患者手部感染的菌株主要來自于足部，“一手”和“兩手”均是足癬向手部傳染的結(jié)果（小部分患者是手部向足部傳染），是手足癬并發(fā)感染的一種特殊臨床表現(xiàn)形式。因此，作為臨床醫(yī)生，我們有責任告知足癬患者，為了預防手癬的發(fā)生，應(yīng)該避免用手搔抓病足和接觸病甲，平時勤于洗手，保持良好的衛(wèi)生習慣；同時應(yīng)該積極治愈皮膚癬菌病，杜絕病原菌向其他部位和周圍人群傳播。

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