畢曉東

白癜風(fēng)是一種色素性皮膚病，主要表現(xiàn)為色素脫失性白斑，具有易診斷、難治療的特點(diǎn)。2010年9月～2012年3 月，筆者采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行治療及隨訪觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例360例，均為本院皮膚科2010年9月～2012年3月的門診就診者，診斷依據(jù)為《白癜風(fēng)臨床路徑（2010年版）》。其中男218例、女142例；年齡（30.4±8.4）歲（5～48歲）；病程3個(gè)月～11 年，平均（7.6±3.1）年；皮損面積0.5 cm×1 cm～15 cm×12 cm。排除紫外線照射禁忌者、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等患者及哺乳期和妊娠期婦女。所有患者均簽署知情同意書，自愿納入本研究。

360例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：聯(lián)合組180例，其中男107例、女73例，年齡8～48歲（30.3±8.1），病程3個(gè)月～10年，平均（7.4±3.4）年，尋常型167例、節(jié)段型13例，進(jìn)展期80例、穩(wěn)定期100例；308單頻光組180例，男111例、女69例，年齡5～47（30.5±7.6）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（7.48±3.0）年，尋常型165例、節(jié)段型15例，進(jìn)展期85例、穩(wěn)定期95例。兩組患者年齡、性別、病程、類型和疾病分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

儀器為準(zhǔn)分子光系統(tǒng)（美國PhotoMedix公司，VTRAC威峰TM）。光源為Xecl準(zhǔn)分子，波長308 nm，光斑面積6.1 cm×3.1 cm，最大照射劑量4 500 mJ/cm2，功率密度≥150 mW/cm2，頻率50/60 Hz。兩組患者均給予308 nm準(zhǔn)分子光治療。初始劑量100～500 mJ/cm2，面部、大腿內(nèi)側(cè)皮損能量調(diào)低，四肢末端皮損能量調(diào)高，兒童酌減20%左右；每周1次，每次在原有劑量上加20%～30%，至最大安全劑量時(shí)維持治療（頭部、面部、頸部、軀干為2 000～3 200 mJ/cm2，四肢、手足為4 000～4 500 mJ/cm2）。照射后囑患者盡可能減少日光照射，24 h內(nèi)不洗患處。聯(lián)合組給予0.1%他克莫司軟膏外用，兒童及面部、大腿內(nèi)側(cè)皮損選用0.03%他克莫司軟膏，每日外搽患處2次。兩組治療過程中均不使用其他治療方式。治療過程中若患者達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，則不再治療，未達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)則繼續(xù)治療，6個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別在治療前和治療后評(píng)價(jià)皮損恢復(fù)情況，包括面積、色素恢復(fù)情況等，并據(jù)此判定臨床療效。痊愈：白斑全部消退，膚色恢復(fù)正常；顯效：白斑部分消退或面積縮小，恢復(fù)至正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或面積縮小，恢復(fù)至正常膚色面積占原來皮損面積的10%～49%；無效：白斑無色素再生或面積擴(kuò)大。有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，結(jié)果的療效數(shù)據(jù)以百分率表示，采用χ2 檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組和308單頻光組分別失訪7例（2例出國，1例車禍，4例突患其他疾病而接受相應(yīng)治療）和5例（2例主動(dòng)退出治療，3例突患其他疾病而接受相應(yīng)治療），分別有173例和175例完成治療。聯(lián)合組和308單頻光組的有效率分別為83.9%和70.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.72，P ＜ 0.05)（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較 [皮損數(shù)(%)]

2.2 不同部位治療次數(shù)及療效比較

兩組不同部位治療有效率均為頸部、面部和軀干部最高，但3個(gè)部位的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F聯(lián)合組=0.315，P ＞ 0.05；F308單頻光組=0.443，P ＞ 0.05）；手足部位有效率最低。聯(lián)合組各部位的有效率均高于308單頻光組，而平均治療次數(shù)明顯低于308單頻光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中治療次數(shù)最多的均為手足部位，與其他部位相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t聯(lián)合組=6.04，P＜ 0.05；t308單頻光組=7.53，P ＜ 0.05）（表2）。

表2 兩組不同部位的治療次數(shù)及療效比較

2.3 不同疾病分期的臨床療效

聯(lián)合組進(jìn)展期皮損296處，痊愈148處，顯效76處，有效率為75.7% ；穩(wěn)定期339處，痊愈210處，顯效99處，有效率為91.2%。308單頻光組進(jìn)展期皮損287處，痊愈82處，顯效98處，有效率為62.7%，穩(wěn)定期305處，痊愈126處，顯效109處，有效率為77.0%，兩組穩(wěn)定期的療效均優(yōu)于進(jìn)展期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2聯(lián)合組=3.58，P ＜ 0.05；χ2308單頻光組=4.11，P ＜ 0.05）。組間比較顯示聯(lián)合組的進(jìn)展期和穩(wěn)定期的有效率均明顯高于對(duì)照組的相應(yīng)分期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2穩(wěn)定期=3.30，P＜0.05；χ2進(jìn)展期=3.89，P ＜ 0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

聯(lián)合組有13例(7.51%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括皮損擴(kuò)大3例，水皰3例，皮膚干燥3例，疼痛1例，脫屑1例，丘疹2例。308單頻光組有12例(6.86%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括皮損擴(kuò)大3例，水皰4例，皮膚干燥2例，疼痛2例，脫屑1例。經(jīng)降低劑量或暫停照射后均可緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.184，P ＞ 0.05)。

3 討論

白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為其與自身的免疫系統(tǒng)有關(guān)。文獻(xiàn)研究顯示白癜風(fēng)患者的皮膚中存在T細(xì)胞的活化，活化后的T細(xì)胞可以破壞表皮中的黑色素顆粒[1,2]，還可浸潤到正常皮膚中，破壞局部的黑素細(xì)胞。有報(bào)道白癜風(fēng)患者的外周血中轉(zhuǎn)化因子-β明顯降低，而白介素（IL）-17則明顯升高，并且與皮損面積呈正相關(guān)[3]。這些均為白癜風(fēng)的免疫治療提供了理論基礎(chǔ)。他克莫司是一種免疫調(diào)節(jié)抑制劑，其主要作用機(jī)制為通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性進(jìn)而阻止某些細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄。體外實(shí)驗(yàn)顯示他克莫司可以促進(jìn)酪氨酸酶的活性及表達(dá)，促進(jìn)黑素的生成，還可以通過影響角質(zhì)形成細(xì)胞而促進(jìn)黑素細(xì)胞和黑素母細(xì)胞生長，創(chuàng)造有利于黑素細(xì)胞遷移的環(huán)境[4]。臨床研究顯示他克莫司可以使白癜風(fēng)皮損處的α-腫瘤壞死因子(TNF-α)濃度降低，從而促進(jìn)白斑區(qū)恢復(fù)。

紫外線根據(jù)波長可分為長波紫外線(ultraviolet A，UVA)、中波紫外線(ultraviolet B，UVB)和短波紫外線(ultraviolet C，UVC)。308 nm準(zhǔn)分子光屬于UVB，免疫作用最強(qiáng)，可以通過抑制朗格漢斯細(xì)胞表面復(fù)合體Ⅱ的表達(dá)和三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）酶的活性，進(jìn)而抑制T細(xì)胞活化[5]，此外，還可以促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮巨噬細(xì)胞釋放IL-10、IL-4、TNF-α等多種因子參與免疫調(diào)節(jié)[6]，刺激毛囊外毛根鞘黑素細(xì)胞的增生分化，產(chǎn)生黑素并移行到表皮色素的脫失部位恢復(fù)色素[7]。盡管308 nm準(zhǔn)分子光與UVB311 nm的波長接近，但由于308 nm準(zhǔn)分子是非相干性的單頻光源，因此其能量是后者的近10倍。

筆者比較了他克莫司聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光與單用308 nm準(zhǔn)分子光的臨床療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可以明顯提高臨床療效。研究還顯示不同部位的治療結(jié)果也具有差異，效果最好的為頭部、頸部和軀干，最差的為手足和四肢。通過對(duì)不同分期的患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩組對(duì)穩(wěn)定期的患者療效均要優(yōu)于進(jìn)展期，尤其聯(lián)合他克莫司軟膏外用可明顯抑制進(jìn)展期的皮損擴(kuò)展。不良反應(yīng)兩組差異并不明顯。因此，我們認(rèn)為外用0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)臨床療效高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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