邢唯杰，胡 雁

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

外周靜脈置管廣泛應(yīng)用于液體、營(yíng)養(yǎng)素、藥物及血液制品等的輸注，并可用于監(jiān)測(cè)患者的血液動(dòng)力學(xué)變化。但是，靜脈置管在使用過(guò)程中常出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CS-BSI)，不僅增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了患者的住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。外周靜脈置管(peripheral venous catheters，PVCs)是指導(dǎo)管頭端置于外周靜脈內(nèi)的靜脈置管，它較少引發(fā)血流感染，但卻常常引發(fā)靜脈炎。而一旦發(fā)生靜脈炎，局部CS-BSI 的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加［1］。因此，為了促進(jìn)患者康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少感染的發(fā)生，應(yīng)采取全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐庵莒o脈置管管理措施，以預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

1 護(hù)理問(wèn)題

1.1 護(hù)士如何進(jìn)行外周靜脈置管操作?

1.2 護(hù)士應(yīng)如何評(píng)估靜脈炎的嚴(yán)重程度，并采取有效的處理措施?

1.3 護(hù)士應(yīng)如何采取有效措施，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生?

1.4 醫(yī)院護(hù)理部門如何從流程管理、人員培訓(xùn)和健康教育角度對(duì)外周靜脈置管進(jìn)行監(jiān)控和管理?

2 檢索證據(jù)

以中文關(guān)鍵詞“輸液、留置導(dǎo)管、外周靜脈置管、護(hù)理”，英文關(guān)鍵詞“infusion，vascular access，peripheral intravascular device，nursing，management”檢索該靜脈輸液相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。主要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)指南網(wǎng)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。共檢索到相關(guān)的最佳護(hù)理實(shí)踐信息1 篇［1］;臨床實(shí)踐指南2篇［2-3］。下述外周靜脈置管的護(hù)理措施主要來(lái)源于JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)2008 年更新的“外周靜脈留置導(dǎo)管的最佳護(hù)理實(shí)踐信息”［1］，RNAO 2008 年更新的“減少靜脈置管并發(fā)癥的最佳護(hù)理實(shí)踐指南”［2］以及美國(guó)輸液協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“輸液護(hù)理操作指南”［3］。

3 證據(jù)內(nèi)容

3.1 外周靜脈置管的操作標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 裝置的選擇 外周靜脈置管分為短外周導(dǎo)管和中等長(zhǎng)度外周導(dǎo)管兩種類型。短外周導(dǎo)管通常適用于治療時(shí)間少于1 周的輸液治療方案，而中等長(zhǎng)度外周導(dǎo)管通常適用于治療時(shí)間持續(xù)1～4 周的患者(V 級(jí)證據(jù))［3］。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的治療方案、治療時(shí)間、留置時(shí)間、血管完整性、患者喜好、護(hù)理能力以及可獲得的設(shè)備資源情況來(lái)選擇適合患者血管條件的導(dǎo)管，具體適用范圍見(jiàn)表1(V 級(jí)證據(jù))［3］。在滿足治療方案的前提下，護(hù)士應(yīng)選擇管徑最小、長(zhǎng)度最短、創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管(V 級(jí)證據(jù))［3］。

表1 外周靜脈置管的種類和適用范圍

3.1.2 穿刺 包括穿刺部位的選擇、局部麻醉劑的使用、穿刺前的準(zhǔn)備和提高穿刺成功率4 個(gè)方面。

3.1.2.1 穿刺部位的選擇 選擇穿刺部位時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體狀況、年齡、診斷、并發(fā)癥、計(jì)劃穿刺部位的皮膚情況和近端血管情況、既往靜脈治療史及患者的喜好等［3］。①短外周導(dǎo)管的穿刺部位:對(duì)于成年患者來(lái)說(shuō)，上肢背側(cè)與腹側(cè)表面可發(fā)現(xiàn)的血管均可用于短外周置管，如頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、手背靜脈等;首次穿刺應(yīng)盡量選擇上肢遠(yuǎn)端，逐次向近心端推進(jìn);小兒穿刺位置選用頭皮、手或腳優(yōu)于腿、手臂或肘窩(V 級(jí)證據(jù))［3］。避免腕關(guān)節(jié)橈側(cè)直徑5 cm 內(nèi)的區(qū)域，以降低患者的疼痛感以及損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)(V 級(jí)證據(jù))［3］。避免選擇下肢血管，因其容易引發(fā)組織損傷，導(dǎo)致血栓性靜脈炎與潰瘍(IA/P 級(jí)證據(jù))［3］。避免受損傷的血管，如發(fā)生過(guò)蜂窩織炎、動(dòng)靜脈瘺、皮膚移植、骨折、血栓栓塞、肢體手術(shù)及曾經(jīng)置入套管的部位;避免高彎曲度及活動(dòng)度的部位如肘窩、手腕(V 級(jí)證據(jù))［3］。對(duì)于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者，應(yīng)選擇健康手臂穿刺;對(duì)于患有4～5 期慢性腎病的患者，穿刺部位應(yīng)回避前臂及上臂血管(V 級(jí)證據(jù))［3］。②中等長(zhǎng)度外周導(dǎo)管的穿刺部位:首選肘窩區(qū)，如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等(V 級(jí)證據(jù))［3］。與短外周導(dǎo)管一樣，應(yīng)避免受損傷的血管(V級(jí)證據(jù))［3］。對(duì)于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者，應(yīng)選擇健康手臂穿刺;對(duì)于患有4～5 期慢性腎病的患者，穿刺部位應(yīng)回避前臂及上臂血管(V 級(jí)證據(jù))［3］。

3.1.2.2 局部麻醉的使用 護(hù)士應(yīng)積極主張為所有患兒及某些成年患者使用有效的局麻方法，來(lái)減輕穿刺時(shí)的疼痛及不適感(Ⅱ級(jí)證據(jù))［3］。為成年患者進(jìn)行穿刺時(shí)，護(hù)士應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體條件、需求、風(fēng)險(xiǎn)及收益，決定是否使用局部麻醉藥。使用局部麻醉藥時(shí)，應(yīng)首選創(chuàng)傷小、過(guò)敏及感染風(fēng)險(xiǎn)小的藥物及給藥方法，如經(jīng)皮滲透利多卡因凝膠、經(jīng)皮離子導(dǎo)入利多卡因制劑及皮內(nèi)注射利多卡因等(Ⅱ級(jí)證據(jù))［3］。進(jìn)行局麻操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循藥物使用說(shuō)明書(shū)，并應(yīng)了解藥物可能導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)、組織損傷以及局麻藥不慎注入血管等意外情況的處理方法(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。

3.1.2.3 穿刺前的準(zhǔn)備 ①護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的教育，內(nèi)容包括:解釋外周靜脈置管的必要性，置管過(guò)程，預(yù)期置管時(shí)間，置管的維護(hù)，需要上報(bào)的并發(fā)癥的癥狀和體征(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。②檢查外周靜脈置管裝置的完整性，包括外包裝是否完好、是否在有效期內(nèi)等(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。③檢查穿刺部位是否有可見(jiàn)的污物，若有，應(yīng)先用肥皂水或清水清洗干凈(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。④使用一次性剃毛刀或者專用的外科剪清理穿刺部位附近多余的毛發(fā)(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。⑤使用氯己定(洗必泰)、1%～2%的碘伏或70%的乙醇進(jìn)行皮膚消毒，對(duì)于2 個(gè)月內(nèi)的嬰兒不推薦使用氯已定(Ⅰ級(jí)證據(jù))［3］。

3.1.2.4 提高穿刺成功率 ①幫助血管擴(kuò)張:除了采用止血帶，還可利用重力原理將肢體放在低于心臟的位置數(shù)分鐘、讓患者反復(fù)握拳、輕輕向下摩擦血管等方法幫助血管擴(kuò)張(IA/P 級(jí)證據(jù))［3］。此外，局部加熱也能促進(jìn)血管擴(kuò)張，有效提高穿刺成功率(Ⅱ級(jí)證據(jù))［3］。②建立專業(yè)靜脈治療(Ⅳ)團(tuán)隊(duì):專業(yè)的IV 團(tuán)隊(duì)可有效提高穿刺成功率(A 級(jí)推薦)［1］。若缺乏專業(yè)的IV 團(tuán)隊(duì)，普通護(hù)士可在謹(jǐn)慎評(píng)估患者的置管需求與困難后，制定最佳置管方案。任何一名護(hù)士進(jìn)行穿刺操作的嘗試不得超過(guò)2 次，若2 次均不成功，應(yīng)更換操作護(hù)士，重新選擇穿刺部位，并考慮使用局部麻醉劑減輕患者的疼痛不適(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。③采用顯影技術(shù)幫助血管識(shí)別及選擇(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］。

3.1.3 導(dǎo)管的固定 包括固定原則、膠布固定、敷貼使用、關(guān)節(jié)固定和身體約束5 個(gè)方面。①原則:導(dǎo)管固定應(yīng)能有效保護(hù)置管設(shè)備的完整性，最大限度減少導(dǎo)管連接處的移動(dòng)，并預(yù)防導(dǎo)管脫落，但不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和檢測(cè)，不干擾血液循環(huán)及藥物的輸注［3］。②使用膠布固定:如果使用醫(yī)用膠布固定，固定點(diǎn)應(yīng)選擇血管置管針座(hub)部位而不是穿刺點(diǎn)。使用膠布后如果患者皮膚發(fā)生損害則應(yīng)選擇其他適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品固定。護(hù)士應(yīng)考慮患者對(duì)各種膠布的耐受性，選用能最大限度減輕其不適的膠布［2］。③使用敷貼固定:透明的半滲透膜敷貼及其他普通敷貼都可用來(lái)固定導(dǎo)管，但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明何種敷貼最有益處(Ⅲ級(jí)證據(jù))［3］。對(duì)使用紗布和透明敷貼兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)性的Meta 分析結(jié)果顯示，兩組間無(wú)明顯差異［2］，故對(duì)敷料種類的選擇只是一個(gè)患者喜好的問(wèn)題。④關(guān)節(jié)固定:當(dāng)導(dǎo)管穿刺部位靠近關(guān)節(jié)活動(dòng)處時(shí)，應(yīng)使用關(guān)節(jié)固定設(shè)備如手臂夾板、手指固定板進(jìn)行襯墊支持，以維持功能性體位;使用關(guān)節(jié)固定設(shè)備時(shí)，應(yīng)不影響穿刺部位和置管裝置的觀察和評(píng)估;此外，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，采取措施避免皮膚破潰，定時(shí)拆除關(guān)節(jié)固定設(shè)備、定期評(píng)價(jià)末端循環(huán)狀況及皮膚完整性等(V 級(jí)證據(jù))［3］。⑤身體約束:身體約束不應(yīng)作為保護(hù)導(dǎo)管裝置的常規(guī)護(hù)理措施，而應(yīng)盡量避免使用;護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估患者的體質(zhì)、行為、心理狀況，若必須使用約束帶等設(shè)備時(shí)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬做好解釋和教育，取得其理解;使用過(guò)程中，應(yīng)定期拆除約束設(shè)備，評(píng)估肢體循環(huán)狀態(tài)和局部受壓情況;一旦患者身體條件允許，應(yīng)立即拆除身體約束設(shè)備(V 級(jí)證據(jù))［3］。

3.1.4 日常維護(hù) 包括沖洗和封管、更換敷貼、更換輸液裝置、觀察與記錄4 個(gè)方面。

3.1.4.1 沖洗和封管 每次輸液開(kāi)始前應(yīng)沖洗導(dǎo)管，以判斷導(dǎo)管是否通暢;每次輸液結(jié)束后也應(yīng)沖洗外周靜脈置管，以徹底清除導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，防止配伍禁忌藥物之間的相互作用;末次輸液后必須封管以避免導(dǎo)管阻塞(V 級(jí)證據(jù))［3］。INS 的指南中指出，沖洗和封管時(shí)應(yīng)注意(Ⅳ～Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］:①使用一次性注射器，尺寸應(yīng)符合導(dǎo)管供應(yīng)商的要求，避免壓力過(guò)大。②沖洗和封管液首選不含防腐劑的0.9%的氯化鈉溶液，當(dāng)所輸藥品與生理鹽水有配伍禁忌時(shí)，可先采用5%的葡萄糖溶液沖洗，再用生理鹽水將導(dǎo)管中的葡萄糖溶液沖洗干凈。③沖洗液的最少用量應(yīng)視導(dǎo)管類型、尺寸、輸液液體類型及患者自身情況而定，推薦用量為導(dǎo)管系統(tǒng)體積的2 倍，在采血或輸血后應(yīng)增加沖洗量。④封管完成，斷開(kāi)輸液器與留置導(dǎo)管之間的接口時(shí)，必須保持導(dǎo)管腔內(nèi)正壓，以避免回血。⑤護(hù)士應(yīng)該評(píng)估使用肝素封管液的禁忌證，包括肝素相關(guān)性血小板減少癥(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、肝素對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的影響以及肝素對(duì)全身凝血系統(tǒng)的影響等。如果患者出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)HIT，應(yīng)立即終止使用肝素封管液以及所有含肝素的器材(如肝素處理過(guò)的導(dǎo)管)。而RNAO 的指南則根據(jù)置管類型和留置時(shí)間對(duì)沖洗液的類型和沖洗頻率做了詳細(xì)規(guī)定［2］:在使用帶閥門裝置的CVAD 導(dǎo)管和(或)帶正壓帽的導(dǎo)管時(shí)建議采用正壓生理鹽水封管法維持導(dǎo)管通暢;而在使用不帶正壓裝置的開(kāi)放式導(dǎo)管時(shí)，則應(yīng)采用肝素液封管，以防回流進(jìn)導(dǎo)管的血液凝固。應(yīng)使用足量的沖洗液清洗管腔(外周靜脈置管3～5 mL，中心靜脈置管10～20 mL)，經(jīng)所有的靜脈置管抽血或用藥后都應(yīng)該使用至少20 mL 液體沖管［2］。封管液量應(yīng)至少為管腔容量的兩倍(一般為3～10 mL)加延長(zhǎng)管等附加裝置的啟動(dòng)容量［2］。肝素液應(yīng)采用能維持導(dǎo)管通暢的最低治療濃度(如10 IU/mL)和最小容量［2］。對(duì)于短外周導(dǎo)管，保證每日沖洗1 次，沖洗和封管均應(yīng)使用生理鹽水3 mL［2］。就沖洗技術(shù)而言，RNAO 建議護(hù)士采用合適的沖洗和封管技術(shù)有助于保持導(dǎo)管通暢(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。盡管文獻(xiàn)報(bào)道中尚缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持湍流沖管法(turbulent flush technique)，但專家小組認(rèn)為湍流沖管法是目前預(yù)防導(dǎo)管堵管的最佳措施［2］，因其可防止有配伍禁忌的藥物或溶液混合，并可降低纖維蛋白或管腔內(nèi)的藥物沉淀物聚集等并發(fā)癥，故所有外周或中心靜脈置管均應(yīng)采用湍流沖管法沖洗［2］。護(hù)士應(yīng)采取“推注－暫停－ 推注－ 暫停”的沖管方法，以利溶液“擦洗或清潔”導(dǎo)管內(nèi)壁，從而清除血液或纖維蛋白，并預(yù)防管腔內(nèi)藥物沉淀物的聚集［2］。由于沖洗壓力過(guò)大可導(dǎo)致血凝塊脫落、導(dǎo)管分離和(或)導(dǎo)管破裂，故建議使用10 mL 的空針進(jìn)行沖管，因較大的空針可產(chǎn)生較小的沖洗壓力和較大的抽吸力。反之，較小的空針則產(chǎn)生較大的沖洗壓力和較小的抽吸力［2］。

3.1.4.2 更換敷貼 敷料更換時(shí)間受水蒸氣通透性和敷料種類(干燥消毒紗布與透明敷貼)的影響，應(yīng)使用無(wú)菌技術(shù)更換敷料。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)的2011 年的指南規(guī)定除非敷貼污染、變硬或不再貼緊穿刺點(diǎn)，否則不需要常規(guī)更換穿刺部位的透明敷貼(V 級(jí)證據(jù))［3］。而RNAO 2008 年的指南則指出，紗布應(yīng)每48小時(shí)更換1 次，透明敷貼每7 天更換1 次(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。2 個(gè)指南均規(guī)定如果敷料有污染、無(wú)粘性、被浸濕、松散或明顯弄臟則應(yīng)及時(shí)更換［2-3］。若必須更換敷貼時(shí)，應(yīng)遵循以下程序(V 級(jí)證據(jù))［3］:①移出舊的敷貼;②使用合適的消毒劑清洗導(dǎo)管與皮膚的連接部位，首選氯已定，其他可選用1%～2%的碘酊、碘伏及70%的乙醇;③使用新的無(wú)菌敷貼覆蓋，首選透明的半滲透性敷貼;④在敷貼上標(biāo)明日期、時(shí)間、操作護(hù)士的名字。

3.1.4.3 更換輸液裝置 護(hù)士應(yīng)根據(jù)所輸液體的性質(zhì)、輸液方式(持續(xù)或間斷)定期更換輸液裝置，見(jiàn)表2。當(dāng)懷疑輸液裝置污染、藥品包裝不完整或者輸液裝置存在滲漏時(shí)應(yīng)立即更換。

表2 輸液種類、方式及輸液裝置更換頻率

3.1.4.4 觀察與記錄 護(hù)士應(yīng)定期觀察穿刺點(diǎn)周圍情況并詳細(xì)記錄，具體包括以下措施(Ⅴ級(jí)證據(jù))［3］:①置管后，應(yīng)在導(dǎo)管穿刺處附近顯著的位置標(biāo)注置管日期和時(shí)間;②每日隔著敷料觸摸穿刺處，檢查有無(wú)觸痛;③一旦穿刺處有觸痛，需揭開(kāi)敷料檢查插管處皮膚情況;④如果敷料變臟或者邊緣翹起影響觀察時(shí)，并及時(shí)更換新敷料;⑤鼓勵(lì)患者訴說(shuō)任何不適感，如疼痛、灼熱、腫脹或出血;⑥詳細(xì)記錄導(dǎo)管置入的具體日期和時(shí)間，導(dǎo)管、過(guò)濾器、輸液器及輸注液體的更換時(shí)間、所使用的靜脈輸液、藥物或沖洗液、患者對(duì)置管的反應(yīng)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。

3.1.5 拔管 當(dāng)輸液治療完成、置管達(dá)到規(guī)定時(shí)間或懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，必須立即拔除導(dǎo)管(V 證據(jù))［3］。短外周導(dǎo)管拔管后，應(yīng)用手指壓迫直至出血止住，并用敷貼包扎穿刺點(diǎn)(V 證據(jù))［3］;中長(zhǎng)外周導(dǎo)管拔管時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，拔管后應(yīng)用手指壓迫直至出血停止，并用凡士林紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，以防空氣栓塞(V證據(jù))［3］。

3.2 靜脈炎的觀察與評(píng)估 有25%～70%的外周靜脈置管患者會(huì)發(fā)生靜脈炎［1］。隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率逐漸增高。靜脈炎由血管遭受物理、化學(xué)或機(jī)械性刺激引起，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與眾多因素相關(guān):如靜脈內(nèi)輸注液體的類型、導(dǎo)管材料、導(dǎo)管型號(hào)、留置時(shí)間以及患者自身發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)性等［1］。

3.2.1 靜脈炎的評(píng)估 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者人群、治療類型、所有靜脈置管裝置及風(fēng)險(xiǎn)因素定期評(píng)估穿刺處血管靜脈炎的癥狀與體征。靜脈炎的癥狀與體征包括:疼痛、壓痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬結(jié)、化膿或可觸及的靜脈索(Ⅳ級(jí)證據(jù))［3］。目前公認(rèn)的靜脈炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)輸液協(xié)會(huì)2011 年更新的靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)(Ⅳ證據(jù))［3］，見(jiàn)表3。

3.2.2 靜脈炎的處理 若發(fā)生靜脈炎時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即采取以下措施(Ⅳ證據(jù))［3］:①使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)評(píng)估靜脈炎的嚴(yán)重程度;②確定引起靜脈炎的可能病因:化學(xué)、機(jī)械、細(xì)菌因素或輸液后感染;③根據(jù)靜脈炎的評(píng)估分級(jí)，采取相應(yīng)的處理措施，見(jiàn)表3。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

3.3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義與診斷 通常難以對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染，特別是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作出臨床診斷。文獻(xiàn)中的定義差別也較大，澳大利亞衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)于該定義的要點(diǎn)包括:①細(xì)菌定殖。導(dǎo)管近端或遠(yuǎn)端、或?qū)Ч芮恢杏屑?xì)菌生長(zhǎng)，但導(dǎo)管插管處沒(méi)有炎癥表現(xiàn)。②局部導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管近端或遠(yuǎn)端、或?qū)Ч芮恢杏屑?xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)管插管處有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。即使缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的支持，若插管處有膿性滲出物，即可診斷局部導(dǎo)管相關(guān)性感染。③CR-BSI 從有血流感染臨床癥狀患者的導(dǎo)管和血液中能分離出同樣的細(xì)菌，并且沒(méi)有其他明顯的感染源。診斷用的血樣最好從外周靜脈中抽取。即使沒(méi)有CRBSI 的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，若患者在拔除導(dǎo)管后退熱，仍可作為CR-BSI 的間接證據(jù)。④輸液相關(guān)性血流感染。溶液中和血液中能分離出同樣的細(xì)菌，且沒(méi)有其他明顯的感染源，診斷即可成立。

表3 靜脈炎報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及處理措施

3.3.2 導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)制 對(duì)于短期的外周靜脈置管，穿刺點(diǎn)皮膚表面的微生物進(jìn)入導(dǎo)管腔，最終移植在導(dǎo)管尖端是最為常見(jiàn)的感染機(jī)制［1］。而對(duì)于長(zhǎng)期的外周靜脈置管，導(dǎo)管接頭污染是引起導(dǎo)管腔內(nèi)的細(xì)菌植入的危險(xiǎn)因素［1］。導(dǎo)管表面不規(guī)則也會(huì)加劇某些微生物如醋酸鈣不動(dòng)桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌的黏附［1］。

3.3.3 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防策略 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施應(yīng)貫穿置管的全過(guò)程，尤其在以下9 個(gè)環(huán)節(jié)。

3.3.3.1 置管部位的選擇 在選擇導(dǎo)管插管部位時(shí)，須綜合評(píng)估多種因素，包括患者個(gè)體情況、原有的靜脈置管、血管解剖結(jié)構(gòu)以及其他有感染風(fēng)險(xiǎn)的特殊因素。置管部位與感染及靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于成人，下肢置管發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高于上肢置管，手背置管發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)低于上肢或腕關(guān)節(jié)置管。因此，建議選擇上肢靜脈進(jìn)行穿刺置管(A 級(jí)推薦)［1］。避免高彎曲度及活動(dòng)度的部位如肘窩、手腕。如果必須在以上部位置管，合適的夾板固定將有助于減少血栓形成，組織滲透和移位的風(fēng)險(xiǎn)［1］。輸注刺激性藥物溶液如抗生素類應(yīng)選擇血流充足的靜脈，已減少對(duì)局部血管的刺激［1］。

3.3.3.2 導(dǎo)管材質(zhì)的選擇 導(dǎo)管的材質(zhì)及致病微生物自身的致病能力也是導(dǎo)管相關(guān)感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。應(yīng)根據(jù)使用目的、維持時(shí)間、既往病史及已知的并發(fā)癥選擇合適的導(dǎo)管。與聚乙烯、聚氯乙烯、鋼質(zhì)導(dǎo)管相比，特氟龍、硅樹(shù)脂橡膠、聚氨酯導(dǎo)管更能抵御微生物吸附，更為安全(A 級(jí)推薦)［1］。此外，應(yīng)選擇最小規(guī)格的靜脈套管，以盡量減輕藥物接觸性刺激及血管內(nèi)膜損傷，并有助于藥物在血液中稀釋。如果套管內(nèi)徑相對(duì)于靜脈內(nèi)徑過(guò)大，將會(huì)引起靜脈血流受阻，刺激性藥物與血管內(nèi)膜的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎［1］。

3.3.3.3 置管過(guò)程中的感染預(yù)防 醫(yī)護(hù)專業(yè)人士需要不斷接受外周靜脈穿刺與管理等相關(guān)知識(shí)的教育、培訓(xùn)和評(píng)估［2］。最好建立專業(yè)的靜脈治療維護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行置管操作，專業(yè)的靜脈維護(hù)團(tuán)隊(duì)在降低感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用上作用顯著(A 級(jí)推薦)［1］。在置管前有效洗手和置管操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)能夠有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，建議使用含酒精的無(wú)水消毒劑消毒雙手，或用抗菌洗手皂徹底清洗雙手(A 級(jí)推薦)［1］。操作中戴一次性手套，是預(yù)防血源性感染的標(biāo)準(zhǔn)措施［1］。

3.3.3.4 皮膚消毒 置管部位的皮膚清潔及消毒是預(yù)防導(dǎo)CR-BSI 的重要措施。一些研究比較了不同方法皮膚準(zhǔn)備的效果，結(jié)果顯示:與聚維酮碘相比，氯已定能有效阻止外周靜脈細(xì)菌定植［1］。

3.3.3.5 導(dǎo)管固定 透明的聚氨酯敷貼被廣泛用于穿刺部位的包扎固定。與普通紗布及膠帶相比，這種敷貼既能保護(hù)導(dǎo)管，便于持續(xù)觀察穿刺傷口，又不需要頻繁更換，節(jié)省了工作時(shí)間。但是，就預(yù)防CR-BSI 而言，透明的聚氨酯敷貼與普通紗布沒(méi)有顯著差別，因此可選用透明敷貼或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位(B 級(jí)推薦)［1］?？咕蛞志幐嘁惨褢?yīng)用于靜脈置管的穿刺及包扎。有抗菌劑涂層或灌注抗菌劑的靜脈置管能降低CR-BSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)治療費(fèi)用。研究結(jié)果顯示，與普通置管裝置相比，外腔表面有氯已定或磺胺嘧啶抗菌涂層的靜脈置管降低了CR-BSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。這種置管裝置雖然價(jià)格較高，但長(zhǎng)期來(lái)看，反而能降低醫(yī)療成本，尤其適用于ICU、燒傷、中性粒細(xì)胞減少等感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者。但由于缺乏對(duì)照性或隨機(jī)試驗(yàn)，預(yù)防性使用抗微生物劑在降低CR-BSI 風(fēng)險(xiǎn)上的證據(jù)尚不充分［1］。當(dāng)敷貼潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷貼時(shí)應(yīng)戴非乳膠或乳膠手套，且應(yīng)避免直接觸摸穿刺處而致污染［2］。

3.3.3.6 導(dǎo)管沖洗 沖管應(yīng)在抽血后、持續(xù)輸液轉(zhuǎn)為間斷輸液時(shí)、用藥前后、輸入血液成分前后、間斷輸液前后及維持閑置靜脈置管時(shí)進(jìn)行［2］。研究表明，抗凝劑(如含有肝素的沖洗液)在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染中發(fā)揮著重要作用，一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，肝素液可明顯降低細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)的聚集，并顯示出較強(qiáng)但尚不顯著的降低導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的趨勢(shì)［2］。血栓和纖維蛋白在管壁沉積，有助于導(dǎo)管內(nèi)微生物群落的滋生，使用抗凝劑可減少該現(xiàn)象的發(fā)生。使用肝素和生理鹽水沖洗導(dǎo)管都可以有效阻止血栓形成，進(jìn)而維持導(dǎo)管通暢，減少靜脈炎的發(fā)生［1］。而對(duì)于生理鹽水和肝素在維持導(dǎo)管通暢和減少靜脈炎的效果，研究顯示兩者之間沒(méi)有顯著差異。但因肝素可引起醫(yī)源性出血、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥、藥物交叉反應(yīng)及異常血液檢查結(jié)果等，故通常僅在需要時(shí)才選用［2］。因此，可常規(guī)使用生理鹽水沖洗外周靜脈管路;若靜脈置管用來(lái)采集血液標(biāo)本，則應(yīng)使用肝素沖洗液(B 級(jí)推薦)［1］。

3.3.3.7 靜脈輸注液的準(zhǔn)備 應(yīng)在符合規(guī)定的無(wú)菌配藥區(qū)采用無(wú)菌技術(shù)配制靜脈混合液;如果條件許可，應(yīng)盡量使用獨(dú)立包裝的藥液;即用藥物應(yīng)在配好的1 h內(nèi)使用或丟棄;配藥前應(yīng)注意檢查液體質(zhì)量和有效期，一旦藥物過(guò)期應(yīng)立即丟棄(V 級(jí)證據(jù))［3］。

3.3.3.8 定期更換導(dǎo)管 常規(guī)或定期更換導(dǎo)管有助于預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生［1］。對(duì)于短外周導(dǎo)管，研究結(jié)果一致表明，置管時(shí)間超過(guò)72 h 以上時(shí)，患者發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的概率增高。因此，短外周導(dǎo)管應(yīng)每隔48～72 天更換穿刺部位，以減少靜脈炎和發(fā)生;但對(duì)于更換導(dǎo)管的時(shí)間間隔，目前尚缺乏權(quán)威的證據(jù)。一旦臨床治療中不再需要留置靜脈導(dǎo)管，應(yīng)立即拔除(B 級(jí)推薦)［1］。在緊急情況下置入的導(dǎo)管，當(dāng)不再有使用的需要或有靜脈炎發(fā)生的征象時(shí)，應(yīng)立即予以拔除。而對(duì)于中等長(zhǎng)度外周導(dǎo)管，靜脈炎和感染的發(fā)生率均低于短期外周靜脈置管，因此可減少更換的頻率［1］。

3.3.3.9 定期更換輸液系統(tǒng) 靜脈輸液系統(tǒng)包括靜脈輸注液體、輸液器、置管附件(三通)與遠(yuǎn)端連接管等。綜合考慮成本效益及安全性，靜脈輸液系統(tǒng)的常規(guī)更換時(shí)間間隔為72～96 h(B 級(jí)推薦)［1］。血液、血制品和脂肪乳劑易于微生物的滋長(zhǎng)，故用于輸注這些液體時(shí)，應(yīng)增加輸液器的更換頻率。此外，盡管輸注藥物或采集血樣的輸液器三通接頭在CR-BSI 發(fā)生過(guò)程中的作用尚不明確，但其 發(fā)生污染的概率更高。因此，應(yīng)盡量選用密閉式輸液系統(tǒng)，減少由連接器引起的污染。

3.4 患者教育 護(hù)士應(yīng)通過(guò)健康教育幫助患者達(dá)到最佳獨(dú)立狀態(tài)(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。為使患者盡可能獨(dú)立，護(hù)士不僅需要有效的溝通技巧，還需應(yīng)用成人學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)患者實(shí)際健康教育工作。護(hù)士有責(zé)任確保自己具備提供安全而有效的靜脈置管護(hù)理所必需的知識(shí)、技能和判斷力，他們有責(zé)任積極參加與輸液有關(guān)的繼續(xù)護(hù)理教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)，以了解最新輸液護(hù)理新知識(shí)和新信息，以改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。JBI 的指南建議，醫(yī)療組織和機(jī)構(gòu)應(yīng)為護(hù)士提供持續(xù)拓展該領(lǐng)域知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)(A 級(jí)推薦)［1］。RNAO 的指南也提出，應(yīng)將輸液原則及其操作程序列入新護(hù)士繼續(xù)教育基本課程設(shè)置，使其獲得持續(xù)專業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。

3.5 組織和政策保證 對(duì)靜脈置管的處理不當(dāng)可導(dǎo)致發(fā)病率、致殘率和住院日數(shù)的增高，針對(duì)置管處理不當(dāng)制定的相關(guān)政策和操作程序?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)有多方面的利益［2］。研究發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)始輸液時(shí)進(jìn)行的護(hù)理評(píng)估可改善患者療效、減少置管并發(fā)癥、縮短住院日、降低治療費(fèi)用，并可減少因置管脫落而耽誤治療的可能［2］。故建議健康保健組織應(yīng)制定血管置管輸液的相關(guān)政策以確保患者良好的輸液治療效果，并建立相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)體系監(jiān)測(cè)患者的輸液治療效果，還應(yīng)與感染控制小組等多學(xué)科人員合作進(jìn)行血管置管輸液治療質(zhì)量指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，同時(shí)運(yùn)用這些監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定降低感染危險(xiǎn)性的措施(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。由一些缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管穿刺和維護(hù)可能增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和CR-BST 的危險(xiǎn)［1］。因此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了專門的輸液治療小組。有研究顯示由指定的或經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管插管和導(dǎo)管的維護(hù)可以有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染和醫(yī)療費(fèi)用(A 級(jí)推薦)［1］。健康保健機(jī)構(gòu)應(yīng)使用安全生產(chǎn)的置管設(shè)備和器械，以降低護(hù)士因銳器傷而致的血源性感染的危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)管理項(xiàng)目應(yīng)監(jiān)督和檢查這些安全防范措施執(zhí)行情況和損傷事件的發(fā)生情況(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。健康保健組織還應(yīng)有輸液治療護(hù)理專家提供輸液療法指導(dǎo)，以達(dá)到最佳血管置管療效(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。外周靜脈置管的流程，見(jiàn)圖1。

圖1 外周靜脈置管流程

4 評(píng)價(jià)證據(jù)

本文主要依據(jù)了JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)2008年更新的“外周靜脈留置導(dǎo)管的最佳護(hù)理實(shí)踐信息”［1］和美國(guó)輸液協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)2011 年更新的“輸液護(hù)理操作指南”［3］。并補(bǔ)充了RNAO 2008 年更新的“減少靜脈置管并發(fā)癥的最佳護(hù)理實(shí)踐指南”［2］中的少部分內(nèi)容。JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)2008 年更新的“外周靜脈留置導(dǎo)管的最佳護(hù)理實(shí)踐信息”結(jié)論基于多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并持續(xù)更新，推薦意見(jiàn)的等級(jí)大多為A 級(jí)和B 級(jí)，等級(jí)相對(duì)較高，較為可靠。美國(guó)輸液協(xié)會(huì)的輸液護(hù)理操作指南在全球有著很高的權(quán)威性，而本文所參考的是該組織2011 年更新的指南，包含了最新的證據(jù)內(nèi)容。RNAO 2008 年的指南是2005 年版本的更新版，指南對(duì)于上一版本的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了補(bǔ)充、審視和評(píng)價(jià)，結(jié)論更加謹(jǐn)慎和可靠。

5 小結(jié)

根據(jù)以上證據(jù)，應(yīng)采用聚四氟乙烯樹(shù)脂或聚氨酯制成的靜脈留置針，選擇患者的上肢靜脈進(jìn)行置管。應(yīng)指定經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管插管和導(dǎo)管的維護(hù)，在觸摸穿刺部位、插管、換管或更換穿刺部位敷料前、后均應(yīng)有效洗手，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。置管前應(yīng)用氯已定消毒皮膚，置管時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴一次性手套，置管后使用無(wú)菌紗布或透明輸液貼覆蓋置管處。置管過(guò)程中，可常規(guī)采用生理鹽水或肝素稀釋液3～5 mL 沖洗靜脈管路，以有效維持導(dǎo)管通暢，沖管時(shí)應(yīng)采用“推注－暫停－推注－ 暫?！笔址ā．?dāng)敷貼潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷料時(shí)應(yīng)戴手套，避免直接觸摸穿刺點(diǎn)。留置導(dǎo)管過(guò)程中應(yīng)定時(shí)觀察和監(jiān)測(cè)，在穿刺點(diǎn)附近標(biāo)明置管日期、時(shí)間、操作者姓名，每日觀察穿刺部位，一旦發(fā)現(xiàn)觸痛，應(yīng)揭開(kāi)敷料觀察，并更換新敷料。輸液過(guò)程中應(yīng)每隔48～72 h更換輸液導(dǎo)管及穿刺部位以減少發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)。若發(fā)現(xiàn)靜脈炎的早期征象應(yīng)立即拔除留置導(dǎo)管，并重新選擇穿刺部位留置新管。輸注普通液體時(shí)，輸液器每隔72～96 h 更換，若輸注血液、血制品或脂肪乳劑，則應(yīng)增加輸液器的更換頻率。同時(shí)，醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)建立靜脈置管管理流程，加強(qiáng)靜脈置管方面的人員培訓(xùn)和患者教育，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

附1:本章所依據(jù)的推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)(JBI，2006)

A 級(jí)推薦:強(qiáng)烈推薦，值得應(yīng)用。

B 級(jí)推薦:中等推薦，可考慮應(yīng)用。

C 級(jí)推薦:不支持應(yīng)用。

附2:本章所依據(jù)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(RNAO，2005)

Ⅰa 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于對(duì)多項(xiàng)RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和(或)薈萃分析。

Ⅰb 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于至少1 項(xiàng)RCT。

Ⅱa 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于至少1 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

Ⅱb 級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于至少1 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型的非隨機(jī)類實(shí)驗(yàn)研究。

Ⅲ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性描述性研究，如比較性研究、相關(guān)性研究以及個(gè)案研究。

Ⅳ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)源于專家委員會(huì)的報(bào)告、建議和(或)權(quán)威機(jī)構(gòu)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

附3:本章所依據(jù)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(INS，2011)

Ⅰ級(jí)證據(jù):薈萃分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)制定的指南，或者至少3 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT。

ⅠA/P 級(jí)證據(jù):來(lái)源于解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。

Ⅱ級(jí)證據(jù):2 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT，或2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上多中心、設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，或?qū)Χ囗?xiàng)前瞻性研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

Ⅲ級(jí)證據(jù):1 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT，或多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，或多項(xiàng)針對(duì)同一問(wèn)題開(kāi)展的類實(shí)驗(yàn)性研究，包括2 項(xiàng)及以上設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)性研究。

Ⅳ級(jí)證據(jù):設(shè)計(jì)良好的類實(shí)驗(yàn)性研究，病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究，相關(guān)性研究，時(shí)間序列研究，描述性研究，質(zhì)性研究及心理學(xué)研究，包括1 項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)性研究。

Ⅴ級(jí)證據(jù):臨床經(jīng)驗(yàn)，專家共識(shí)，根據(jù)共識(shí)制定的指南，病例報(bào)告，描述性研究，設(shè)計(jì)良好的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，理論研究，專業(yè)組織的推薦做法，相關(guān)廠家推薦等，包括普遍接受的操作標(biāo)準(zhǔn)。

法規(guī):具有強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)制定的條例及規(guī)范。

［1］Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.Management of Peripheral Intravascular Devices［J］.Best Practice Information Sheets，2008，12(5):1-4.

［2］Vriani T，Schouten JM，McConnell H，et al.Nursing best practice guideline shaping the future of nursing:Care and maintenance to reduce vascular access complications guideline supplement［M］.Toronto，Canada:Registered Nurses Association of Ontario，2008.

［3］Infusion Nurses Society［J］.Infusion nursing standards of practice J Infus Nurs，2011，34(1S):S16-S17.

外周靜脈置管的循證實(shí)踐測(cè)試題

1.短外周靜脈導(dǎo)管通常適用于治療時(shí)間少于________的輸液治療方案

A.1 d

B.3 d

C.1 d

D.2 d

E.3 d

2.中長(zhǎng)外周靜脈導(dǎo)管通常適用于治療時(shí)間為_(kāi)_______的輸液治療方案

A.少于1 周

B.1～4 周

C.1 個(gè)月以上

D.3 個(gè)月以上

E.6 個(gè)月以上

3.短外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)________d

A.2 d

B.3 d

C.5 d

D.7 d

E.10 d

4.中長(zhǎng)外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間平均為_(kāi)_______d

A.5 d

B.7 d

C.10 d

D.13 d

E.30 天

5.以下靜脈不建議留置短外周靜脈導(dǎo)管的是

A.頭靜脈

B.貴要靜脈

C.正中靜脈

D.手背靜脈

E.腘靜脈

6.中長(zhǎng)外周導(dǎo)管首選的穿刺區(qū)域是

A.手背

B.前臂

C.肘窩

D.足背

E.下肢

7.進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)，不正確的做法是

A.首次穿刺應(yīng)盡量靠近上肢近心端

B.避免腕關(guān)節(jié)橈側(cè)直徑5cm 以內(nèi)的區(qū)域

C.避免選擇下肢血管

D.避免選擇受損傷的血管

E.避免高活動(dòng)度的部位

8.對(duì)于接受腋窩淋巴清掃的乳腺癌患者，外周靜脈置管時(shí)應(yīng)注意

A.雙側(cè)上肢均可置管

B.首選健康手臂穿刺置管

C.首選患側(cè)手臂穿刺置管

D.首選雙側(cè)下肢穿刺置管

E.不可進(jìn)行外周靜脈置管

9.對(duì)于外周靜脈置管時(shí)局部麻醉的使用，不正確的說(shuō)法是

A.在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上使用

B.首選創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小的藥物

C.嚴(yán)格遵循藥物使用說(shuō)明

D.不主張為兒童使用局部麻醉

E.了解麻醉可致的不良反應(yīng)

10.提高穿刺成功率的方法不包括

A.使用止血帶

B.讓患者反復(fù)握拳

C.局部冷敷注射部位

D.建立靜脈治療團(tuán)隊(duì)

E.采用顯影技術(shù)

11.一般情況下，外周靜脈導(dǎo)管的沖洗和封管首選

A.不含防腐劑0.9%的生理鹽水

B.含防腐劑0.9%的生理鹽水

C.含有肝素的生理鹽水

D.5%的葡萄糖溶液

E.10%的葡萄糖溶液

12.一般情況下，外周靜脈置管的沖洗液最少用量為

A.管腔容量的1 倍

B.管腔容量的2 倍

C.管腔容量的3 倍

D.管腔容量的4 倍

E.管腔容量的5 倍

13.根據(jù)RNAO 的建議，靜脈置管抽血或用藥后應(yīng)使用的沖管液體量至少為

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

14.根據(jù)RNAO 的建議，靜脈置管沖管時(shí)應(yīng)選用的注射器為

A.5 mL

B.10 mL

C.15 mL

D.20 mL

E.25 mL

15.根據(jù)RNAO 的建議，靜脈置管沖管時(shí)應(yīng)采用的手法是

A.推注-暫停-暫停-暫停

B.推注-暫停-推注-暫停

C.推注-推注-暫停-暫停

D.推注-推注-推注-暫停

E.推注-推注-推注-推注

16.根據(jù)美國(guó)輸液協(xié)會(huì)的建議，敷貼的更換頻率為

A.每日更換

B.每隔1 天更換

C.每3 天更換

D.每周更換

E.除非污染、松脫，否則不建議常規(guī)更換

17.當(dāng)敷貼污染、潮濕或者黏性降低時(shí)，應(yīng)

A.立即更換

B.消毒后繼續(xù)使用

C.清潔后繼續(xù)使用

D.干燥后繼續(xù)使用

E.取下敷貼重新固定

18.根據(jù)美國(guó)輸液協(xié)會(huì)的建議，消毒導(dǎo)管與皮膚的連接部位時(shí)，首選

A.1%碘酊

B.2%碘酊

C.氯已定

D.碘伏

E.70%乙醇

19.為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，短外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)每隔________更換

A.12～24 h

B.24～48 h

C.48～72 h

D.72～96 h

E.96～120 h

20.根據(jù)美國(guó)輸液協(xié)會(huì)的建議，持續(xù)輸注普通液體時(shí)，輸液裝置的更換頻率為

A.每隔24 小時(shí)

B.每隔36 小時(shí)

C.每隔48 小時(shí)

D.每隔72 小時(shí)

E.每隔96 小時(shí)

21.根據(jù)美國(guó)輸液協(xié)會(huì)的建議，間斷輸注血液制品時(shí)，輸液裝置的更換頻率為

A.每隔4 小時(shí)

B.每隔8 小時(shí)

C.每隔24 小時(shí)

D.每隔48 小時(shí)

E.每隔96 小時(shí)

22.當(dāng)治療完成，不再需要使用靜脈置管時(shí)，應(yīng)

A.保留1 d 后拔管

B.保留2 d 后拔管

C.立即拔管

D.保留3 d 后拔管

E.保留4 d 后拔管

23.當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)紅斑及疼痛或紅腫時(shí)，靜脈炎的級(jí)別為

A.0 級(jí)

B.1 級(jí)

C.2 級(jí)

D.3 級(jí)

E.4 級(jí)

24.當(dāng)發(fā)生2 級(jí)靜脈炎時(shí)，以下處理措施不正確的是

A.暫不拔管，每班觀察

B.立即拔除導(dǎo)管

C.更換部位重新置管

D.觀察雙側(cè)穿刺點(diǎn)并記錄

E.采用必要的治療措施

25.以下何種材質(zhì)的導(dǎo)管，在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染方面效果更佳

A.聚乙烯

B.聚氯乙烯

C.聚丙烯

D.聚氨酯

E.鋼質(zhì)