王建林

腦出血是發(fā)病率、病死率和致殘率都很高的常見病，早期診斷和治療是降低病死率，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。腦實質內血腫的MRI 影像表現受多方面因素影響，很大程度上取決于所用磁場的強度。低場強MRI 自旋回波序列在早期腦出血診斷上無明顯特征性表現，由于場強低，不能行磁敏感序列掃描，因此低場強MRI 診斷早期腦出血首選梯度回波T2* WI 掃描。本文回顧性分析12 例經CT 證實的自發(fā)性腦出血患者，探討T2* WI 在腦出血診斷特別是早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010 年6 月—2012 年6 月經臨床明確診斷的12 例腦出血患者的MRI 影像表現，其中男8 例，女4 例； 年齡55 ～78 歲，平均68.5 歲。臨床表現： 5 例患者有頭痛、嘔吐、失語、偏身感覺障礙以及意識障礙，2 例患者有意識喪失，5 例患者僅表現為頭痛伴偏身感覺障礙。均行MRI 和CT 檢查，均有不同程度的高血壓病史。

1.2 儀器與設備 MRI 檢查設備為德國西門子0.35T 開放式永磁型MR 機，顱腦表面線圈，選用FSE (快速自旋回波) 序列橫斷位T1WI (TR/TE 428/11ms) 、T2WI (TR/TE 4720/86ms) 以及DWI (TR/TE 4200/120ms，b 值800) ，梯度回波T2* WI (TR/TE 1200/35ms，激發(fā)角度30°) 。CT 設備德國西門子雙排螺旋CT 機，顱腦橫斷位掃描，130kV、160ms，層厚5mm。

2 結果

2.1 MRI 影像表現 12 例腦出血均為單發(fā)出血，右側基底核區(qū)出血5 例，左側基底核區(qū)出血4 例，左側顳葉出血1 例，右側半卵圓中心出血1 例，小腦出血1 例。超急性期6 例，血腫于SE 序列基本上表現為等信號，或稍長T2 信號，DWI 為高信號，在梯度回波T2* WI 序列血腫表現為中心等或稍長信號，邊緣為環(huán)形連續(xù)或不連續(xù)低信號線樣影(鐵環(huán)征) 。急性期5 例血腫在自旋回波SE 序列T1WI、T2WI 也無明顯特異性，表現為等或稍短的T1、T2 信號，DWI 為高信號。而血腫在梯度回波T2* WI 序列上表現為邊緣連續(xù)環(huán)形低信號影(鐵環(huán)征) 更為明顯，中心為等或稍短T2 信號。亞急性期1 例，亞急性期出血特異性較為明顯，表現為血腫周圍環(huán)形短T1 短T2信號，血腫中心為稍長T2 信號，DWI 為高信號，出血灶周圍見有水腫征象。梯度回波T2* WI 序列上出血灶整體呈明顯低信號。所有腦出血病例的CT 掃描表現均為高密度出血灶。

2.2 病例簡介 患者男，60 歲，頭痛6h。患者影像表現見圖1。

圖1 患者影像表現Figure 1 Imaging findings of patients

3 討論

3.1 早期腦出血的低場強MRI 診斷 MRI 上血腫信號是血紅蛋白內鐵離子順磁性的外部表現，腦出血MRI 影像受多種因素影響，很大程度上取決于所用磁場的強度，同時也受氫質子密度與蛋白濃度變化、血腫大小、被損組織的氧分壓等因素影響［2］，從而形成了腦出血復雜的MRI 表現。脫氧血紅蛋白的順磁性效應，造成局部磁場的不均勻，加快了質子失相位，因此血腫T2 值明顯縮短，這種效應與外加磁場的平方成正比，所以急性期血腫在高場強MRI 中T2WI 呈明顯低信號，在低場強的MRI 的常規(guī)SE 序列中可不呈低信號。而梯度回波T2*WI 序列中，回波的產生依靠梯度場的切換，不能剔除主磁場的不均勻造成的質子失相位。因此梯度回波T2* WI 序列對磁場的不均勻性比較敏感，容易檢出能夠造成局部磁場不均勻的病變［3］，因此脫氧血紅蛋白順磁性造成的局部磁場不均勻就可以被梯度回波T2* WI 序列檢出。這為腦出血的低場強MRI早期診斷提供了物理學理論依據。

超急性期腦內血腫主要由完整紅細胞內的含氧細胞血紅蛋白形成，動物實驗研究表明，此期腦內血腫內氧合血紅蛋白向脫氧血紅蛋白的轉變是十分迅速的，脫氧血紅蛋白的含量可達62.3%，氧合血紅蛋白的含量為31.8%［4］，而這種變化往往先從血腫周邊開始，這為梯度回波T2* WI 序列腦出血周邊的“鐵環(huán)征”提供了病理生理學依據。

3.2 早期腦出血的低場強MRI 鑒別診斷

3.2.1 腦梗死 隨著低場強MRI 比較普及的應用，超急性期、急性期腦出血必須要和同時期腦梗死相鑒別，否則臨床治療方案的相反可造成不可挽回的后果。有時腦梗死與小量腦出血的臨床表現較為相似，極易混淆。大面積腦梗死的臨床癥狀可與腦出血類似表現，所以影像學鑒別非常重要。超急性期、急性期腦出血和同時期腦梗死灶低場強MRI 自旋回波序列影像改變大致相仿表現為T1WI 等或稍低信號，T2WI 等或稍高信號，DWI 明顯高信號。而在梯度回波T2* WI 序列超急性期、急性期腦出血可見較為明顯的“鐵環(huán)征”，腦梗死灶表現為等或高信號無“鐵環(huán)征”表現，此為重要的鑒別依據，可以作定性診斷。如果鑒別實在困難則可行CT 掃描。

3.2.2 腦腫瘤 腦腫瘤一般表現為逐漸加重的顱內壓增高及神經系統定位征，根據病史、體征特別是結合腦MRI 掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似于缺血性腦血管病的起病形式，無明顯顱內壓增高的癥狀，則極易誤診，而部分腦腫瘤患者由于瘤內出血可使病情突然加重，臨床表現類似腦出血的表現，所以在臨床上應高度重視。腦腫瘤低場強MRI 表現為SE 序列長T1、長T2 信號，DWI 為等或較高信號，可見有占位效應和瘤周水腫征象。增強掃描時腫瘤可有不同程度強化征象。梯度回波T2* WI 序列腦腫瘤表現為等高信號，無明顯“鐵環(huán)征”。若腫瘤內出血則表現為等或高信號病灶內出現不規(guī)則斑片狀低信號影與腦出血的周邊環(huán)形低信號相比是有所不同的。此外腦出血病灶于增強掃描時無明顯強化征象。必要時可行CT 檢查協診。

綜上所述，梯度回波T2* WI 序列在早期腦出血的影像診斷及鑒別診斷上有明顯的特征性表現。梯度回波T2* WI 序列的應用使低場強MRI 在早期腦出血的診斷上擁有了自身的優(yōu)勢。

1 孔德磊，王瑋，康健，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2011，14 (6) ： 1804.

2 隋邦森，陳雁冰，孫進，等. 超急性期與急性期腦出血患者血腫內血紅蛋白在高場強磁共振中的影像演變［J］. 中華醫(yī)學雜志，1990，70 (1) ： 30.

3 李坤成. 全國大型醫(yī)用設備使用人員(MRI 醫(yī)師) 上崗證考試輔導教材［M］. 北京： 中國人口出版社，2004： 62.

4 伍建林，沈天真，陳星榮，等. 腦血腫內血紅蛋白與其MR 成像關系的研究［J］. 中華放射學雜志，1995 (3) ： 193－196.