馬婧 綜述 范詠梅 肖春霞 審校

隨著溶栓及冠脈介入在急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療中的廣泛應(yīng)用，患者的臨床病程得以縮短，預(yù)后得到明顯改善。Q 波型心肌梗死的發(fā)生率較過(guò)去明顯下降，從66.9%下降到37.5%［1］，非Q 波型心肌梗死(non-Q-wave myocardial infarction，NQMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-sgment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的發(fā)生率明顯升高。同時(shí)，心肌梗死后Q 波消失率上升，從6% 上升到25%［1］。因此，傳統(tǒng)的病理性Q 波對(duì)診斷心肌梗死的敏感性顯著下降，我們亟需尋找新的診斷價(jià)值高的心電圖指標(biāo)。碎裂QRS 波(fragmented QRS conplex，fQRS)是心肌瘢痕和/或心肌缺血引起的心室肌不均勻的激活所致。作為一種新的等位性Q波的心電圖表現(xiàn)，fQRS 對(duì)心肌梗死的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值受到高度重視。

1 fQRS 定義及心電圖特征

fQRS 是Das 等［2］在2006 年提出的一個(gè)新的心電學(xué)概念，成為最近備受重視的無(wú)創(chuàng)性心電學(xué)指標(biāo)。在12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中，fQRS 包括各種形態(tài)的QRS波，其中包括一個(gè)額外的R 波(R')或S 波的底部存在切跡，常出現(xiàn)在對(duì)應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的2 個(gè)或2 個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)(圖1)，并排除了束支阻滯［2］。fQRS 典型者呈RSR'型，伴或不伴有Q 波，QRS 波群時(shí)限＜120 ms;fQRS 所在導(dǎo)聯(lián)常伴有低電壓改變。對(duì)于時(shí)限＞120 ms 的寬碎裂QRS 波(fragmented wide QRS complex，f-wQRS)(包括室性早搏、束支阻滯或起搏心電圖等寬QRS 波)被定義為［3］:在相應(yīng)供血冠脈的2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)＞2 個(gè)切跡的R 波或S 波;在寬的室性早搏圖形中，如果只有2 個(gè)切跡，則2 個(gè)切跡的距離應(yīng)＞40 ms(圖2)。fQRS 可出現(xiàn)于正常人和心肌梗死、病毒性心肌炎、擴(kuò)心病伴心衰、心臟結(jié)節(jié)病、致心率失常性右室心肌病、風(fēng)心病、先心病及Brugada 綜合征等疾病，但其最常見(jiàn)于心肌梗死患者中。

2 fQRS 形成機(jī)制

fQRS 的形成機(jī)制是近年來(lái)心電學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，圍繞該問(wèn)題有多個(gè)學(xué)說(shuō)，如心肌瘢痕、心肌纖維化、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死區(qū)周圍阻滯、多灶性梗死、細(xì)胞間阻抗的變化等。其中，心肌瘢痕學(xué)說(shuō)為目前的主流學(xué)說(shuō)。當(dāng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血時(shí)，可形成透壁性心肌梗死，心電圖中出現(xiàn)病理性Q 波。但如果心肌缺血不嚴(yán)重或得到及時(shí)有效的再灌注治療，病情迅速得到緩解，則心肌發(fā)生非透壁性梗死，形成非透壁性瘢痕。彌漫、稀疏或點(diǎn)狀分布的非透壁性瘢痕能引起心室肌非同源性除極，從而引起QRS 波終末傳導(dǎo)延緩或形成fQRS。從病理生理學(xué)角度看，fQRS 與相應(yīng)部位心肌瘢痕有關(guān)，還被認(rèn)為是室性心律失常的基礎(chǔ)［4－5］。Chatterjee 和Aslani 等研究證實(shí)［6－7］:fQRS是由心肌瘢痕所致。與Q 波相比，fQRS 對(duì)心肌瘢痕有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值［8］。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖f-wQRS對(duì)心肌瘢痕的檢出有中度的敏感性(86.9%)和高度的特異性(92.5%)［3］。但最近有學(xué)者給出了不同的觀點(diǎn)。Wang 等［9］研究了480 例已知或懷疑有冠心病的患者的心電圖，以核灌注顯像技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比f(wàn)QRS 與Q 波，結(jié)果顯示:在識(shí)別心肌瘢痕上，fQRS 比Q 波的敏感性更低(1.7% vs 31.7%)，且假陽(yáng)性率更高(15.8% vs 1.4%)。另外，Ahn 等［10］用延遲對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振成像技術(shù)(delayed contrastenhanced cardiovascular magnetic resonance imaging，DE-CMRI)對(duì)190 例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示:呈延遲增強(qiáng)者有180 例(94.7%)，其中呈透壁增強(qiáng)者有78 例(43.3%)，呈心內(nèi)膜下增強(qiáng)者有102例(56.7%)。以DE-CMRI 為標(biāo)準(zhǔn)，fQRS 診斷心肌損傷的敏感性高于Q 波(66.7% vs 59.4%)，但特異性低于Q 波(40.0% vs 90.0%)。綜上所述，fQRS 作為心肌瘢痕的特異性診斷指標(biāo)還存在著爭(zhēng)議;由于各研究者所采用的具體試驗(yàn)方法、試驗(yàn)樣本數(shù)不同，得出的結(jié)論也不同。因此，需要更大規(guī)模的深入研究以明確fQRS 與心肌瘢痕的相關(guān)性。

3 fQRS 在心肌梗死中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 fQRS 在急性心肌梗死中的價(jià)值

近年來(lái)，fQRS 對(duì)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的診斷價(jià)值已受到眾多學(xué)者的關(guān)注［11］。Das 等［12］對(duì)896 例急性冠脈綜合征患者的心電圖進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，AMI 48 h 內(nèi)，心肌梗死患者fQRS 發(fā)生率高于Q 波(51% vs 28%);fQRS 診斷AMI 的特異性高達(dá)96%;fQRS 對(duì)ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死患者的敏感性分別為55%和50%。但Michael 等［13］認(rèn)為在診斷AMI時(shí)fQRS 的特異性要低于病理性Q 波(89% vs 99%)，敏感性和陰性預(yù)測(cè)值要高于病理性Q 波，而兩者結(jié)合對(duì)診斷AMI 的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值都將升高(91.4%，94.2%)。在非Q 波型心肌梗死或病理性Q 波消失的心肌梗死患者中，fQRS 的意義更大。綜上所述，急性心肌梗死患者(尤其是非Q 波型心肌梗死)fQRS 發(fā)生率明顯高于病理性Q 波，fQRS 與病理性Q 波均具有很高的特異性，但fQRS 的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于病理性Q 波。

3.2 fQRS 在陳舊性心肌梗死中的價(jià)值

陳舊性心肌梗死是指AMI 發(fā)生時(shí)間大于8 周的心肌梗死［14］?；颊吖Ｋ绤^(qū)內(nèi)瘢痕數(shù)量眾多且排列錯(cuò)綜、形態(tài)固定，以fQRS 最常見(jiàn)。馬淑英等［15］通過(guò)分析陳舊性心肌梗死患者的資料發(fā)現(xiàn)，fQRS 對(duì)其診斷的敏感性高于病理性 Q 波(46. 6% vs 31.8%)，但特異性低于病理性Q 波(85. 4% vs 96.4%)。兩者聯(lián)合診斷的敏感性更高，為58.2%;特異性則有所降低，為84. 7%。Pietrasik 等［16］對(duì)479 例陳舊性心肌梗死患者的心肌核素檢查結(jié)果與心電圖結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，同樣發(fā)現(xiàn)fQRS 對(duì)其診斷的敏感性明顯高于病理性Q 波(85. 6% vs 36.3%)，但特異性低于Q 波(89.0% vs 99.2%)，兩者聯(lián)合則敏感性更高(91. 4%)。此外，馬淑英等［15］發(fā)現(xiàn)fQRS 對(duì)陳舊性心肌梗死有更高的陰性預(yù)測(cè)值?，F(xiàn)有的研究結(jié)果證明，在陳舊性心肌梗死中，fQRS 較病理性Q 波具有更高的敏感性、更低的特異性，而兩者聯(lián)合則可提高敏感性。

3.3 fQRS 與梗死區(qū)冠脈的相關(guān)性

近年來(lái)，fQRS 預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變情況已成為專家們關(guān)注的焦點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以預(yù)測(cè)梗死區(qū)冠脈的病變情況具有重要的臨床意義。Guo 等［17］對(duì)183例非ST 段抬高型心肌梗死患者的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示:fQRS 組在多支血管病變的發(fā)生率顯著高于無(wú)fQRS組，fQRS 對(duì)檢測(cè)多支血管病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002);fQRS 對(duì)輕度(50% ≤狹窄直徑≤70%)和高度(90% ＜狹窄直徑＜100%)狹窄的檢出率明顯高于無(wú)fQRS 組(P=0.038 和P=0.001);fQRS 診斷下壁梗死的敏感性最高(92.3%)，診斷側(cè)壁的陰性預(yù)測(cè)值最高(80.9%)，診斷前壁(4 個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS 時(shí))梗死的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高(81.8%，93.3%);fQRS 對(duì)診斷非ST 段抬高型心肌梗死冠脈病變情況的敏感性和特異性(77.1%和，71.5%)都要高于缺血性T 波。然而，Carey 等［18］卻發(fā)現(xiàn)，對(duì)于判斷心肌梗死的范圍，Selvester QRS 評(píng)分比單獨(dú)應(yīng)用fQRS 或fQRS 聯(lián)合Q 波一起要更準(zhǔn)確。而且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有些fQRS 并非僅僅出現(xiàn)在梗死相關(guān)區(qū)域，比如有些前壁或前間壁心肌梗死的患者，其下壁導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)fQRS。這些fQRS 是否意味著心肌缺血范圍比梗死范圍更大，還是fQRS更容易在梗死周邊組織產(chǎn)生?fQRS 與梗死相關(guān)冠脈的關(guān)聯(lián)性還不明確，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 fQRS 與心肌梗死預(yù)后評(píng)價(jià)

研究認(rèn)為，fQRS 是心室碎裂電位的反映，標(biāo)志著患者存在發(fā)生心律失常事件的病理基礎(chǔ)。國(guó)外不少學(xué)者［19－21，4］通過(guò)一系列的研究表明，fQRS 的出現(xiàn)能夠預(yù)示發(fā)病率、死亡率、心臟性猝死和不利的心臟事件的發(fā)生。另外，黃志標(biāo)等［22］將162 例AMI 患者分為fQRS 組與無(wú)fQRS 組，將兩組在心絞痛、死亡率、心律失常的發(fā)生率和ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)這4 個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示:fQRS 組與無(wú)fQRS 組比較有較高的心絞痛發(fā)生率(26.47%vs23.44%)、死亡率(20.57% vs 3. 12%)、心律失常發(fā)生率(47. 06% vs 17.97%)及較多的ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)(4. 5 ±0. 6 vs 3.0 ±0.4);且34 例出現(xiàn)fQRS 的患者其預(yù)后顯著差于非fQRS 者。Air 等［23］對(duì)85 例初次接受PCI 治療的患者進(jìn)行研究，經(jīng)過(guò)(6.6 ± 2.3)個(gè)月的追蹤訪問(wèn)，發(fā)現(xiàn)fQRS 組發(fā)生不良心臟事件的比例要明顯高于無(wú)fQRS 組(29.4% vs 5.9%)。f-wQRS 在心衰患者中反映左心室內(nèi)的傳導(dǎo)延遲。與窄的QRS波相比，f-wQRS 表示更惡劣的心肌病、更差的左室功能、更差的預(yù)后和更高的全因死亡率［24］。然而，Akbarzadeh等［25］卻認(rèn)為fQRS 在冠心病患者(83%為心肌梗死患者，17%為不穩(wěn)定型心絞痛患者)中短期出現(xiàn)時(shí)并不能預(yù)測(cè)隨后的心臟事件，只有持續(xù)存在6 個(gè)月以上的fQRS 才能預(yù)測(cè)不良的心臟事件。fQRS 在初次、2 個(gè)月、6 個(gè)月的檢測(cè)率分別為:30%、44%、53%。持續(xù)存在fQRS 6 個(gè)月組與無(wú)fQRS 組的心臟事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且死亡率顯著高于無(wú)fQRS 組(P =0.032)，左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于無(wú)fQRS 組(P =0.001)。另外，Goldberger 等［26］認(rèn)為fQRS 不是預(yù)測(cè)心臟性猝死的敏感指標(biāo)，而是一個(gè)次級(jí)危險(xiǎn)分層指標(biāo)，單獨(dú)用來(lái)預(yù)測(cè)心臟性猝死的價(jià)值有限。但由于它操作簡(jiǎn)單、運(yùn)用廣泛、價(jià)格便宜，我們可以將其納入猝死預(yù)警流程中，聯(lián)合其他指標(biāo)以發(fā)現(xiàn)猝死的高?；颊?。顯然，fQRS 作為一個(gè)危險(xiǎn)分層指標(biāo)還處于研究的初級(jí)階段，我們還需要更深入地研究它與缺血性事件及心律失常事件的關(guān)聯(lián)性。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，fQRS 診斷心肌梗死有較高的敏感性和特異性，尤其在非Q 波型心肌梗死患者中，fQRS的診斷價(jià)值優(yōu)于病理性Q 波，可以有效地減少誤診、漏診的發(fā)生。但是，部分心肌梗死患者可以沒(méi)有fQRS，而部分心肌梗死患者fQRS 的出現(xiàn)部位與梗死部位不一致，甚至完全相悖，因此，將其用于心肌梗死的診斷仍受到各方面的局限。此外，fQRS 還可見(jiàn)于部分正常人及病毒性心肌炎、擴(kuò)心病、心衰、風(fēng)心病、先心病、Brugada 綜合征等其他疾病，可能與心肌缺血、心律失常、炎癥及基因突變等因素相關(guān)。因此，fQRS 并不等同于心肌瘢痕，我們?cè)诶胒QRS 對(duì)心肌梗死做出診斷時(shí)一定要仔細(xì)分析患者的病史，緊密結(jié)合臨床。目前，fQRS 具體的形成機(jī)制尚不明確，我們還需要借助更深入的基礎(chǔ)研究及更大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)加以進(jìn)一步探討，為其更好地應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。

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