劉婷婷，蒙緒標(biāo)，符蘭芳，熊青，陳綿雄，羅維，聞智鳴

（中南大學(xué)湘雅附屬?？卺t(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?70208）

同型半胱氨酸與2型糖尿病患者腦卒中的相關(guān)性研究

劉婷婷，蒙緒標(biāo)，符蘭芳，熊青，陳綿雄，羅維，聞智鳴

（中南大學(xué)湘雅附屬?？卺t(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?70208）

目的探討2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平與頸部血管的關(guān)系，為腦卒中的篩查提供參考依據(jù)。方法將2011年10月至2012年3月本科室住院的102例2型糖尿病患者分為2型糖尿病合并腦卒中組（11例）及未合并腦卒中組（91例），觀察兩組患者的血脂、糖化血紅蛋白、血清同型半胱氨酸水平及頸部血管超聲檢查結(jié)果。結(jié)果(1)兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程和糖化血紅蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2型糖尿病合并腦卒中組的高血壓合并率及血清同型半胱氨酸水平均明顯高于未合并腦卒中組(P＜0.05)；而總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平無明顯升高；(2)2型糖尿病合并腦卒中組頸部血管狹窄發(fā)生率(72.7%)及斑塊發(fā)生率(72.7%)均較未合并腦卒中組(19.8%、65.9%)高，且發(fā)生頸部血管狹窄的患者血清同型半胱氨酸水平顯著升高(P＜0.05)。(3)相關(guān)性分析提示血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)(r=0.383，P=0.004）。結(jié)論(1)高血壓的合并率及血清同型半胱氨酸水平均可影響2型糖尿病患者腦卒中的發(fā)生。(2)高同型半胱氨酸血癥加重了頸部血管斑塊的形成，加劇了頸部血管狹窄的發(fā)生，是預(yù)防2型糖尿病腦卒中的重要篩查指標(biāo)。

2型糖尿病；腦卒中；同型半胱氨酸；頸部血管狹窄

近年，糖尿病患病人數(shù)升高較快，2008年國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國20歲以上成人糖尿病的患病率已達(dá)9.7%[1]。糖尿病患者腦血管病的發(fā)生率和病死率均高于非糖尿病患者[2]，腦卒中已成為糖尿病患者的第一死因。如何早期篩查糖尿病患者中腦卒中的高危人群，及時(shí)采取干預(yù)措施，改善糖尿病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量成為臨床重要課題。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、頸部血管狹窄度作為缺血性腦卒中的預(yù)警指標(biāo)同時(shí)被采用的研究不多。本研究對(duì)近年來在我科住院的2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，探討同型半胱氨酸聯(lián)用頸部血管狹窄和斑塊在2型糖尿病患者的腦卒中早期發(fā)現(xiàn)工作中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年10月至2012年3月在我科住院的2型糖尿病患者102例，分為2型糖尿病合并腦卒中組（A組）和未合并腦卒中組(B組)，A組11例，男5例，女6例，平均(68.7±6.2)歲；B組91例，男41例，女50例，平均(61.7±11.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中的診斷依據(jù)病史、查體及頭顱MRI或CT掃描結(jié)果確診；(2)2型糖尿病的診斷參照1999年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肝腎疾??；(2)有嚴(yán)重感染者；(3)血液系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)分泌疾??；(4)近期服用影響血清同型半胱氨酸的藥物，如葉酸、維生素B12、多巴胺、避孕藥等。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法同型半胱氨酸的檢測采用循環(huán)酶法小分子捕獲技術(shù)測定法，用貝克曼(Beckman-Coulter)DxC800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測；糖化血紅蛋白的測定采用高壓液相色譜法。頸部血管狹窄的測定采用頸部血管彩超檢查，使用Philips IU22機(jī)型及高頻探頭L9-3，頸部血管狹窄小于50%為輕度狹窄；大于50%為中度狹窄（有6位患者因各種原因未行頸部血管彩超檢查）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示；計(jì)量資料：多組間比較采用多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料：單因素分析采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性采用皮爾遜（Pearson）相關(guān)系數(shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中相關(guān)因素分析兩組患者的年齡、性別及糖尿病病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組高血壓的合并率及血清同型半胱氨酸水平均明顯高于B組(P＜0.05)；糖化血紅蛋白亦較B組高；而總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白無明顯升高，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

表1 兩組患者基本情況比較

注：兩組比較，aP＜0.05，χ2檢驗(yàn)值：0.078，Mann-Whitney U值：115.000

B組(n=91) 61.7±11.5 41/50 7.5±5.1 39(42.8) 5.26±1.20 1.51±0.89 2.87±0.83 1.42±0.49 8.33±4.83 8.8±2.6項(xiàng)目年齡(歲)性別(男/女)糖尿病病程(歲)合并高血壓[例（%)）]總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)同型半胱氨酸(μmol/L)糖化血紅蛋白(%) A組(n=11) 68.7±6.2 5/6 9.5±5.8 10(99)a 4.72±0.88 1.28±0.67 2.92±0.87 1.43±0.79 13.5±8.8a 9.3±2.5

2.2 同型半胱氨酸與頸部血管狹窄的關(guān)系(1) A組中有8例存在頸部血管狹窄，發(fā)生率為72.7%，8例頸部血管存在斑塊，發(fā)生率為72.7%，均較B組（19.8%、65.9%）高，且狹窄發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，χ2=14.485)。其中有6位患者因各種原因未行頸部血管彩超檢查。（2）發(fā)生頸部血管狹窄的患者中血清同型半胱氨酸水平較無狹窄組顯著升高[輕度狹窄組：(12.29±7.44)μmol/L vs(7.45± 4.78)μmol/L；中度狹窄組：（13.5±4.23）μmol/L vs (7.45±4.78)μmol/L，P＜0.05]，輕度狹窄組與中度狹窄組之間血清同型半胱氨酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。單發(fā)斑塊組和多發(fā)斑塊組與無斑塊組同型半胱氨酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。（3）Pearson相關(guān)分析提示血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)(r=0.383，P=0.004)。

表2 頸部血管狹窄程度與Hcy水平比較

表2 頸部血管狹窄程度與Hcy水平比較

注：與無狹窄組比較，aP＜0.05，t值分別為-2.7和-2.14。

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表3 頸部血管斑塊程度與Hcy水平比較

表3 頸部血管斑塊程度與Hcy水平比較

組別無斑塊單發(fā)斑塊多發(fā)斑塊例數(shù)28 43 25同型半胱氨酸水平(μmol/L) 7.08±4.47 8.69±5.29 10.99±7.39

3 討論

腦卒中是老年人的常見病多發(fā)病，發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，是導(dǎo)致人類死亡的三大原因之一。本研究顯示2型糖尿病合并腦卒中的人群中，高血壓的合并率高于未合并腦卒中組，提示高血壓是腦卒中發(fā)生的相關(guān)因素。糖尿病患者在糖代謝過程中外周各臟器對(duì)胰島素的敏感性降低，加之代償性的高胰島素血癥，促進(jìn)高血壓的發(fā)生。而血壓升高通過增加血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜通透性使動(dòng)脈壁發(fā)生硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促使腦卒中的發(fā)生[3]。血糖控制水平也是影響腦卒中發(fā)生的相關(guān)因素，本研究中2型糖尿病合并腦卒中組的糖化血紅蛋白高于未合并腦卒中組，這可能與血糖高時(shí)缺血區(qū)糖過量而氧缺乏，加重乳酸及其他酸性代謝產(chǎn)物堆積，造成腦組織損傷，使缺血面積擴(kuò)大；此外高血糖時(shí)，血液黏度增高更明顯，加重腦組織缺血、缺氧[4]。

同型半胱氨酸是腺苷蛋氨酸酶水解反應(yīng)后的重要中間產(chǎn)物，屬于含硫氨基酸，正常情況下體內(nèi)同型半胱氨酸水平含量一般為5～15μmol/L，主要由以下途徑代謝[5]：(1)在5-甲基四氫葉酸同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)換酶催化下以維生素B12為輔因子，再甲基化形成蛋氨酸；（2）在胱硫醚β合成酶的催化下以維生素B6為輔因子，與絲氨酸聚合成胱硫醚，進(jìn)一步在α-胱硫醚酶催化下分解為胱氨酸和α-丁酮酸；（3）直接釋放入細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)。Moller等[6]研究分析了17項(xiàng)關(guān)于高水平同型半胱氨酸與腦血管疾病，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于同型半胱氨酸水平正常的人群，高同型半胱氨酸患者發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)增加了397倍。缺血性腦卒中患者血清同型半胱氨酸水平顯著升高，血清同型半胱氨酸水平升高可增高缺血性腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并腦卒中組的同型半胱氨酸水平明顯高于未合并腦卒中組，證實(shí)高同型半胱氨酸血癥與血管性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，同型半胱氨酸水平高低與動(dòng)脈粥樣硬化水平呈正相關(guān)[8]。本研究中，無論輕度狹窄還是中度狹窄者，其同型半胱氨酸水平均高于未發(fā)生狹窄者，且Pearson相關(guān)分析提示血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)，提示高血清同型半胱氨酸水平可能通過促進(jìn)血管狹窄發(fā)生，導(dǎo)致2型糖尿病患者腦卒中的發(fā)生。斑塊程度在本研究中對(duì)同型半胱氨酸影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究病例數(shù)有關(guān)。

目前認(rèn)為[9-10]同型半胱氨酸水平升高后可能通過激發(fā)細(xì)胞因子、細(xì)胞周期蛋白等物質(zhì)的釋放直接損傷動(dòng)脈壁；動(dòng)脈血管平滑肌受損后同型半胱氨酸刺激血管平滑肌過度生長、老化、組織纖維化及變硬，同時(shí)促使纖維蛋白及附壁血栓在動(dòng)脈壁沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；同型半胱氨酸的代謝產(chǎn)物同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯是同型半胱氨酸的活性形式，其濃度受同型半胱氨酸水平的影響，可導(dǎo)致低密度脂蛋白聚集、自發(fā)沉淀并被吞噬細(xì)胞吞噬形成動(dòng)脈粥樣硬化早期的泡沫細(xì)胞，從而導(dǎo)致血管狹窄，加速腦卒中的發(fā)生。同型半胱氨酸也與凝血、纖溶等系統(tǒng)相關(guān)，可使血小板粘附和聚集性增加，增加凝血因子V和X的活性，從而促使血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

2型糖尿病患者同型半胱氨酸水平和頸部血管狹窄度可作為腦卒中早期預(yù)警指標(biāo)，積極檢測2型糖尿病患者中的血清同型半胱氨酸水平和進(jìn)行頸部血管彩超的檢查對(duì)于篩查此類患者腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

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Correlation of homocysteine with stroke in patients with type 2 diabetes Mellitus

LIU Ting-ting,MENG Xu-biao,FU Lan-fang,XIONG Qing,CHEN Mian-xiong,LUO Wei,WEN Zhi-ming.Department of Endocrinology,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between serum homocysteine levels and cervical vessels in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM),providing a reference for the screening of stroke. MethodsOne hundred and two inpatients with T2DM admitted in our hospital from October 2011 to March 2012 were divided into two groups:group A(n=11,with stoke)and group B(n=91,without stroke).The lipid,HbA1c,serum homocysteine levels and vascular ultrasound results of cervical vessels were observed.Results(1)There was no statistically significant difference between the two groups in age,gender,course of diabetes and HbA1c.The incidence of hypertension and levels of homocysteine in the group A were significantly higher than those in group B(P＜0.05),while cholesterol,triglycerides,and low density lipoprotein showed no significant increase in group A.(2)The incidence of carotid stenosis and greasy plaque in group A(72.7%and 72.7%)was elevated significantly than those in group B(19.8%and 65.9%).The concentration of homocysteine was significantly increased in the patients with carotid stenosis.(3)The levels of homocysteine and the carotid stenosis was positively correlated(r=0.383,P=0.004). ConclusionThe complication of hypertension and serum homocysteine levels can both influence the incidence of stroke in patients with type 2 diabetes mellitus.High homocysteine levels increase formation of neck vascular patches and aggravate carotid stenosis,which serve as the important index for the screening of stroke.

Type 2 diabetes mellitus(T2MD);Stroke;Homocysteine;Carotid stenosis

R587.1

A

1003—6350（2013）06—0800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0343

2012-09-01)

聞智鳴。E-mail：WZM7890@163.com