趙玉勤，朱銳，吳校林，陶紅，沈青山，李彬

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北襄陽(yáng)441000)

羥苯磺酸鈣對(duì)冠脈介入治療并發(fā)造影劑腎病的療效及護(hù)理

趙玉勤，朱銳，吳校林，陶紅，沈青山，李彬

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北襄陽(yáng)441000)

目的觀察羥苯磺酸鈣對(duì)伴有輕度腎功能不全的冠脈介入治療患者腎功能和造影劑腎病(CIN)發(fā)生的影響，并分析總結(jié)護(hù)理措施。方法218例伴有輕度腎功能不全的冠脈介入治療患者分為水化組(A組)96例和羥苯磺酸鈣+水化組(B組)122例，術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測(cè)血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C (CysC)，計(jì)算肌酐清除率(Ccr)，觀察尿量并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果A組有12例患者發(fā)生CIN，發(fā)生率為12.5%；B組有6例患者發(fā)生CIN，發(fā)生率為4.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。術(shù)后第1天、第3天，A組患者BUN、Scr、CysC的結(jié)果較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，Ccr的結(jié)果較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。與A組相比，B組患者BUN、Scr的結(jié)果在術(shù)后第1天、第3天顯著降低(P＜0.05)，而Ccr的結(jié)果卻顯著升高(P＜0.05)。結(jié)論羥苯磺酸鈣聯(lián)合水化治療、精心的護(hù)理可以明顯減少腎功能不全的冠脈介入治療患者CIN的發(fā)生，并能有效的改善腎功能。

羥苯磺酸鈣；冠脈介入治療；造影劑腎??；腎功能；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)已成為臨床上診斷和治療冠心病的重要手段。介入治療適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大和社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加重使造影劑的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，造影劑腎病(Contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率也隨之升高[1]。目前對(duì)CIN尚無(wú)特效的治療方法，水化治療是公認(rèn)的有效預(yù)防手段。羥苯磺酸鈣是一種微血管保護(hù)劑，可以明顯降低糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者的尿蛋白、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)，改善腎功能，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等的治療[2-3]。但羥苯磺酸鈣對(duì)CIN的效果如何目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究主要觀察羥苯磺酸鈣對(duì)冠脈介入治療并發(fā)CIN的臨床療效，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年10月至2012年8月入住我院并行PCI治療(包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架植入術(shù))的218例冠心病患者，所有入選患者均有輕度腎功能不全，93.3 μmol/L≤血肌酐(Scr)≤176.8 μmol/L，其中男性142例，女性76例，年齡36～82歲，平均(61.1±16.5)歲。隨機(jī)將患者分為水化組(A組)96例和羥苯磺酸鈣+水化組(B組) 122例，兩組患者在年齡、性別、體重、心率、造影劑用量、平均支架植入數(shù)量和直徑以及冠心病危險(xiǎn)因素等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。A組患者術(shù)前靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液500 ml，術(shù)后根據(jù)患者造影劑用量及心功能情況補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液1 000～3 000 ml。B組患者除了給予水化治療外，術(shù)前3 d及術(shù)后1周給予羥苯磺酸鈣膠囊(商品名多貝斯)0.5 g，3次/d口服。排除標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐＞176.8 μmol/L(2.0 mg/dl)、不明原因血尿及活動(dòng)性出血者、碘造影劑嚴(yán)重過(guò)敏史、肝功能受損(ALT和AST大于4倍)、術(shù)前7 d內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭且心功能達(dá)Ⅳ級(jí)、惡性腫瘤患者。

表1 兩組患者一般指標(biāo)的比較

表1 兩組患者一般指標(biāo)的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別吸煙高血壓糖尿病高血脂A組(n=96) B組(n=122) P值平均年齡(歲) 60.8±17.7 61.6±14.3 0.84性別(男/女) 63/30 79/43 0.62體重(kg) 67.2±12.5 65.8±14.2 0.67心率(次/min) 70.6±14.3 72.1±15.1 0.48血壓(mmHg) 116.8±34.5 116.8±34.5 0.46血糖(mmol/L) 5.7±2.6 5.9±4.3 0.34 65(67.7) 85(69.7) 0.41 62(64.6) 81(66.4) 0.45 51(53.1) 72(59.0) 0.31 44(45.8) 61(50.0) 0.36造影劑量(ml) 194.6±77.1 198.4±80.2 0.44平均支架數(shù)量(個(gè)) 1.86 1.93 0.51

1.2 方法218例冠心病患者均按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)，造影劑選用碘海醇(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)和碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，均為低滲非離子型造影劑，每位患者平均造影劑用量(196.5±74.8)ml。所有患者于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天清晨空腹抽靜脈血檢測(cè)Scr、BUN、胱抑素C(CysC)。Scr采用苦味酸法檢測(cè)，正常值為31.7～93.3 μmol/L；BUN采用尿酶法檢測(cè)，正常值為2.9～8.2 mmol/L；CysC采用增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，正常值為0.63～1.44 mg/L。并采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率(Ccr)，其正常值為80～120 ml/min。護(hù)理人員需要監(jiān)測(cè)尿量并實(shí)施相關(guān)的護(hù)理措施。造影劑腎病(CIN)診斷標(biāo)準(zhǔn)為造影后72 h內(nèi)血清肌酐(Scr)升高44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值上升25%，并排除心衰、脫水、腎毒性藥物應(yīng)用等其他影響因素[4-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示。計(jì)量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生CIN的情況A組有12例患者發(fā)生CIN，發(fā)生率12.5%(12/96)，B組有6例患者發(fā)生CIN，發(fā)生率為4.9%(6/122)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.077，P=0.043)，提示羥苯磺酸鈣聯(lián)合水化治療能顯著減少PCI患者CIN的發(fā)生。

2.2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較PCI術(shù)前，A組患者的BUN、Scr、Ccr、CysC值和B組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PCI術(shù)后第1天、第3天，A組患者BUN、Scr、CysC的結(jié)果較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，Ccr的值較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后第7天基本恢復(fù)到術(shù)前水平(P＞0.05)；但B組患者BUN、Scr、Ccr、CysC的結(jié)果在第1天、第3天、第7天與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與A組相比，B組患者的BUN、Scr結(jié)果在術(shù)后第1天、第3天顯著降低(P＜0.05)，而Ccr的結(jié)果卻顯著升高(P＜0.05)，CysC的值僅在術(shù)后第1天時(shí)明顯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較

注：a與術(shù)前比較，BUN的t值=-14.4或-20.4，Scr的t值=-25.5或-30.7，Ccr的t值=11.3或14.2，CysC的t值=-14.2或-7.8，P＜0.05；b與術(shù)后1 d比較，BUN的t值=8.95，Scr的t值=10.4，Ccr的t值=-8.3，CysC的t值=12.2，P＜0.05；c與術(shù)后3 d比較，BUN的t值=12.6，Scr的t值=13.2，Ccr的t值=-9.1，P＜0.05；d與A組比較，BUN的t值=9.54或12.1，Scr的t值=13.2或8.5或11.8，Ccr的t值=-7.6或-7.0，CysC的t值=8.7，P＜0.05。

組別A組(n=96) B組(n=122)時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d BUN(mmol/L) 8.34±1.68 9.47±2.82a9.78±3.14a8.71±2.67bc8.36±1.75 8.66±2.15d8.73±2.36d8.40±2.03 Scr(μmol/L) 117.9±23.1 138.2±30.4a144.8±34.6a126.2±27.0bc118.4±21.6 127.3±26.3d128.7±25.4d118.0±22.2 Ccr(ml/min) 56.4±17.8 45.2±21.4a44.1±22.3a52.1±20.2bc55.8±17.2 51.5±19.4d51.0±20.5d56.1±18.3 CysC(mg/L) 1.32±0.61 1.95±1.34a1.73±1.20a1.38±0.66b1.31±0.63 1.47±0.72d1.42±0.68 1.30±0.59

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)士需認(rèn)真評(píng)估每一位患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他高危因素，監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心率，檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)。向患者及家屬介紹PCI術(shù)的必要性、相關(guān)知識(shí)以及檢查、治療中的配合方法，以減輕患者的思想顧慮，消除恐懼緊張情緒，取得他們的合作。術(shù)前準(zhǔn)備工作要細(xì)致，特別是碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，一定要詳細(xì)觀察，出現(xiàn)造影劑過(guò)敏等不良反應(yīng)后及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并處理，以免出現(xiàn)意外。

3.2 水化療法護(hù)理術(shù)前由責(zé)任護(hù)士為患者和家屬詳細(xì)講解水化療法的作用及必要性，以取得他們的配合，并督促患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，避免部分患者因懼怕術(shù)后臥床排尿而不愿多飲水，增強(qiáng)患者的依從性。造影術(shù)前給予生理鹽水500 ml靜脈滴注。PCI術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，24 h飲水量＞1 000 ml，以增加有效循環(huán)血容量，增加尿量，促進(jìn)造影劑排出，減輕腎臟毒性。每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，以補(bǔ)充水分。在患者心臟功能允許的情況下，術(shù)后24 h靜脈補(bǔ)液量在1 000～3 000 ml，補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)需詳細(xì)記錄患者24 h出入量，以“量出為入”的原則，防止低血鉀、低血鈉等水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生[7-8]。

3.3 術(shù)后護(hù)理CIN多發(fā)生于造影后24～48 h，常表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭[9]。PCI術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理，勤巡視，持續(xù)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄出入量。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者排尿，對(duì)于排尿困難者及時(shí)予以導(dǎo)尿，使造影劑盡快排出。注意觀察患者術(shù)后傷口有無(wú)出血及血腫等情況，有無(wú)胸悶、胸痛、心慌、乏力、尿少、水腫等癥狀，并及時(shí)留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.4 心理護(hù)理由于患者及家屬術(shù)前對(duì)手術(shù)期望值較高，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，加之手術(shù)費(fèi)用昂貴，一旦術(shù)后出現(xiàn)CIN，除對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信任，表現(xiàn)為憤怒怨恨外，還擔(dān)心疾病難以治愈，導(dǎo)致憂愁焦慮，情緒極不穩(wěn)定。護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)對(duì)其表示高度的同情和理解，采取溫和的態(tài)度，認(rèn)真地傾聽(tīng)情感宣泄；同時(shí)給予患者最大的關(guān)注，利用一切機(jī)會(huì)與患者及家屬溝通，了解其需求，并耐心解釋，準(zhǔn)確引導(dǎo)；向患者提供CIN的治療效果和護(hù)理方面的科學(xué)信息，消除其恐懼心理，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心[7-8]。

3.5 出院指導(dǎo)發(fā)生CIN的患者出院后除按時(shí)服藥外，還需門診隨訪監(jiān)測(cè)腎功能，指導(dǎo)患者每日觀察尿量，有無(wú)明顯減少或增多，有無(wú)下肢水腫。腎功能不全的患者飲食上宜攝取優(yōu)質(zhì)低蛋白和低鹽、低脂、低膽固醇的食物，盡量不食高蛋白食物。糖尿病、高血壓患者應(yīng)注意糖量、鹽量的攝入。避免使用有損腎功能的藥物，如氨基糖苷類抗生素。

4 討論

近年來(lái)，隨著冠脈介入技術(shù)的不斷進(jìn)步、手術(shù)適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大和老年患者行PCI術(shù)越來(lái)越普遍，造影劑腎損害越來(lái)越受到重視，針對(duì)腎功能不全患者行PCI術(shù)已成為心內(nèi)科醫(yī)師和介入醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題，如何減少CIN的發(fā)生已成為臨床研究的熱點(diǎn)[5-6]。CIN的發(fā)生使患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用增加，并增加了病死率。而且CIN目前并無(wú)肯定有效的治療方法，但與其他原因腎病不同，CIN是可以預(yù)防的。大多數(shù)研究表明，腎功能不全是發(fā)生CIN最重要的危險(xiǎn)因素[4-6]。

目前CIN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，比較一致的觀點(diǎn)是造影劑引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和腎髓質(zhì)缺血缺氧，造影劑直接對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害，形成管型阻塞腎小管，氧自由基損傷及腎小管上皮細(xì)胞凋亡等共同作用的結(jié)果[10-11]。水化治療是預(yù)防CIN的比較有效的手段，可能的機(jī)制是通過(guò)增加血容量對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低造影劑在血液中的濃度，從而減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎髓質(zhì)缺血，減輕腎小管阻塞，增加尿量[8,12]。羥苯磺酸鈣是一種改善微循環(huán)的藥物，它通過(guò)作用于內(nèi)皮細(xì)胞層和基底膜，調(diào)節(jié)和改善毛細(xì)血管壁的通透性和柔韌性，降低毛細(xì)血管脆性和血液黏滯度，降低組胺和緩激肽等引起的高滲透性[2-3]。本研究在伴有輕度腎功能不全的PCI術(shù)患者中使用羥苯磺酸鈣，發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣聯(lián)合水化治療較單純的水化治療臨床效果更好，不僅可以減少CIN的發(fā)生，還可以有效改善PCI術(shù)患者的腎功能情況。這可能與減輕腎臟血管的收縮、腎小管的阻塞以及減少縮血管物質(zhì)的釋放有關(guān)。

BUN、Scr是目前臨床最常用的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)；Ccr主要用來(lái)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率；CysC是新近發(fā)展起來(lái)的評(píng)價(jià)腎功能早期損害的一個(gè)靈敏標(biāo)記物，其血清水平主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定，被認(rèn)為是臨床上靈敏反映腎小球?yàn)V過(guò)率的理想指標(biāo)。本研究主要通過(guò)觀察這四項(xiàng)指標(biāo)反映PCI術(shù)患者腎功能的變化情況。及時(shí)而準(zhǔn)備的結(jié)果可以幫助醫(yī)師了解患者病情變化和早期發(fā)現(xiàn)CIN；細(xì)致入微的護(hù)理不僅是發(fā)現(xiàn)CIN的關(guān)鍵，還可以增加患者及家屬的信任，避免不必要的醫(yī)療糾紛，從而最大限度地保障患者的生命安全。

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Effects of calcium dobesilate on contrast induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and nursing care.

ZHAO Yu-qin,ZHU Rui,WU Xiao-lin,TAO Hong,SHEN Qing-shan,LI Bin. Department of Cardiology,Xiangyang Central Hospital,the Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science, Xiangyang 441000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of calcium dobesilate on the incidence of contrast induced nephropathy(CIN)and renal function in patients with mild renal insufficiency undergoing percutaneous coronary intervention(PCI),and to analyzed and summarized the nursing care measures.MethodsTwo hundred and eighteen patients with mild renal insufficiency undergoing PCI were divided into hydration treatment group(group A,n=96)and calcium dobesilate with hydration treatment group(group B,n=122).Serum creatinine(Scr),blood urea nitrogen(BUN) and cystatin C(CysC)were detected before PCI and on the 1th,3rd,7thday after PCI.Creatinine clearance(Ccr)was calculated.Moreover,urine output was observed and appropriate care measures were implemented.ResultsGroup A has 12 patients with CIN(12.5%),group B has 6 patients with CIN(4.9%),with statistically significant difference between two groups(P=0.043).The levels of BUN,Scr,CysC on the 1thand 3rdday after PCI in group A were significantly higher than those before PCI(P＜0.05),and the levels of Ccr on the 1thand 3rdafter PCI were significantly lower than those before PCI(P＜0.05).Compared with group A,the levels of BUN,Scr on the 1thand 3rdday after PCI significantly reduced(P＜0.05),but the levels of Ccr on the 1thand 3rdday after PCI were significantly increased(P＜0.05).ConclusionCalcium dobesilate joint hydration treatment and careful nursing care can significantly reduce the incidence of CIN in patients with renal insufficiency undergoing PCI.And it also can effectively improve their renal function.

Calcium dobesilate;Percutaneous coronary intervention;Contrast induced nephropathy;Renal function;Nursing care

R473.5

A

1003—6350（2013）09—1397—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0589

2012-11-23)

朱銳。E-mail：zhurui@medmail.com.cn