戴春秀，謝泳泳，袁拯忠，曾林釵 （.溫州醫(yī)學(xué)院

附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院人流室，浙江 溫州325000）

藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)是終止早期妊娠的主要方式。一般藥物流產(chǎn)不全患者可以選擇清宮術(shù)作為進(jìn)一步治療的方式［1］。但清宮術(shù)痛苦大，失去采用藥物流產(chǎn)的意義。而且手術(shù)后胎物殘留、出血、感染、宮頸宮腔黏連所致的閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、慢性盆腔炎、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響婦女生殖健康及生活質(zhì)量。但藥物流產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是藥流不全（孕囊蛻膜殘留），且臨床上常見(jiàn)完整孕囊已排出，仍有少量蛻膜殘留而引起陰道流血不止。我院為促進(jìn)蛻膜脫落，減少流血量和縮短流血時(shí)間，降低清宮率，采用黃體酮膠囊藥物性刮宮配伍中藥進(jìn)行治療，可修復(fù)子宮內(nèi)膜、止血，促進(jìn)宮頸黏液栓的形成，減少感染、宮頸－宮腔黏連、繼發(fā)不孕等不良事件的發(fā)生。臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月－2012年6月，妊娠35～49 d來(lái)我院要求進(jìn)行藥物流產(chǎn)患者的資料（患者既往體健，否認(rèn)藥流史），經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)并經(jīng)患者知情同意?；颊吣挲g16～39歲，平均（26.2±4.5）歲，均經(jīng)B超進(jìn)一步證實(shí)為非帶環(huán)妊娠，最近3個(gè)月否認(rèn)流產(chǎn)史。流產(chǎn)時(shí)經(jīng)留院觀察，孕囊均已排出，孕囊排出后陰道出血時(shí)間為3～15 d。半個(gè)月復(fù)查B超，證實(shí)宮腔內(nèi)有蛻膜殘留，若殘留物直徑大于3 cm或陰道流血較多者，應(yīng)立即行刮宮術(shù)治療［2］。我們選擇團(tuán)塊直徑小于2 cm，復(fù)查尿hCG陰性，患者陰道出血量不多，無(wú)活動(dòng)性出血，自愿要求藥物治療，無(wú)生殖道器質(zhì)性病變及血液系統(tǒng)疾病，余無(wú)其他異常情況。根據(jù)宮腔內(nèi)殘留直徑分2組，分別為試驗(yàn)組1∶＜1 cm，50例；試驗(yàn)組2∶1～2 cm，50例；另隨機(jī)選擇同期同等條件100例（B超顯示宮腔內(nèi)殘留直徑50例＜1 cm為對(duì)照組1及50例殘留1～2 cm為對(duì)照組2）行清宮。2組患者孕周、孕產(chǎn)次、年齡、子宮位置、宮內(nèi)手術(shù)史、陰道流血時(shí)間、宮內(nèi)殘留面積等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組應(yīng)用黃體酮膠囊（由浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041902）100 mg，po，bid，連服5 d，同時(shí)服用中藥（此自擬方為多年臨床使用的經(jīng)驗(yàn)方），藥物組成：黃芪20 g、黨參20 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、炮姜6 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、益母草30 g、炙甘草6 g、水蛭6 g、天花粉12 g、蒲黃10 g，每日1劑，水煎2次，每次煎煮20～30 min，取汁200 mL，于早、晚溫服各100 mL，連服7 d?；颊哂谕Ｋ幒?周之內(nèi)出現(xiàn)撤退性陰道出血，如果出現(xiàn)以下情況即予以復(fù)查B超：（1）出血停止；（2）出血量＞月經(jīng)量的2倍；（3）陰道出血超過(guò)7 d以上仍未干凈。對(duì)照組當(dāng)B超顯示宮腔內(nèi)殘留直徑＜1 cm的50例及1～2 cm的50例均予以立即清宮。

1.3 治療效果判斷 參照文獻(xiàn)［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）撤退性陰道出血停止時(shí)間；（2）撤退性流血停止后復(fù)查B超官腔內(nèi)異常回聲是否消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 藥流后蛻膜殘留保守治療與手術(shù)清宮效果比較見(jiàn)表1。試驗(yàn)組1的撤退性出血時(shí)間、宮腔異?；芈曄Ю龜?shù)與對(duì)照組1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組2用藥后陰道流血時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組2撤退性出血后復(fù)查B超宮腔異?；芈曄Ю龜?shù)明顯少于對(duì)照組2（P＜0.05）。試驗(yàn)組1與試驗(yàn)組2治愈例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組綜合療效比較Tab 1 Comparison of the effects between experimental groups and control groups

2.2 試驗(yàn)組經(jīng)藥物治療效果 試驗(yàn)組95例停藥3～7 d后出現(xiàn)撤退性陰道流血，5例停藥后2周內(nèi)出現(xiàn)撤退性陰道流血，其中l(wèi)例試驗(yàn)組2患者陰道流血多于2倍月經(jīng)量，65例流血量稍多于月經(jīng)量，10例同月經(jīng)量，19例流血較少。7例撤退性出血大于7 d，其中6例為試驗(yàn)組2，1例為試驗(yàn)組1，經(jīng)B超檢查證實(shí)仍有宮內(nèi)殘留，即行刮宮術(shù)，組織送病理，結(jié)果顯示3例為壞死蛻膜組織，4例為血塊機(jī)化組織。試驗(yàn)組1中2例，試驗(yàn)組2中2例陰道流血于7 d內(nèi)止，但經(jīng)B超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有殘留，行清宮術(shù)，刮出組織送檢均報(bào)告為壞死蛻膜組織。

試驗(yàn)組1，2均未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 中藥的作用機(jī)制 我們認(rèn)為本病由于藥物流產(chǎn)終止妊娠可致沖任失調(diào)、元?dú)馐軗p，氣虛則子宮收縮無(wú)力不能排出滯留宮腔的蛻膜，自擬中藥益氣活血。藥物流產(chǎn)后出血屬中醫(yī)婦科產(chǎn)后惡露不絕、墜胎下血范疇。中醫(yī)認(rèn)為藥物流產(chǎn)與足月妊娠自然分娩大有不同，明代薛立齋指出：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如粟熟自脫；小產(chǎn)有如生采，破其皮殼，傷其根蒂也”。正因?yàn)椤捌破淦?，傷其根蒂”，故藥物流產(chǎn)對(duì)沖仁胞宮、臟腑氣血傷害更大。傷及根蒂，瘀血在絡(luò)，破損皮殼，亟待復(fù)舊。故較之產(chǎn)后病機(jī)的多虛多瘀更甚，而且胞宮復(fù)舊所當(dāng)兼顧氣血［4］。自擬方中黃芪、黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血以增強(qiáng)子宮氣血循環(huán)功能，使藥物流產(chǎn)后的子宮盡快回復(fù)正常收縮功能，有利于排出殘留于子宮腔的蛻膜，加速治療惡露不盡和子宮內(nèi)膜的快速修復(fù)，避免清宮術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、益母草活血祛淤，行氣止痛，合用更增強(qiáng)其活血祛淤之力，促使官腔殘留蛻膜的排出。用炮姜溫暖藥流后胞脈虛塞所致的子宮收縮不良，炮姜入血分，即能溫利肺氣而化淤，又能生血；炙甘草調(diào)和藥性又能緩和子宮過(guò)度收縮所致的腹痛。益母草活血化淤，可加強(qiáng)子宮收縮；現(xiàn)代中藥藥理研究表明，益母草可使已孕或未孕子宮平滑肌收縮的強(qiáng)度、頻率以及緊張度明顯增加，松解蛻膜或殘留組織與子宮壁的黏連［5］；蒲黃收澀止血，行血化淤；天花粉有殺胚之功效，可促進(jìn)宮內(nèi)殘留物變性壞死。蒲黃有顯著的致死胚胎和加強(qiáng)子宮節(jié)律收縮效果［6］，其作用強(qiáng)度呈明顯的劑量依賴(lài)關(guān)系［7］，同時(shí)還有凝血作用；水蛭破血消癥，有抗孕激素、抗早孕、抗著床的作用，殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞，使組織凋亡剝脫，絨毛膜促性腺激素下降，激發(fā)前列腺素合成而觸發(fā)宮縮［8］；天花粉能使子宮自發(fā)收縮明顯增加，導(dǎo)致胚胎和蛻膜的損傷以及繼發(fā)的孕酮下降［9］。諸藥合用，祛腐生新，殺胚止血，養(yǎng)血活血，通過(guò)促進(jìn)藥流后絨毛、蛻膜組織以及滋養(yǎng)細(xì)胞的排出來(lái)提高藥流效果，加速患者康復(fù)。

3.2 黃體酮“藥物性刮宮的作用機(jī)制” 黃體酮的使用可以人為地將子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，突然撤退，子宮內(nèi)膜缺乏外援性孕激素的支持，出現(xiàn)撤退性陰道出血，內(nèi)膜脫落時(shí)可將宮腔內(nèi)殘留組織一并排出，起到“藥物性刮宮”的作用［10］。我們利用黃體酮“藥物性刮宮”的作用，使藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谙?，同時(shí)也軟化了機(jī)化的殘留物，增加了子宮平滑肌的敏感性。停用黃體酮后，孕激素迅速撤退，子宮內(nèi)膜完整剝脫，殘留蛻膜組織隨之排出，隨后陰道流血停止。且中藥具有軟益氣活血、收縮子宮、松解蛻膜與子宮黏連、促進(jìn)殘留物迅速排出達(dá)到止血及促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的作用，兩者共同作用與清宮術(shù)效果相當(dāng)，從而避免手術(shù)操作，減少并發(fā)證的發(fā)生，且治愈率高，容易被患者接受。

3.3 中藥配合黃體酮“藥物性刮宮”的適應(yīng)證 殘留＞2 cm患者不適于藥物治療，應(yīng)該首選清宮術(shù)。而對(duì)于藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留＜2 cm患者，黃體酮膠囊配中藥功率高達(dá)91%，特別是＜1 cm患者，建議可以使用藥物治療，盡量避免清宮術(shù)等侵入性操作。

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