萬(wàn)波，柴東燕，勞海燕 （.廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州50080；河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州45000）

藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中以合理用藥為目的通過(guò)采集臨床資料綜合分析整理歸納而書寫形成的完整技術(shù)檔案資料［1］，是藥師客觀記錄患者用藥歷史，為患者提供具體個(gè)體化服務(wù)的重要依據(jù)和必備資料［2］。藥歷分為教學(xué)藥歷和工作藥歷，教學(xué)藥歷顧名思義是以教和學(xué)為主要用途的特殊藥歷形式。教學(xué)藥歷除了具有工作藥歷的醫(yī)療記錄的功能外，還能培養(yǎng)臨床藥師系統(tǒng)的臨床思維，提高書面表達(dá)能力，督促學(xué)員理論學(xué)習(xí)和作為帶教老師修改和指導(dǎo)的依據(jù)［3］，它是將書本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的有效途徑。筆者2007年參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)，后參與本院臨床藥師培訓(xùn)基地帶教工作，從書寫教學(xué)藥歷到批改藥歷，對(duì)于教學(xué)藥歷的理解不斷深入。下面結(jié)合具體的藥歷就教學(xué)藥歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題以及如何寫好、用好教學(xué)藥歷談?wù)劀\見(jiàn)，供學(xué)員和帶教老師參考。

1 教學(xué)藥歷的意義與特點(diǎn)

寫好教學(xué)藥歷首先要明確書寫的目的及教學(xué)藥歷的特點(diǎn)。教學(xué)藥歷的作用與形式類似于培訓(xùn)醫(yī)生的實(shí)習(xí)病歷，要求培訓(xùn)藥師全面系統(tǒng)的觀察藥物在臨床上應(yīng)用的全過(guò)程，評(píng)價(jià)藥物與疾病、患者之間的相互作用，以協(xié)助其建立正確的臨床治療思維模式。教學(xué)藥歷的教學(xué)目的決定了其對(duì)象與內(nèi)容。教學(xué)藥歷適用于培訓(xùn)藥師，書寫內(nèi)容要求針對(duì)患者病情的變化進(jìn)行全面、細(xì)致的藥物治療分析。在書寫格式及要求上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)也作了明確規(guī)定。培訓(xùn)藥師書寫教學(xué)藥歷的過(guò)程中需要不斷與患者、臨床帶教老師、藥學(xué)帶教老師溝通，學(xué)習(xí)如何根據(jù)疾病、患者的具體情況選擇藥物，如何觀察藥物的療效，優(yōu)化治療方案，如何正確的評(píng)價(jià)處理藥物不良反應(yīng)，充分體現(xiàn)教與學(xué)的過(guò)程。

2 教學(xué)藥歷書寫內(nèi)容的常見(jiàn)問(wèn)題

教學(xué)藥歷的主要內(nèi)容包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷、藥物治療方案與分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥物治療日志、藥物治療總結(jié)、帶教老師的評(píng)語(yǔ)等。針對(duì)各部分內(nèi)容，常見(jiàn)以下問(wèn)題：

2.1 病史摘要、臨床診斷與診斷依據(jù)完全抄襲病歷 教學(xué)藥歷第一部分包括患者基本情況、病史摘要、臨床診斷等，格式與病歷基本一致，但書寫要求不同，部分培訓(xùn)藥師沒(méi)有仔細(xì)閱讀就復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容，如：

案例1.臨床診斷：IgA腎病

診斷依據(jù)：根據(jù)患者既往病史、腎臟病理結(jié)果可確診。

這反應(yīng)學(xué)員不清楚書寫的目的。病歷中的臨床診斷與依據(jù)可以幫助醫(yī)生理清診斷思路、盡早明確診斷，而教學(xué)藥歷中的臨床診斷與依據(jù)是為了幫助培訓(xùn)藥師學(xué)習(xí)掌握疾病的特點(diǎn)與診斷原則，故對(duì)于診斷已明確的典型病例更應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查閱病史并結(jié)合診斷要點(diǎn)列出該病例的診斷依據(jù)，以幫助學(xué)員快速掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。

案例2.用藥史：具體不詳。

臨床醫(yī)生對(duì)于病史的詢問(wèn)更側(cè)重于與診斷相關(guān)的內(nèi)容，患者用藥史自述不清或與診斷關(guān)系不密切時(shí)，醫(yī)生往往忽略了該項(xiàng)內(nèi)容，這正是藥師應(yīng)當(dāng)發(fā)揮作用的地方。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者的用藥史可以了解患者用藥的依從性情況；患者對(duì)疾病及藥物使用的常識(shí)了解的程度；患者對(duì)藥物治療的心理預(yù)期以及患者潛在的合并用藥情況等，治療方案中具體藥物的選擇及后期的用藥指導(dǎo)均需要考慮這些因素。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃圍繞藥物展開(kāi)，缺乏個(gè)體化和可操作性

案例3.青年男性患者，腎病綜合征入院，因膽固醇高（7.64 mmol·L－1）給予辛伐他汀降脂治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反應(yīng)輕微且為一過(guò)性，在臨床實(shí)驗(yàn)中，有少數(shù)服用辛伐他汀的患者有顯著的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（超過(guò)正常值3倍以上）的現(xiàn)象。有活動(dòng)性肝病或無(wú)法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)禁用辛伐他汀，大量飲酒和／或有肝病歷史的患者慎用……

該監(jiān)護(hù)計(jì)劃粘貼了辛法他汀說(shuō)明書中不良反應(yīng)部分，沒(méi)有結(jié)合患者、疾病的具體情況，適用于任何使用辛法他汀的患者，更沒(méi)有解決監(jiān)護(hù)指標(biāo)、監(jiān)護(hù)時(shí)間監(jiān)護(hù)方法的問(wèn)題，臨床可操作性差。另外藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃不等于藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃包括藥物治療效果監(jiān)護(hù)、藥物使用及患者依從性監(jiān)護(hù)，藥物安全性監(jiān)護(hù)，只監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)不全面。

針對(duì)該案例，患者應(yīng)先行肝腎功能檢查，明確肝酶、肌酐清除率的基線水平，2周后復(fù)查上述指標(biāo)，顯著的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（超過(guò)正常值3倍以上）考慮停藥；患者的高血脂繼發(fā)于腎病綜合征，應(yīng)于2周后或復(fù)查24 h尿蛋白定量的同時(shí)復(fù)查血脂水平，調(diào)整他汀劑量，腎綜完全緩解后可停用降脂藥物；腎綜均伴有低蛋白血癥，低于20 g·L－1時(shí)需使用到華發(fā)林抗凝，辛法他汀影響抗凝藥物的作用，可換用其他他汀類。目前需告知患者的信息包括辛法他汀每日晚間頓服，服藥期間避免飲酒，避免飲西柚汁，配合低脂飲食，有肌肉關(guān)節(jié)酸痛的癥狀及時(shí)告知醫(yī)生。

2.3 藥物治療日志抄襲病歷

案例4.青年女性患者，確診為重度彌漫系膜增生和硬化性IgA腎病，每日給予霉酚酸酯150 mg＋強(qiáng)地松25 mg治療，6個(gè)月后開(kāi)始減量，目前治療方案為：霉酚酸酯125 mg，強(qiáng)地松10 mg。藥物治療日志為：

20××年×月1日

患者無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶，心悸，氣促；無(wú)腹脹，腹痛，腹瀉；無(wú)腰痛，無(wú)尿頻，尿急，尿痛；無(wú)尿少及肉眼血尿；無(wú)皮疹，口腔潰瘍及關(guān)節(jié)腫痛；精神胃納良好，睡眠一般，尿量正常，大便正常。雙下肢無(wú)浮腫。繼續(xù)給予激素、免疫抑制劑、護(hù)胃、降尿蛋白治療。

20××年×月2日

檢查結(jié)果：24 h尿蛋白150 mg，血肌酐：150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考慮治療有效，繼續(xù)給予原方案治療。

對(duì)于診斷明確返院復(fù)查的患者，治療方案穩(wěn)定，因此培訓(xùn)藥師的藥物治療日志抄襲了醫(yī)生的病歷。說(shuō)明培訓(xùn)藥師不了解臨床藥師與醫(yī)生在患者的治療過(guò)程中關(guān)注側(cè)重點(diǎn)的區(qū)別。醫(yī)生重在疾病的變化及總體治療方案的調(diào)整及效果評(píng)價(jià)，臨床藥師重在關(guān)注治療方案中具體藥物的選擇、使用過(guò)程、療效及不良反應(yīng)。鑒于側(cè)重點(diǎn)的區(qū)別，醫(yī)生與臨床藥師觀察與記錄的內(nèi)容與角度也有所不同，藥物治療日志要詳細(xì)記錄分析的過(guò)程與依據(jù)，體現(xiàn)差異對(duì)于該類慢性病返院復(fù)查的患者，關(guān)注重點(diǎn)可放在治療方案的療效、不良反應(yīng)及依從性的分析評(píng)價(jià)上。該患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，是否出現(xiàn)了與激素相關(guān)的體貌改變？是否有消化系統(tǒng)反應(yīng)？患者對(duì)治療方案的了解以及服藥依從性如何？“24 h尿蛋白150 mg，血肌酐150μmol·L－1，血白蛋白30 g·L－1，考慮治療有效”中有效性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是什么？學(xué)員可以帶著這些問(wèn)題觀察并將結(jié)果記錄在治療日志中。

2.4 用藥指導(dǎo)內(nèi)容不完整、對(duì)象不明確

案例5.青年男性患者，出院診斷為：腎小球輕微病變；乙肝病毒攜帶。出院給予每日替米沙坦40 mg，恩替卡韋0.5 mg。用藥指導(dǎo)：抗乙肝病毒藥物恩替卡韋若與食物同服，會(huì)導(dǎo)致藥物吸收輕微延遲，應(yīng)在空腹時(shí)服用，恩替卡韋可能導(dǎo)致頭痛、血糖升高，白蛋白，血小板減低，胃腸道不適，血肌酐升高等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)注意復(fù)查肝功能指標(biāo)。

該用藥指導(dǎo)說(shuō)明培訓(xùn)藥師沒(méi)有明確指導(dǎo)的對(duì)象是患者或其家屬，而并非醫(yī)務(wù)工作者。“恩替卡韋可能導(dǎo)致頭痛、血糖升高，白蛋白，血小板減低，胃腸道不適，血肌酐升高等不良反應(yīng)”是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)知曉的內(nèi)容，患者服藥過(guò)程中也無(wú)法自行監(jiān)測(cè)白蛋白，血小板等指標(biāo)。該用藥指導(dǎo)沒(méi)有明確指導(dǎo)對(duì)象，只會(huì)讓患者無(wú)所適從，增加用藥恐懼感。另外指導(dǎo)的內(nèi)容還應(yīng)包括服藥時(shí)間、療程、服法、服藥過(guò)程中需要并可以觀察的指標(biāo)（如尿量、血壓、血糖等）以及可能出現(xiàn)的不適和可采取的應(yīng)對(duì)措施，配合藥物治療其他生活方式的注意事項(xiàng)等。該份用藥指導(dǎo)遺漏導(dǎo)致這些內(nèi)容，不完整。

3 教學(xué)藥歷書寫過(guò)程的常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 書寫時(shí)機(jī)不正確 教學(xué)藥歷必須眼看耳聽(tīng)心想手寫，把治療方案的分析、修改或終止，藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果的分析（療效、不良反應(yīng)、治療的執(zhí)行情況等），出院帶藥等都及時(shí)記錄在教學(xué)藥歷上，體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)［4］。強(qiáng)調(diào)邊觀察、邊思考、邊交流、邊執(zhí)行、邊記錄，以培養(yǎng)學(xué)員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題的能力，積累臨床藥學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。初次書寫教學(xué)藥歷的學(xué)員常因無(wú)從下筆而等患者出院后依據(jù)病歷信息寫藥歷。學(xué)員實(shí)際上并沒(méi)有真正參與到患者的治療過(guò)程中，許多重要的藥物應(yīng)用的細(xì)節(jié)遺漏了，教學(xué)藥歷的質(zhì)量與作用大打折扣。

3.2 批改藥歷不及時(shí) 初入病區(qū)的學(xué)員臨床思維模式還未建立，教學(xué)藥歷實(shí)時(shí)反應(yīng)出學(xué)員存在的問(wèn)題，帶教老師的及時(shí)指導(dǎo)可以幫助學(xué)員糾正錯(cuò)誤，更快的進(jìn)入狀態(tài)。特別要強(qiáng)調(diào)的是臨床醫(yī)生與藥師的批改同等重要，兩者的專業(yè)背景與角度不同無(wú)法相互替代。

3.3 無(wú)階段性的回顧與總結(jié) 對(duì)于學(xué)員，階段性的回顧與總結(jié)，可以看到自己成長(zhǎng)的過(guò)程、仍然存在的不足以及需要努力的方向。對(duì)于帶教老師，階段性的回顧與總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)學(xué)員普遍存在的問(wèn)題，并幫助學(xué)員相互之間取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相借鑒。對(duì)于相同疾病的教學(xué)藥歷進(jìn)行回顧性的橫向比較還可以發(fā)現(xiàn)不同方案、不同患者的治療差異，積累選擇藥物的經(jīng)驗(yàn)，其中典型的教學(xué)藥歷甚至可以作為課堂教學(xué)的素材。

教學(xué)藥歷貫穿了臨床藥師培訓(xùn)的全過(guò)程，是培訓(xùn)的重要組成部分，更是臨床藥師能力培養(yǎng)的重要階梯，針對(duì)學(xué)員教學(xué)藥歷的常見(jiàn)問(wèn)題，及時(shí)的引導(dǎo)與糾正，寫好、用好教學(xué)藥歷是臨床藥師培養(yǎng)的重要手段與有效途徑。

［1］李良橋，王像閩，巫朝倫.藥師書寫藥歷的必要性 ［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2004，12（24）：71.

［2］趙曜，劉福.淺談臨床藥師建立規(guī)范化藥歷的重要性［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（1）：93－94.

［3］葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.臨床藥師教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容［J］.中國(guó)新藥雜志，2010，19（7）：638－640.

［4］何曉燁，蔡映云.臨床藥師書寫教學(xué)藥歷常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題［J］.上海醫(yī)藥，2012，33（13）：34－35.

［5］匡麗萍，蔡映云，李靜.教學(xué)藥歷中首次病程錄的內(nèi)容和意義［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（2）：119－122