賀應(yīng)林 韓玲 指導(dǎo)：葉茂

（1江西中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)研究生 南昌330006；2宜春學(xué)院美容醫(yī)學(xué)院 江西宜春336000；3江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

環(huán)狀混合痔是痔瘺科疾病中一種常見病，屬混合痔中臨床癥狀表現(xiàn)相對(duì)較重的一種。由于痔核較多并且大，手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)中的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)人體造成一定影響，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥，如肛門水腫給病人造成肛門不適的痛苦。為了盡可能地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦，提高手術(shù)質(zhì)量，我科采用組合術(shù)式預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門水腫?，F(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者均為本院環(huán)狀混合痔住院病人，病程3個(gè)月～45年，年齡18～65歲，隨機(jī)分成兩組。治療組30例，女17例，男13例；年齡最小20歲，最大64歲；病程最長(zhǎng)43年，最短3個(gè)月；其中環(huán)狀混合痔伴外痔水腫者6例，伴內(nèi)痔嵌頓者8例，伴結(jié)締組織性者9例，伴靜脈曲張性者7例。對(duì)照組30例，女16例，男14例；年齡最小 18歲，最大65歲；病程最長(zhǎng)45年，最短4個(gè)月；環(huán)狀混合痔伴外痔水腫者7例，伴內(nèi)痔嵌頓者9例，伴結(jié)締組織性者8例，伴靜脈曲張性者6例。兩組患者在一般資料方面無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[1]；（2）年齡 18歲以上；（3）自愿參加并配合觀察者；（4）肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肛管直腸有占位性病變者；（2）就診時(shí)已使用其他影響水腫的藥物者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）有明顯排便障礙者；（5）有糖尿病史及凝血障礙者；（6）有嚴(yán)重肝腎功能損害者；（7）有心臟病頻發(fā)性室性心律失常者；（8）其它妨礙觀察的因素如拒絕參加并配合觀察者等。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均行肝腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、凝血功能、心電圖、B超等檢查排除手術(shù)禁忌證。向患者及家屬交代病情，并簽訂相關(guān)醫(yī)療文書。術(shù)前1 d口服氟哌酸作為術(shù)前預(yù)防感染，術(shù)前禁食8 h，術(shù)前清潔灌腸。兩組患者均采用腰腧穴麻醉[2]。

1.4.2 手術(shù)方法 兩組患者均取截石位，常規(guī)消毒。治療組采用組合術(shù)式：（1）外剝內(nèi)扎術(shù)[3]：鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌層之間剝離至齒線上0.3～0.5 cm；以10號(hào)絲線自夾持內(nèi)痔的組織鉗下方，行內(nèi)痔根部結(jié)扎；以同樣方法剝離結(jié)扎其他痔核，注意各結(jié)扎點(diǎn)間須保留0.5 cm左右的正常肛管黏膜皮橋。（2）延長(zhǎng)遠(yuǎn)端減張切口[4]：方法是將外痔或混合痔外痔部分切（剝）后，在原切口遠(yuǎn)端再作放射狀延長(zhǎng)減張切口，一般1～2 cm，深達(dá)皮下組織。（3）部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)[5]：在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上，注意保留痔核間肛管皮膚及黏膜橋?yàn)榍疤釛l件，選取肛門兩側(cè)任一處創(chuàng)面（最好選截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)），用彎鉗由其下括約肌間溝處挑出內(nèi)括約肌下緣并切斷。（4）擴(kuò)肛術(shù)[3]：術(shù)者以食指涂滿石蠟油，先以一個(gè)食指輕柔地進(jìn)入肛內(nèi)按摩；患者適應(yīng)后再進(jìn)入第二個(gè)食指，向外作順、逆時(shí)針按摩擴(kuò)張；患者適應(yīng)后，再進(jìn)入雙中指作同樣輕柔按摩擴(kuò)張，若患者能承受，可進(jìn)入雙無名指作同樣動(dòng)作，持續(xù)約5m in左右。若外痔切口對(duì)合良好且無出血?jiǎng)t無需縫合，并檢查創(chuàng)面有無明顯出血，肛管以兩橫指能放入肛管內(nèi)為度。術(shù)畢肛內(nèi)置入凡士林紗條，塔紗壓迫，寬膠布固定。對(duì)照組采用單純外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h排便；靜脈給予抗感染治療3 d，止血治療3 d；術(shù)后每日便后以肛門洗劑（院內(nèi)制劑）坐浴，并用金黃膏、九華栓換藥。囑患者粗纖維飲食，注意保持大便通暢，術(shù)后大便不暢者給予復(fù)方黃柏液100m L+甲硝唑注射液50m L+生理鹽水50m L灌腸治療，以促進(jìn)糞便順利排出，同時(shí)可減輕對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的刺激；便后肛門坐浴水溫不宜太燙，在25℃左右。

2 療效觀察

2.1 肛門水腫判定標(biāo)準(zhǔn) 我院有關(guān)痔瘡術(shù)后水腫的判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：創(chuàng)面稍有水腫，輕微墜脹不適感，肉芽不平整，對(duì)生活沒有影響；Ⅱ度：創(chuàng)面明顯水腫，且創(chuàng)面不平整，患者墜脹不適感較前者明顯，對(duì)生活有影響；Ⅲ度：創(chuàng)面水腫嚴(yán)重，肛門皮橋明顯腫脹、發(fā)亮，可伴血栓形成，輕觸疼痛劇烈。

2.2 肛門水腫情況 觀察手術(shù)后第3天、第7天肛門水腫情況。7 d后未見水腫的定性為術(shù)后預(yù)防水腫成功，即治愈。兩組療效見表1。兩組有效率對(duì)比，有較顯著的差異（P<0.05）。單純外剝內(nèi)扎術(shù)30例，出現(xiàn)肛門水腫7例，肛門水腫率23.33%，其中，術(shù)后第3天，Ⅰ度水腫0例，Ⅱ度水腫1例，Ⅲ度水腫3例；術(shù)后第7天，Ⅰ度水腫1例，Ⅱ度水腫1例，Ⅲ度水腫1例。采用組合術(shù)式30例，出現(xiàn)肛門水腫2例，肛門水腫率6.67%，其中，術(shù)后第3天，Ⅰ度水腫1例，Ⅱ度水腫0例，Ⅲ度水腫0例；術(shù)后第7天，Ⅰ度水腫0例，Ⅱ度水腫1例，Ⅲ度水腫0例。

表1 環(huán)狀混合痔術(shù)后兩組患者肛門水腫情況 例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用組合術(shù)式治療環(huán)狀混合痔，術(shù)后肛門水腫情況較為少見，說明手術(shù)徹底性是預(yù)防肛門水腫的最重要方法之一。而環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫是肛腸科臨床常見并發(fā)癥之一，由于手術(shù)切口較多，肛門水腫難以避免。環(huán)行混合痔術(shù)后肛門水腫，其中最重要的原因?yàn)榫植拷M織損傷，血液循環(huán)障礙，血管痙攣，淋巴回流受阻所致，停留在組織間隙引起肛門水腫[6]。而術(shù)后肛門疼痛，又可刺激神經(jīng)末梢引起內(nèi)括約肌痙攣，加重水腫的產(chǎn)生。當(dāng)然，在手術(shù)中若保留皮瓣過多、殘留的靜脈團(tuán)或形成的血栓在術(shù)中未剝離干凈及術(shù)后排尿困難、久蹲、腹瀉等因素也可導(dǎo)致環(huán)行混合痔術(shù)后肛門水腫。從組合術(shù)式（外剝內(nèi)扎術(shù)+遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口+部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)+擴(kuò)肛術(shù)）及術(shù)后肛門水腫情況分析來看，遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口及擴(kuò)肛術(shù)預(yù)防和減輕環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門水腫有顯著作用，其作用原理可能是使肛門局部因循環(huán)通道被阻斷而在局部停滯積聚的血液、淋巴液得以較快地分流和疏通，使局部組織血管的滲透壓減低，有利于新的循環(huán)通道的重新再建立。環(huán)狀混合痔剝?cè)g(shù)后，因相對(duì)結(jié)扎組織多、創(chuàng)面大等手術(shù)因素刺激，常常使內(nèi)括約肌產(chǎn)生反射性痙攣，肛管壓力增高，從而使穿過內(nèi)括約肌達(dá)直腸黏膜下層、肛管內(nèi)層、皮下的動(dòng)靜脈和相應(yīng)的淋巴循環(huán)受阻，而產(chǎn)生肛門內(nèi)括約肌的閘門關(guān)閉效應(yīng)，成為環(huán)狀混合痔剝?cè)g(shù)后肛門水腫的主要原因之一，切斷部分肛門內(nèi)括約肌可以從一定程度上緩解內(nèi)括約肌產(chǎn)生反射性痙攣及其因痙攣而引起的術(shù)后水腫，但即使部分切斷也不會(huì)影響它的肛門自制功能。而對(duì)肛門功能良好者，采用組合術(shù)式，不僅可以抵制肛門內(nèi)括約肌的閘門關(guān)閉效應(yīng)，減輕或消除環(huán)狀混合痔剝?cè)g(shù)后肛門水腫，還可以在一定程度上防止環(huán)狀混合痔剝?cè)g(shù)后產(chǎn)生肛門狹窄。因此，對(duì)環(huán)狀混合痔之肛門功能良好者，在行常規(guī)剝?cè)g(shù)同時(shí)，主張加行延長(zhǎng)遠(yuǎn)端切口+部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)+擴(kuò)肛術(shù)，這種組合術(shù)式預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門水腫臨床效果突出，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-465

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