西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（西安710061） 阮慧琴 胡經(jīng)文

為了規(guī)范高血壓住院檢查流程，提高診斷評(píng)估的效率，合理利用醫(yī)療資源，我科2012年2～10月對(duì)首次住院的高血壓患者實(shí)施了高血壓住院檢查臨床護(hù)理路徑（CNP）管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選擇2012年2～10月在我科住院進(jìn)行高血壓診斷評(píng)估檢查的高血壓患者80例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組40例，對(duì)照組40例。其中男55例（69%），女25例（31%）；平均年齡33±13．6歲；文化程度：初中及以下26例（32%），高中及中專34例（43%），大學(xué)及以上20例（25%）。兩組患者均為首次住院進(jìn)行高血壓診斷評(píng)估檢查，且兩組患者的年齡、性別、病情、文化程度等方面經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 研究方法

2．1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法：①高血壓住院檢查CNP的建立：根據(jù)高血壓防治指南［1］，制定了高血壓住院檢查CNP表，該CNP表分為患者版和護(hù)士版兩個(gè)表格，兩個(gè)表格的橫軸為患者入院后的時(shí)間（以天為單位）；縱軸（項(xiàng)目軸）為患者入院后要進(jìn)行的化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。護(hù)士版CNP夾在患者的護(hù)理病歷中，患者版CNP交給患者本人?；颊甙鍯NP附有每一項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的目的、注意事項(xiàng)及各檢查室的具體位置。②高血壓住院檢查CNP的具體內(nèi)容：入院后第1天：早6：00am抽空腹血化驗(yàn)?zāi)I功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸；立臥位醛固酮、血管緊張素（4：00am、8：00am分別抽血）；皮質(zhì)醇節(jié)律（8：00am、4：00pm 分別抽血）；下午2：30pm后進(jìn)行心臟超聲、頭顱CT檢查。入院后第2天：早6：00am行血、尿β微球蛋白化驗(yàn)；早7：00am開始留取尿香草基杏仁酸尿標(biāo)本，需要排查糖尿病的患者行葡萄糖耐量＋同步胰島素釋放試驗(yàn)和糖化血紅蛋白測定；早9：00am開始監(jiān)測24h動(dòng)態(tài)血壓；下午2：30pm后進(jìn)行頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查。入院后第3天：早7：00am開始留取尿微量白蛋白定量標(biāo)本；空腹行雙腎及腎上腺B超、雙腎及腎上腺CT檢查；下午2：30pm后拍攝心臟三位片。入院后第4天：根據(jù)病情決定是否進(jìn)行其他化驗(yàn)和檢查；如果沒有其他項(xiàng)目，則匯總檢查結(jié)果，明確診斷，確定治療方案。③高血壓住院檢查CNP的實(shí)施：成立CNP管理小組，由主管醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士（3年以上工作經(jīng)驗(yàn)）、助理護(hù)士和工人組成。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)CNP的培訓(xùn)與指導(dǎo)，各級(jí)護(hù)士以分工合作相結(jié)合的模式實(shí)施CNP。具體實(shí)施程序包括以下內(nèi)容：患者入院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院接診，解釋CNP的有關(guān)內(nèi)容，取得配合。告知患者和家屬，由于每一位患者的情況不同，不能將CNP傳閱給其他患者使用。主管醫(yī)生詢問病史，行體格檢查和心電圖檢查，開立所有化驗(yàn)和檢查的醫(yī)囑和申請(qǐng)單；責(zé)任護(hù)士根據(jù)CNP表來安排工人預(yù)約檢查時(shí)間，預(yù)約回來的申請(qǐng)單由助理護(hù)士及時(shí)交給患者或家屬并在CNP表中進(jìn)行標(biāo)識(shí)；每次進(jìn)行化驗(yàn)或檢查前助理護(hù)士拿著患者版CNP表，再次交待注意事項(xiàng)，并指引各檢查室的位置，必要時(shí)由助理護(hù)士親自帶領(lǐng)患者做檢查。護(hù)士版CNP夾在患者的護(hù)理病歷中，每安排或預(yù)約一項(xiàng)化驗(yàn)或檢查，責(zé)任護(hù)士在表格內(nèi)相應(yīng)欄目劃“√”；患者完成該項(xiàng)目后，責(zé)任護(hù)士也在相應(yīng)欄目劃“√”；患者版的CNP交給患者或家屬，每完成一項(xiàng)化驗(yàn)或檢查由本人在表格內(nèi)相應(yīng)欄目劃“√”；責(zé)任護(hù)士每天跟蹤、反饋并落實(shí)患者的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的預(yù)約和完成情況。

2．2 對(duì)照組干預(yù)方法：對(duì)照組患者入院后接受常規(guī)入院接診；主管醫(yī)生開立醫(yī)囑和申請(qǐng)單；責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑安排化驗(yàn)和檢查并作口頭指導(dǎo)。（檢查時(shí)間由各檢查室隨機(jī)預(yù)約）

3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 ①住院情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用。②滿意率和滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者或家屬對(duì)本次住院期間化驗(yàn)和檢查情況的感受和評(píng)價(jià)。調(diào)查表包括10個(gè)問題，每個(gè)問題按 非常滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”5級(jí)評(píng)分，每一級(jí)的賦值分別為10分、8分、6分、4和2分。出院前由患者或家屬填寫，責(zé)任護(hù)士收回，分別計(jì)算滿意率和滿意度。該調(diào)查表經(jīng)過護(hù)理專家修訂，在正式調(diào)查前選擇了10例患者測試其信度為0．8。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包分析，資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較 見表1。實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院日為5．43±0．71d與對(duì)照組7．05±1．01d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；兩組患者的平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

表1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

組 別 n 住院日（d） 住院費(fèi)用（元）40 7．05±1．01 5514．1±406．5 40 5．43±0．71 5087．4±357．5對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組

2 兩組患者的滿意率及滿意度 見表2。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的滿意率比較具有顯著性差異（P＜0．01）；實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度為97．8±1．49分，對(duì)照組患者的滿意度為88．9±13．3分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

表2 兩組患者的滿意率及滿意度比較

討 論

CNP是一個(gè)可以預(yù)先決定起點(diǎn)和終點(diǎn)的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式［2］?；颊咭坏┤朐?，醫(yī)療護(hù)理人員該怎么做，CNP均有明確規(guī)定，這樣可以有效減少醫(yī)務(wù)人員在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)［3］。雖然高血壓診斷和臨床評(píng)估的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目可以在門診進(jìn)行，但由于項(xiàng)目較多而且檢查流程復(fù)雜，加之許多在門診產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷比例較低，大多數(shù)患者都要求住院進(jìn)行這些化驗(yàn)和檢查，導(dǎo)致病房的護(hù)理工作量增加。加之目前人力資源短缺，很難保證一名護(hù)士從患者入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理，而多名護(hù)士參與一位患者的檢查安排容易造成項(xiàng)目延遲甚至遺漏，從而延長了患者的住院日，增加了不必要的醫(yī)療費(fèi)用。將CNP應(yīng)用到高血壓患者檢查流程中，由專人按路徑的內(nèi)容和圖示落實(shí)檢查項(xiàng)目，從而保證了高血壓診斷評(píng)估的及時(shí)性和有效性［4］。在我們的研究中，患者入院后，護(hù)士不再是盲目、機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在與主管醫(yī)生保持良好溝通的前提下，依據(jù)CNP表有計(jì)劃的指導(dǎo)患者合理、有序地進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并有效地協(xié)調(diào)各部門工作，從而縮短了高血壓住院檢查的周期。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的平均住院日、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為實(shí)施CNP管理能顯著提高高血壓診斷評(píng)估效率，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更有效的利用。

研究中責(zé)任護(hù)士需要評(píng)價(jià)患者每天的項(xiàng)目完成情況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)預(yù)測差異進(jìn)行早期干預(yù)，從而保證診療護(hù)理按計(jì)劃進(jìn)行。我們的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者和家屬對(duì)入院后化驗(yàn)和檢查安排情況的滿意率比對(duì)照組高4%，滿意度比對(duì)照組高9分。CNP的執(zhí)行促使護(hù)士與患者之間形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式［5］，患者在CNP的實(shí)施中能了解自己的診療護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士定時(shí)向患者和家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，增加了護(hù)患交流的機(jī)會(huì)，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者和家屬的滿意率和滿意度。

［1］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)．《中國高血壓防治指南》［J］．中華高血壓雜志，2011，19（8）：701－743．

［2］ 袁劍云，英立平．臨床路徑實(shí)施手冊［J］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1－14．

［3］ 任衛(wèi)東，申蘭蘭，許崢嶸，等．對(duì)2型糖尿病住院病人應(yīng)用臨床路徑管理的效果評(píng)價(jià)［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27（5）：89－90．

［4］ 翟付敏，閆鳳云，劉國群．臨床路徑在喉癌患者健康教育中的效果［J］．齊魯護(hù)理雜志，2010，16（28）：118－119．

［5］ 蔣菊芳，費(fèi)靜霞，姚敏紅，等．臨床護(hù)理路徑在精神分裂癥患者標(biāo)準(zhǔn)化管理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：970－973．