何 敏 桑曉紅 劉 健 王麗娜 李素華

急性腎損傷(AKI)是多發(fā)性軟組織挫傷患者常見并發(fā)癥，顯著增加患者的死亡率［1］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷并采取干預(yù)措施，可改善AKI患者預(yù)后［2］。AKI的一些早期診斷標(biāo)志物，如血清胱抑素C(CysC)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素 18(IL-18)及 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等，在AKI發(fā)生后不同時(shí)間點(diǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值各不相同［3-5］。近年研究發(fā)現(xiàn)，CysC可敏感反映腎功能損害［6］，但其在多發(fā)性軟組織挫傷患者AKI的早期診斷未見相關(guān)報(bào)道。我們檢測(cè)了成人多發(fā)性軟組織挫傷患者CysC水平，探討其對(duì)預(yù)測(cè)AKI發(fā)生及嚴(yán)重程度的價(jià)值，以期為AKI早期診斷提供更可靠的方法。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 選取2011年1月至2012年6月期間在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因多發(fā)性軟組織挫傷的住院患者，包括四肢、軀干及面部多發(fā)軟組織挫傷的患者，受傷原因?yàn)闅?，表現(xiàn)面部、四肢或軀干皮膚淤青(20～60 cm2)；排除骨折合并軟組織損傷、入院前已有慢性腎臟病(CKD)史、泌尿系統(tǒng)感染疾病及心血管疾病史的患者。

符合入選條件的多發(fā)性軟組織挫傷患者28例，其中在住院期間發(fā)生AKI的10例歸入AKI組，未發(fā)生AKI的18例患者中，選擇年齡、性別、基礎(chǔ)并發(fā)癥及用藥等因素匹配的10例為非AKI組。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為血清肌酐(SCr)較基礎(chǔ)值增加≥50%［3，7］(SCr基礎(chǔ)值定義為入院30 min內(nèi)的首次檢測(cè)值)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)(AKIN標(biāo)準(zhǔn))：1期：SCr標(biāo)準(zhǔn)與基準(zhǔn)相比增加量≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)或增加量超過(guò)基準(zhǔn)的1.5～2倍；持續(xù)超過(guò)6h尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)。2期：增加量超過(guò)基線水平的2～3倍，超過(guò)12h尿量＜0.5 ml/(kg·h)。3期：SCr標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)基準(zhǔn)量的300%(超過(guò) 3 倍)，或≥354 μmol/L(4.0 mg/dl)并同時(shí)急劇增至44 μmol/L(0.5 mg/dl)以上或必須采用腎臟替代療法；尿量＜0.3 ml/(kg·h)達(dá)24h或出現(xiàn)無(wú)尿達(dá)12h。

研究方法

標(biāo)本收集 收集患者入院后30 min、2h、4h、10h、24h、48h、72h 的血和尿標(biāo)本各 5 ml。各時(shí)間點(diǎn)收集的標(biāo)本經(jīng)離心機(jī)分離后留取血清和尿液上清，儲(chǔ)存于-80℃冰箱。

標(biāo)本檢測(cè) 采用酶法檢測(cè)SCr；微粒子增強(qiáng)比濁法測(cè)定 CysC(德國(guó) Dade Behring)(參考值：0.56～1.15 mg/L)。所有生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)均復(fù)孔后取均值。

病例資料登記 記錄患者性別、年齡、體重、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、軟組織挫傷程度、既往病史、用藥情況、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院費(fèi)用等。采用MDRD4估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，eGFR=186 ×(SCr)-1.154×年齡-0.203× (0.742，女性)［8］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包錄入和整理資料；對(duì)配對(duì)資料率的比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)(McNemar)或Fisher精確概率法；正態(tài)分布資料平均水平差異性比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布資料平均水平差異性的比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)CysC在診斷多發(fā)性軟組織挫傷患者中AKI的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度。

結(jié) 果

兩組患者基礎(chǔ)資料、受傷情況的比較及轉(zhuǎn)歸納入研究對(duì)象時(shí)排除具有心血管疾病的患者，AKI組和非AKI組各10例，患者的年齡、體重、身高、基礎(chǔ)SCr和eGFR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者受傷時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AKI組患者住院時(shí)間較非AKI組延長(zhǎng)(表1)。10例AKI患者AKI持續(xù)時(shí)間為2.3d(2～5d)，住院期間均未行腎臟替代治療，出院時(shí)的平均SCr 65.23±18.40 μmol/L。10例AKI患者AKI持續(xù)時(shí)間段(符合前文AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)時(shí)間)24h尿量較非 AKI組明顯減少(P=0.002)，10例 AKI患者AKI持續(xù)時(shí)間的24h尿量為(0.6±0.3)L，隨應(yīng)用擴(kuò)容、選擇性腎血管藥物舒張及利鈉肽等藥的治療，患者的尿量逐漸恢復(fù)正常。

CysC與SCr的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化 AKI組入院24h的SCr升至基礎(chǔ)值的2.1倍［(116.20±43.78)μmol/Lvs(69.56 ±12.81) μmol/L，P＜0.01］，達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院48h時(shí)，SCr達(dá)峰值，為基礎(chǔ)值的 2.4倍 ［(133.50±49.31) μmol/Lvs(69.56±12.81)μmol/L，P＜0.01］；之后逐漸回落接近基線水平。SCr診斷AKI的中位時(shí)間為入院后24h(10～48h)。在入院后2～72h，AKI組血清CysC均顯著高于非AKI組(P＜0.05)，AKI組患者入院后10h CysC即顯著升高，早于SCr升高時(shí)間48h達(dá)峰值并持續(xù)升高至72h(表2)。

CysC在早期診斷AKI的ROC曲線分析和AUC

我們將通過(guò)繪制ROC曲線和計(jì)算AUC：30min時(shí)CysC 1.06 mg/L(敏感度0.51，特異度0.68，AUC=0.734)；2h 時(shí) CysC 1.11 mg/L(敏感度 0.56，特異度0.71，AUC=0.770)；4h 時(shí) CysC 1.19 mg/L(敏感度 0.62，特異度0.86，AUC=0.782)；10h 時(shí) Cy C 1.36 mg/L(敏感度 0.72，特異度 0.93，AUC=0.926)；24h 時(shí) CysC 1.54 mg/L(敏感度 0.63，特異度0.82，AUC=0.889)；48h 時(shí) CysC 1.85 mg/L(敏感度 0.66，特異度0.83，AUC=0.899)；72h 時(shí) CysC 1.60 mg/L(敏感度 0.62，特異度 0.84，AUC=0.908)。比較發(fā)現(xiàn)，10h時(shí)CysC診斷AKI的敏感度和特異度最好(圖1)。

表1 AKI組與非AKI組患者資料比較

表2 兩組患者血清肌酐(SCr)和胱抑素C(CysC)變化趨勢(shì)

圖1 CysC診斷AKI的各時(shí)間點(diǎn)ROC曲線及AUC

討 論

AKI是多發(fā)性軟組織挫傷患者的常見并發(fā)癥［1］，其確切機(jī)制尚不清楚，實(shí)驗(yàn)研究顯示可能與腎血管收縮，腎小管內(nèi)肌紅蛋白管型形成和肌紅蛋白的直接細(xì)胞毒性作用有關(guān)［9］。骨骼肌缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生的大量氧自由基可通過(guò)血流直接作用于腎臟固有細(xì)胞，也使細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常和功能障礙，加重腎臟損害［10］。此外，軟組織損傷引起全身炎癥反應(yīng)綜合征；部分肌肉損傷導(dǎo)致血磷、血鉀上升，細(xì)胞外鈣大量沉積于受損肌肉組織，造成外周血容量相對(duì)減少、血鈣下降及代謝性酸中毒，促進(jìn)AKI的發(fā)生［13］。

盡管目前對(duì)AKI的病理生理研究不斷深入，臨床治療技術(shù)不斷提高，但是AKI相關(guān)的并發(fā)癥及死亡率仍較高。早期有效的干預(yù)治療有助減輕腎臟損傷、促進(jìn)腎臟修復(fù)［2］，因此，尋找早期診斷AKI的生物標(biāo)志物是AKI研究的重要內(nèi)容。

目前臨床上常用的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)主要有尿素氮(BUN)、SCr及肌酐清除率(CCr)等，這些檢測(cè)指標(biāo)均有一定局限性，也受一些因素干擾。如SCr常受到肉食攝入量及機(jī)體代謝水平影響；CCr常受到尿液收集時(shí)間記錄不準(zhǔn)確的影響；這些因素都可能影響GFR的真實(shí)性。同時(shí)上述指標(biāo)的檢測(cè)方法也較復(fù)雜，難以在急診患者中使用。

研究表明，一些標(biāo)志物可能較SCr的敏感度更好，但是尚處于評(píng)估階段。1984年，Brzin等［11］首次報(bào)道CysC可作為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)。CysC是一種非糖基化的堿性小蛋白分子，分子質(zhì)量為13 359 Da，等電位9.3，由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，幾乎完全被腎小球?yàn)V過(guò)，在近端小管分解代謝，不會(huì)重新進(jìn)入血液循環(huán)，因此其血液濃度由GFR決定，理論上是反映GFR的極好指標(biāo)［12］。GFR下降時(shí)，CysC升高早于SCr，提示是比SCr更敏感的指標(biāo)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害，檢測(cè)腎功能惡化十分有用。

國(guó)外學(xué)者總結(jié)了大量CysC在臨床的應(yīng)用報(bào)道，認(rèn)為CysC在判斷GFR下降的敏感度、特異度方面均優(yōu)于 SCr。Herget-Rosenthal等［12］研究顯示，CysC對(duì)AKI的診斷時(shí)間較SCr顯著提前，且準(zhǔn)確性高，可作為AKI早期預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性軟組織挫傷患者入院后10h CysC即顯著升高，以入院后10h時(shí)CysC 1.36 mg/L為截點(diǎn)，診斷AKI的敏感度為0.72，特異度為0.93。血清CysC和SCr在48h升至峰值，CysC上升時(shí)間較SCr提前14h，提示其可能作為較理想的早期診斷 AKI的指標(biāo)。以RIFLE標(biāo)準(zhǔn)為參考，對(duì)AKI高?；颊叻治霭l(fā)現(xiàn)，當(dāng)GFR下降時(shí)，AKI-1期(Risk)、AKl-2期(Injury)、AKl-3期(Failure)標(biāo)準(zhǔn)下CysC升高比SCr升高早1.5±0.6d［9］。腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物 BUN、SCr等，在AKI組早期的不同時(shí)間點(diǎn)升高，反映了多發(fā)性軟組織挫傷對(duì)腎小管的損傷。

由于軟組織挫傷導(dǎo)致AKI的原因可能與外周血容量相對(duì)不足，軟組織損傷致細(xì)胞破裂，血鉀升高，大量鈣內(nèi)流及代謝性酸中毒等因素有關(guān)。因此，其治療強(qiáng)調(diào)早期積極補(bǔ)液，提高血容量，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，使尿液pH＞6.5，增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，促進(jìn)肌紅蛋白從腎臟排泄，減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞毒性。若病情進(jìn)展至少尿、無(wú)尿時(shí)，則需要嚴(yán)格控制入量，及時(shí)行血液凈化治療。

本研究也存在一些不足之處：(1)本研究是一個(gè)單中心小樣本的研究；(2)AKI用SCr作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，該指標(biāo)尚不夠敏感；(3)未精確記錄單位時(shí)間尿量，故未采用尿量標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI；(4)本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，盡管我們?cè)谘芯壳皩?duì)患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行了匹配，但難免會(huì)存在一些樣本誤差。因此，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

小結(jié)：CysC在多發(fā)性軟組織挫傷繼發(fā)AKI的早期即顯著升高，較SCr標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI的時(shí)間大為提前，可作為臨床多發(fā)性軟組織挫傷后AKI的早期診斷標(biāo)志物。

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