劉芳

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）成功的關(guān)鍵之一是采取最佳的超促排卵（controlled ovarian stimulation,COS)方案以獲得數(shù)量適中的優(yōu)質(zhì)卵子，且盡可能減少輔助生殖治療中的不良后果，提高IVF臨床妊娠率。而COS的效果又取決于卵巢的反應(yīng)性，所以在IVF治療前常需了解患者的卵巢儲備功能來預(yù)測卵巢的反應(yīng)性,從而選擇個性化的COS方案。因此,卵巢儲備功能的預(yù)測成為目前輔助生育技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)中關(guān)注的焦點。

目前臨床常用的預(yù)測卵巢儲備功能的方法如年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone,bFSH）水平都存在一定的局限[1-2],因為卵巢年齡與生理年齡并不總是一致,單用年齡評價常不能達(dá)到滿意效果。而bFSH水平雖是臨床工作的常規(guī)指標(biāo),但仍不能完全反映IVF周期中的卵巢反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)bFSH水平變異大,尤其是年齡越大者,bFSH水平正常時卵巢對超排卵刺激反應(yīng)不一定就好[2]。促性腺釋放激素激動試驗、抗苗勒管素及血抑制素-B的檢測雖有預(yù)測價值但費用昂貴，卵巢活檢預(yù)測較準(zhǔn)確但具有創(chuàng)傷性。人們?yōu)閷で蟾旖莘奖阍u估卵巢反應(yīng)性的手段仍在不斷摸索。

經(jīng)陰道超聲作為一種簡單、安全、有效和無創(chuàng)的技術(shù)，在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，在評估卵巢儲備功能方面可能具有獨特的優(yōu)勢。目前有許多學(xué)者采用經(jīng)陰道超聲對預(yù)測卵巢儲備功能做了一些研究，但究竟要采用單一指標(biāo)或多個指標(biāo)尚有不同看法。

因此，本研究擬探討應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒測定卵巢體積及與卵巢反應(yīng)性相關(guān)的一些卵巢血流指標(biāo)來預(yù)測COS中卵巢對促性腺激素（gonadotrophins,Gn）的反應(yīng)性，以期尋找出在COS中新的預(yù)測卵巢儲備功能的指標(biāo)，從而更好的指導(dǎo)臨床擬定個體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 募集2011年7月～2012年3月在我院生殖中心接受體外受精-胚胎移植／卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療的96例不孕婦女，年齡22～42歲，平均(30±4)歲，不孕年限2～13年。不孕原因包括:輸卵管因素,占51.26%；男方少、弱精癥或梗阻性無精癥,占33.26%；子宮內(nèi)膜異位癥,占6.71%；不明原因,占8.77%（有卵巢手術(shù)史及多囊卵巢綜合征者除外）。

1.2 COS方案 采用GnRH-a/FSH/HMG/HCG長方案超促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm時，肌內(nèi)注射HCG 1萬U，36h后穿刺取卵。

1.3 研究指標(biāo) 于月經(jīng)周期第2～4d抽取空腹血測定基礎(chǔ)卵泡刺激素水平，并在超排卵當(dāng)天采用經(jīng)陰道超聲測定竇卵泡數(shù)(AFC)、卵巢體積、卵巢最大平面平均直徑、早卵泡期卵巢間質(zhì)血流收縮期峰值（PSV）。并將此5項指標(biāo)與超排卵后卵巢的實際反應(yīng)進行相關(guān)性分析。

1.3.1 基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)水平測定 在IVF-ET前1～2周期采用放射免疫法于月經(jīng)周期第2～4d測血清bFSH。

1.3.2 經(jīng)陰道超聲的測定指標(biāo) （1）AFC測定：采用Aloka 4000超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz。測量IVF治療周期超排卵當(dāng)天直徑為2～10mm的竇卵泡總數(shù)。（2）卵巢體積測定:IVF周期中超排卵當(dāng)天陰道超聲檢查，分別測量左右卵巢3條最大直徑，根據(jù)體積公式(D1×D2×D3×π/6)算出平均卵巢體積[3-4]。（3）卵巢最大平面的平均直徑：經(jīng)陰道超聲測量出超排卵當(dāng)天卵巢的最大縱徑和橫徑，其平均值為MOD值。（4）PSV測定：超促排卵當(dāng)天進行經(jīng)陰道彩超檢查，取髓質(zhì)部位卵巢基質(zhì)動脈血流，測量其頻譜，入射角＜35°，多普勒血流頻譜記錄PSV。

1.4 卵巢反應(yīng)性的評判標(biāo)準(zhǔn)及實驗分組[5-6]以獲卵數(shù)和Gn用量為指標(biāo)。獲卵數(shù)＞4個，Gn用量＜35支，定是卵巢反應(yīng)正常組，獲卵數(shù)≤4個，Gn用量≥35支，或因卵巢反應(yīng)差未獲卵取消治療，為卵巢低反應(yīng)組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗；獲卵數(shù)、Gn用量與預(yù)測卵巢儲備的5種指標(biāo)AFC、OV、MOD、PSV及bFSH之間采用多元線性回歸分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 獲卵數(shù)與各項測定指標(biāo)的關(guān)系 獲卵數(shù)與bFSH、OV、AFC、PSV密切相關(guān)，而與MOD無顯著相關(guān)性。在獲卵數(shù)≤4枚組中，bFSH值高，OV小，AFC少，PSV值低；正常反應(yīng)卵巢較低反應(yīng)卵巢的卵巢間質(zhì)血流豐富，見表1，圖1，圖2。

表1 獲卵數(shù)與各項預(yù)測指標(biāo)的關(guān)系(±s)

表1 獲卵數(shù)與各項預(yù)測指標(biāo)的關(guān)系(±s)

獲卵數(shù)(枚) 例數(shù) bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(個)PSV(cm/s)MOD(mm)＞4 58 6.5±0.6 19.8±1.1 9.5±1.7 23.9±5.4 23.2±3.3≤4 38 12.0±2.0 3.2±1.3 6.1±1.1 12.2±3.2 20.5±4.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

圖1 正常反應(yīng)卵巢組患者的PSV圖。

圖2 低反應(yīng)卵巢組患者的PSV圖。

2.2 Gn用量與各項測定指標(biāo)的關(guān)系 Gn用量與bFSH、OV、PSV、AFC密切有關(guān)。在bFSH水平高，OV小，AFC少，PSV低時Gn用量大。MOD與Gn用量無關(guān)系，見表2。

表2 Gn用量與各預(yù)測指標(biāo)的關(guān)系(±s)

表2 Gn用量與各預(yù)測指標(biāo)的關(guān)系(±s)

Gn注射數(shù)(支)例數(shù) bFSH(IU/mL)OV(cm3)AFC(個)PSV(cm/s)MOD(mm)≥35 42 11.6±3.9 5.2±1.3 3.5±1.6 12.3±5.4 21.4±3.2＜35 54 6.4±1.0 19.2±2.9 9.2±2.9 21.3±5.5 22.8±3.2 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 獲卵數(shù)，Gn用量與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析 綜合二項卵巢反應(yīng)性指標(biāo)與各項預(yù)測指標(biāo)進行相關(guān)性分析，提示bFSH水平與Gn注射支數(shù)呈正相關(guān)，OV、AFC、PSV與獲卵數(shù)呈正相關(guān)；bFSH水平與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)，OV、AFC、PSV與Gn注射支數(shù)呈負(fù)相關(guān)。其中AFC及PSV與獲卵數(shù)及Gn用量的相關(guān)性最為密切，MOD與獲卵數(shù)及Gn用量無顯著相關(guān)性(P＞0.05)，見表3。

表3 各指標(biāo)間相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 經(jīng)陰道超聲預(yù)測指標(biāo)與卵巢儲備功能的關(guān)系及意義

3.1.1 AFC、卵巢體積、卵巢最大平面直徑對卵巢儲備功能的預(yù)測價值 近年來許多研究認(rèn)為AFC是其中一個較好的超聲預(yù)測指標(biāo)，在ART中對卵巢低反應(yīng)具有預(yù)測價值。本研究結(jié)果經(jīng)多元線性回歸分析后表明，相比OV、bFSH而言，AFC與獲卵數(shù)、Gn用量的關(guān)系更為密切。AFC越多，獲卵數(shù)越增加，Gn用量越減少。我們的研究顯示，MOD與獲卵數(shù)及Gn用量無明顯相關(guān)，而OV與獲卵數(shù)及Gn用量有相關(guān)性，比MOD更能反映卵巢的儲備功能。至于MOD和卵巢儲備功能是否有關(guān)可能還需要加大樣本量，選擇合適的測量時期等方面進行進一步研究和分析。

3.1.2 PSV對卵巢儲備功能的預(yù)測價值 卵巢內(nèi)的始基卵泡沒有單獨的血供，而依賴于卵巢基質(zhì)血流。PSV增高者，卵巢的灌注增加，在同等劑量的促性腺激素刺激下，就會有更多的激素被運送給顆粒-泡膜細(xì)胞復(fù)合體，促進更多的卵泡的發(fā)育。因此，測定PSV以預(yù)測卵巢對Gn的反應(yīng)性可能有意義。

本研究結(jié)果表明，PSV與獲卵數(shù)呈正相關(guān)，與Gn用量呈負(fù)相關(guān)，在卵巢反應(yīng)不良與卵巢反應(yīng)正常組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PSV增加有助于改善卵巢內(nèi)血流灌注，提高卵巢的反應(yīng)性，PSV降低則可影響COS周期中卵巢反應(yīng)性，因而對卵巢儲備功能降低有預(yù)測意義。

經(jīng)過相關(guān)性分析，PSV與獲卵數(shù)和Gn用量的密切相關(guān)性僅次于AFC，說明在COS中，PSV可作為除AFC外的一個預(yù)測卵巢反應(yīng)性的新的超聲指標(biāo)。在IVF周期中當(dāng)AFC＞4個時，可結(jié)合PSV值對卵巢儲備功能做出評估。若AFC＞4個，但PSV值降低，應(yīng)警惕會發(fā)生卵巢反應(yīng)不良的可能。

3.2 臨床常用預(yù)測指標(biāo)（bFSH、AFC）及PSV與卵巢儲備功能的關(guān)系及意義 bFSH是指在自然周期早卵泡期即月經(jīng)周期第3天測定的FSH基礎(chǔ)值，bFSH水平升高是卵巢不排卵、卵巢儲備能力下降的早期信號。

但有學(xué)者認(rèn)為，以bFSH水平預(yù)測卵巢反應(yīng)性的價值不高。有研究發(fā)現(xiàn)，bFSH水平變異大，尤其是年齡越大者，bFSH水平正常時卵巢對超排卵刺激反應(yīng)不一定就好[2，7]。但有學(xué)者[8]認(rèn)為，只有當(dāng)bFSH明顯升高(＞11.4IU/L)才與卵巢反應(yīng)不良相關(guān)，bFSH略微升高(10.0～11.4IU/L)時預(yù)測卵巢反應(yīng)不良的能力有限。目前bFSH水平對卵巢儲備功能的預(yù)測性仍存在爭議及其局限性，近年來經(jīng)陰道彩色多普勒對卵巢儲備功能的評估，以其無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷的特點在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用日益受到重視。

本研究表明，在經(jīng)陰道超聲預(yù)測卵巢儲備功能的4項指標(biāo)中，以AFC及PSV與卵巢反應(yīng)的關(guān)系較密切，在COS時可以將這兩項指標(biāo)與bFSH結(jié)合起來對卵巢儲備功能進行預(yù)測，可以起到更準(zhǔn)確預(yù)測卵巢儲備能力的作用。

綜上所述，對IVF/ICSI周期中接受超促排治療的不孕癥患者，經(jīng)陰道超聲同時測定AFC、PSV指標(biāo)能更好地預(yù)測卵巢儲備功能，并有簡便、經(jīng)濟之優(yōu)點，特別是PSV在bFSH和AFC正常的患者中對預(yù)測卵巢儲備功能有重要意義，而MOD在預(yù)測卵巢反應(yīng)方面可能意義不大。

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