婁梅 羅云華

近年來(lái)，道路交通事故損傷呈上升之勢(shì)，其中顱腦外傷死亡率高居首位，成為人們健康的一大殺手[1]。降低顱腦損傷患者的病死率與致殘率、改善其生存預(yù)后一直是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。通過(guò)積極的手術(shù)治療及強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，顱腦損傷事件的病死率明顯降低。而如何減少重度顱腦損傷患者的致殘率，提高其生存質(zhì)量就顯得尤為重要。本研究選取我院收治的重癥顱腦患者為研究對(duì)象，采用針刺聯(lián)合高壓氧進(jìn)行治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年11月～2012年3月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的重癥顱腦損傷住院患者50例，其中男性27例，女性23例；年齡16～62歲；車(chē)禍傷者40例，高墜傷者6例，其他4例；按照Glasgow昏迷量表計(jì)分，3～5分者22例，6～8分者28例；進(jìn)行急診開(kāi)顱手術(shù)者16例，保守治療者32例；隨機(jī)分為治療組25例，對(duì)照組25例，兩組病例在年齡、性別、損傷部位等因素比較無(wú)顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 治療組25例在藥物治療的同時(shí)采用醒腦開(kāi)竅法配合高壓氧進(jìn)行蘇醒治療。

1.2.1.1 醒腦開(kāi)竅針?lè)?（1）主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、尺澤、三陰交、百合、委中、極泉、涌泉。配穴：曲池、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪。（2）針刺方法 局部常規(guī)消毒，選28號(hào)1～2寸毫針，水溝穴向鼻中隔方向刺入0.5寸，強(qiáng)刺激手法，致雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為度，內(nèi)關(guān)穴盡刺1～1.5寸，極泉穴，直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，用提插泄法，以上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤穴，直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，用提插泄法，手動(dòng)外旋，以手動(dòng)三次為度；三陰交穴向脛前后緣斜刺入1～1.5寸；百合穴向前沿頭皮刺0.5～1寸；委中穴，仰臥位抬起下肢取穴，刺入穴位后針尖向外15°進(jìn)針1～1.5寸，用提泄法至下肢抽動(dòng)3次；涌泉穴直刺0.5～1寸。

應(yīng)用G-6805電針儀，取連續(xù)波且刺激量由弱逐漸增強(qiáng)，以局部可見(jiàn)肌肉隨脈沖頻率抽動(dòng)為度，每日一次，每次40min，計(jì)10次為一療程；間隔5d一個(gè)療程。

1.2.1.2 高壓氧治療 使用青島平度高壓氧艙設(shè)備廠生產(chǎn)的型號(hào)YC2200/6的氧艙，壓力為1.5～2.0MPA。采用20×4方式，即吸氧4次，每次20min，中間休息5min，減壓20min后出艙，每日1次，10次為一個(gè)療程，治療1～8個(gè)療程，平均(3.1±1.5)個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 采用單純藥物治療，包括止血、脫水、抗感染和支持療法、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑及促醒劑、對(duì)癥療法等。治療3個(gè)療程進(jìn)行療效比較。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩組患者治療后療效比較

1.3.1 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) GCS昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）睜眼反應(yīng)：自動(dòng)睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分。（2）言語(yǔ)反應(yīng)：答話切題5分，語(yǔ)句不清4分，吐詞不清3分，發(fā)音含糊2分，不發(fā)音1分。（3）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：按吩咐動(dòng)作6分，定位動(dòng)作5分，肢體回縮4分，屈曲狀態(tài)3分，伸直狀態(tài)2分，不動(dòng)1分。

1.3.2 GCS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）5分 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；（2）4分 殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；（3）3分 清醒、殘疾，日常生活需要照料；（4）2分 植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，醒狀昏迷）；（5）1分，死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)GCS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療組中，5分者11例，4分者6例，3分者3例，2分者5例，蘇醒率80%。對(duì)照組中，5分者7例，4分者2例，3分者4例，2分者12例，蘇醒率52%。治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，χ2=4.3672，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

昏迷是重度顱腦損傷患者的共同征象，意識(shí)的維持是通過(guò)腦橋中部以上的腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維、以及雙側(cè)大腦半球的正常功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的，丘腦非特異性核團(tuán)將沖動(dòng)彌散地投射至整個(gè)大腦皮質(zhì)，使之不斷地維持覺(jué)醒狀態(tài)。累及網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變均可導(dǎo)致昏迷。

促醒一直是重度顱腦損傷臨床治療的重點(diǎn)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，重度顱腦損傷后昏迷的病機(jī)為氣機(jī)逆亂、瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，本作者采用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開(kāi)竅為基本法則對(duì)患者實(shí)施針刺治療，其機(jī)制可能與針刺可改善損傷灶區(qū)腦血流灌注和腦細(xì)胞功能，激活腦細(xì)胞活性有關(guān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針刺在顱腦損傷昏迷患者的促醒中有積極作用。單愛(ài)軍等[4]以顱腦損傷昏迷患者為研究對(duì)象，應(yīng)用SPECT觀察發(fā)現(xiàn)針刺能改善損傷區(qū)血液灌注與神經(jīng)細(xì)胞功能，激發(fā)損傷神經(jīng)元活性，促進(jìn)患者清醒。畢建海[5]對(duì)38例腦損傷后昏迷患者應(yīng)用針刺治療后，結(jié)果清醒31例，昏迷程度減輕5例，無(wú)效2例，促醒作用明確。劉水生等[6]的研究也得到類似的結(jié)論。

高壓氧治療的機(jī)制[7-8]：（1）增加人體血氧含量，提高氧分壓；（2）增加血氧彌散量和彌散距離；（3）收縮腦血管，消除腦水腫；（4）改善缺血半影區(qū)功能；（5）促進(jìn)昏迷的覺(jué)醒；（6）高壓氧下可促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)的形成，保護(hù)損傷灶周?chē)毖胗皡^(qū)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦細(xì)胞的修復(fù)等。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高壓氧在顱腦損傷促醒中作用顯著，王傳民等[9]應(yīng)用高壓氧為主治療46例持續(xù)性植物狀態(tài)患者，發(fā)現(xiàn)除5例無(wú)效外，其余38例均獲得不同程度效果，總有效率82.6%。楊天明等[10]對(duì)68例重度顱腦損傷治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）變化進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)高壓氧在救治重癥顱腦外傷過(guò)程中，對(duì)促進(jìn)蘇醒、減少致死率和提高治愈率有肯定療效。認(rèn)為傷后或術(shù)后只情況允許，高壓氧應(yīng)作為常規(guī)治療。Brown J等[11]研究發(fā)現(xiàn)高壓氧能明顯提高損傷腦組織的氧供給，主要通過(guò)增加血漿中的氧容量、使腦血管收縮并減輕腦水腫來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Holbach與Sukoff MH等[12-13]認(rèn)為高壓氧能提高腦損傷細(xì)胞糖代謝率,提高損傷區(qū)組織再灌注，有助于受損腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。Neubauer RA[14]研究發(fā)現(xiàn)高壓氧在腦損傷昏迷患者促醒作用效果顯著。

昏迷患者病死率高，蘇醒對(duì)此類患者至關(guān)重要，腦外傷患者的促醒治療療程長(zhǎng)短除了病情因素，還與家屬的支持度，包括人力與財(cái)力密切相關(guān)。并牽涉到倫理范疇。因而，為便于研究，不論總療程長(zhǎng)短，以三個(gè)療程為限，評(píng)定療效。我們經(jīng)過(guò)上述研究，發(fā)現(xiàn)早期接受高壓氧及針刺治療的患者蘇醒率明顯高于接受一般治療的患者，而且從預(yù)后評(píng)分可以看出，前者的生存治療同樣明顯優(yōu)于后者。目前我們雖然還不能從機(jī)制上認(rèn)識(shí)清楚針刺聯(lián)合高壓氧療在重度顱腦損傷患者促醒作用，但我們認(rèn)為，二者合用，具有協(xié)同作用。從循證醫(yī)學(xué)的角度而言，該治療方法療效確切，我們認(rèn)為對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者，盡早實(shí)施，并建議納入常規(guī)臨床路徑。

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