賈 真，耿麗娜，朱平增，焦 巖，楊彥軍，喬 治

武警河南總隊(duì)醫(yī)院麻醉科(河南鄭州450052)

眼心反射(The oculocardiac reflex，OCR)通常由對(duì)眼球的壓迫和眼外肌的牽拉而引起。斜視手術(shù)時(shí)，OCR的發(fā)生率通常為32%～90%(OCR定義為牽拉后心率與牽拉前相比下降20%以上)。自Aguirre［1］等1956年報(bào)告3歲女童斜視手術(shù)中因OCR引起心臟停搏以來，人們注意到眼科手術(shù)，特別在斜視手術(shù)時(shí)OCR是引起心動(dòng)過緩、心律失常、心跳停止的主要原因。根據(jù)美國(guó)眼科學(xué)會(huì)對(duì)1405名會(huì)員征詢調(diào)查，1987年全麻下眼科手術(shù)70744例，術(shù)中和術(shù)后共死亡46例，10歲以下小兒占10例，其中因斜視手術(shù)引起者6例，1例死于術(shù)中，其余5例因術(shù)中曾心搏驟停而死于術(shù)后［2］。不同的麻醉藥對(duì)OCR的影響不同，以往的研究表明，七氟醚與氟烷和異丙酚相比，可以減少OCR的發(fā)生率［3］。七氟醚麻醉用于小兒斜視手術(shù)時(shí)，使用氯胺酮誘導(dǎo)，OCR發(fā)生率低于異丙酚誘導(dǎo)，而瑞芬太尼與七氟醚相比，有可能加重OCR、心動(dòng)過緩的程度［4］。本試驗(yàn)比較臨床常用的幾種麻醉藥物對(duì)于小兒斜視手術(shù)時(shí)眼心反射發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年7月至2012年6月，擬在全麻下行擇期斜視糾正術(shù)的患者210例，年齡1～9歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)為體重大于或小于標(biāo)準(zhǔn)體重20%、既往有先天性心臟病或心律失常病史的患者。入選的患者隨機(jī)分為6組:氯胺酮－異丙酚組(KP組);氯胺酮－瑞芬太尼組(KR組);氯胺酮－七氟醚組(KS組);咪唑安定－異丙酚組(MP組);咪唑安定－瑞芬太尼組(MR組);咪唑安定－七氟醚組(MS組)。各組患者的一般資料對(duì)比見表1，各組患者的年齡，身高，體重，性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 各組患者一般資料的比較(±s)

表1 各組患者一般資料的比較(±s)

組別 n 年齡(y) 體質(zhì)量(kg) 身高(cm) 男/女35 4.7±1.7 19.0±5.5 107.2±14.8 21/14氯胺酮誘導(dǎo)組 KR 組 35 4.9±2.1 21.4±5.1 113.6±13.8 20/15 KS 組 34 4.6±1.8 18.7±4.9 111.1±12.7 18/16 MP組35 5.4±2.0 22.1±5.7 115.2±13.5 19/16咪唑安定誘導(dǎo)組 MR 組 34 4.9±2.2 19.7±6.3 108.9±15.3 19/15 MS 組 34 5.2±1.8 20.5±6.1 112.3±13.2 17/17 F/χ2 0.83 1.99 1.59 0.84 P KP組0.526 0.081 0.166 0.975

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前6 h禁食，3 h禁水，手術(shù)前晚置入靜脈留置針，不給予術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SPO2)，無創(chuàng)血壓(NIBP)，呼吸末二氧化碳(EtCO2)。麻醉誘導(dǎo)分別采用氯胺酮1 mg/kg或咪唑安定0.15 mg/kg復(fù)合66%氧化亞氮(N2O)。待患者意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴胺0.5mg/kg，繼而置入喉罩。麻醉維持KP組和MP組使用異丙酚7～8mg/(kg·min);KR和MR組則先給予瑞芬太尼首量0.75 μg/kg(輸注時(shí)間＞1 min)，然后使用 66%N2O 和瑞芬太尼 0.5 μg/(kg·min)維持;KS和RS組使用2%～3%的七氟醚維持。呼吸機(jī)使用容量控制通氣模式，維持EtCO2在30～35mmHg之間。根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥的用量。手術(shù)結(jié)束后，給予新斯的明0.05 mg/kg和長(zhǎng)托寧0.015 mg/kg拮抗肌松藥的殘余作用?；颊咦灾骱粑謴?fù)后取出喉罩，并送術(shù)后監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的HR，BP，SPO2，Et-CO2，記錄手術(shù)操作過程和牽拉眼外肌前后的HR變化情況。如出現(xiàn)OCR，立即停止?fàn)坷弁饧?，如果心率無法恢復(fù)正常，或出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(HR＜60次/min)，則給予阿托品 0.01mg/kg。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS12.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用方差分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

210例患者中，3例因?yàn)樵囼?yàn)過程中記錄資料錯(cuò)誤或缺失而退出試驗(yàn)，其余207例患者均順利完成試驗(yàn)。所有患者中，OCR的發(fā)生率為54.6%，各組患者的OCR發(fā)生率見表2，其中 KP組(68.6%)和KR組(65.7%)的 OCR發(fā)生率明顯高于 KS組(41.2%)。而 MP(57.1%) 和 MR(61.8%) 組 的OCR發(fā)生率亦明顯高于MS組(32.4%)。

大多數(shù)患者發(fā)生OCR后，停止?fàn)坷弁饧?，HR可逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，KP組有3例，MR組有4例患者給予了阿托品進(jìn)行處理，而KR和MP組則各有一例患者給予阿托品。

發(fā)生OCR的患者與未發(fā)生OCR的患者的對(duì)比情況見表3，其中，年齡、性別、手術(shù)操作部位、誘導(dǎo)藥物均無明顯差異，而麻醉維持藥物的選擇差異則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組患者OCR發(fā)生情況

表3 發(fā)生OCR的患者與未發(fā)生OCR的患者對(duì)比情況

3 討論

OCR之所以在臨床上受到重視，在于其可引起心動(dòng)過緩、異位心率、室顫甚至心搏停止等嚴(yán)重心率失常。臨床上采用維持血中正常二氧化碳分壓、術(shù)前給予阿托品、維持足夠麻醉深度等多種方法來預(yù)防OCR的發(fā)生，但實(shí)踐證明，此類方法的效果并不確切。例如，Braun［5］等人的研究表明由于心臟受到了靜脈給予膽堿能藥物的預(yù)刺激，其代償反應(yīng)能力反而受到抑制，術(shù)前給予抗膽堿能藥物并不能有效預(yù)防OCR。而Misurya［6］等人報(bào)道，阿托品術(shù)前聯(lián)合2%利多卡因球后阻滯可以有效預(yù)防OCR，但阿托品卻有可能引起室性早搏和二聯(lián)率，如果在迷走神經(jīng)受刺激的同時(shí)給予阿托品，更有可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩轉(zhuǎn)變?yōu)槭倚云谇笆湛s，此外，在嬰幼兒，心動(dòng)過緩時(shí)給予阿托品，由于心輸出量下降，阿托品的起效時(shí)間將大為延長(zhǎng)［7］。

異丙酚是臨床上最常用的全麻藥物之一，由于具有抑制交感神經(jīng)中樞和興奮迷走神經(jīng)的作用，其用于小兒斜視手術(shù)引起心動(dòng)過緩的概率明顯高于其他全麻藥。研究［8］顯示，盡管預(yù)防性給予大劑量的抗膽堿能藥物，異丙酚引起OCR的概率仍然較高。

瑞芬太尼作為一種起效迅速，半衰期極短的阿片類藥物，其用于小兒全麻手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。但瑞芬太尼單獨(dú)應(yīng)用即可引起心動(dòng)過緩。Dershwitz［9］等人的研究顯示，瑞芬太尼抑制外科手術(shù)刺激的半數(shù)有效劑量(ED50)是 0.52 μg/(kg·min)，由于藥代動(dòng)力學(xué)顯示，小兒瑞芬太尼的藥物代謝曲線與成人類似，本試驗(yàn)中以 0.5 μg/(kg·min)作為瑞芬太尼組患者的維持劑量。

由于七氟醚對(duì)迷走神經(jīng)有抑制作用，因此，理論上，七氟醚可以減少斜視手術(shù)時(shí)OCR和心動(dòng)過緩的發(fā)生率。從本試驗(yàn)的結(jié)果來看，無論是氯胺酮誘導(dǎo)組，還是咪唑安定誘導(dǎo)組，使用異丙酚和瑞芬太尼的患者，其OCR和心動(dòng)過緩的發(fā)生率均明顯高于七氟醚組。這與前面所提到的研究結(jié)果相一致。

由于氯胺酮可以直接抑制OCR引起的副交感活動(dòng)，且具有一定的交感興奮作用，通常認(rèn)為氯胺酮麻醉可以減少 OCR的發(fā)生率。Choi［10］和 Hahnenkamp［11］等人研究表明使用氯胺酮誘導(dǎo)可以減少斜視手術(shù)時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生率，而如果將氯胺酮與七氟醚聯(lián)合使用，更可以有效預(yù)防OCR引起的心動(dòng)過緩。而在本研究中，氯胺酮誘導(dǎo)組和咪唑安定誘導(dǎo)組之間，OCR的發(fā)生率并無明顯差異。分析其原因，可能有以下幾點(diǎn)，首先，Choi等人的試驗(yàn)中，對(duì)眼外肌的刺激距離給予氯胺酮的時(shí)間較短，而本試驗(yàn)中，刺激眼外肌往往距離氯胺酮的給藥時(shí)間大于20min左右，從而影響了試驗(yàn)結(jié)果。其次，Hahnenkamp等人的試驗(yàn)中，氯胺酮的用量高達(dá)10～12 mg/(kg·h)，而本試驗(yàn)中氯胺酮采用單次給藥的方式，用量?jī)H為1mg/kg，由于大劑量氯胺酮可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)蘇醒延遲、定向障礙、惡夢(mèng)等并發(fā)癥，通過增大氯胺酮的用量來預(yù)防OCR，無疑是得不償失的。

值得強(qiáng)調(diào)的是，本試驗(yàn)原計(jì)劃使用雙頻譜腦電圖(BIS)來監(jiān)測(cè)各組患者的麻醉深度，但文獻(xiàn)表明，BIS值與異丙酚麻醉的相關(guān)性較好，但與七氟醚、瑞芬太尼麻醉的相關(guān)性欠佳，與氯胺酮麻醉的相關(guān)性更差［12］。因此，在對(duì)本試驗(yàn)的研究結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，雖然后試驗(yàn)組都使用的臨床常用麻醉藥物劑量，但仍不能忽略麻醉深度對(duì)眼心反射發(fā)生率的影響。

綜上所述，本試驗(yàn)的研究結(jié)果表明:(1)小兒斜視手術(shù)時(shí)，使用七氟醚麻醉可以明顯減少眼心反射的發(fā)生率。(2)常規(guī)誘導(dǎo)劑量下，氯胺酮并不能減少斜視手術(shù)眼心反射的發(fā)生率。

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