彭愛霞，劉興鳳，唐蓉暉，崔 婧，譚志敏，段 魯

從化市中心醫(yī)院(廣東從化510900)

認知功能是大腦皮層的高級功能，隨著年齡增加到60歲以后，神經(jīng)細胞衰亡開始增多、腦組織本身出現(xiàn)退行性變。當這類人群面臨重大疾病時，在麻醉條件下接受手術(shù)后，往往會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、可導致病死率增加、康復延遲。這種認知功能、獨立能力及技巧的變化，稱為術(shù)后認知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)。右美托咪啶(Dexmedetomidine)是一種特異性的腎上腺素受體激動藥，現(xiàn)已作為麻醉輔助藥廣泛應用于臨床。本研究對50例應用右美托咪啶行胃腸手術(shù)的老年患者術(shù)后認知功能的變化進行觀察，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年4月全麻下?lián)衿谖改c手術(shù)老年患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男29例，女21例，年齡70～81歲，中位年齡(75.4±3.6)歲，體質(zhì)量 46～73kg。隨機分為對照組和觀察組，每組各25例。入選標準:排除有手術(shù)麻醉史、顱腦外傷史、心血管病史、肝腎疾病、有嚴重視力或聽力障礙或無法交流者、精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及有阿片、抗抑郁藥、精神藥藥物史，右美托咪啶過敏者等。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等方面均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 患者分組一般情況比較(n=25，±s)

表1 患者分組一般情況比較(n=25，±s)

組別 年齡(歲) 性別(女/男) 體重(kg)76.1±4.7 10/15 63.5±8.974.8±5.4 11/14 62.2±8.1觀察組對照組

1.2 方法 術(shù)前評估患者對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器的生理功能?；颊哌M入手術(shù)室后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測 NIBP、ECG、SpO2、BIS、尿量。行右頸內(nèi)靜脈穿刺建立輸液通道，行左橈動脈穿刺置管。觀察組麻醉誘導前15 min靜脈泵注右美托咪啶溶液，負荷劑量1μg/kg，設定10min泵注完，隨后以0.1μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束停止泵注。對照組采用生理鹽水以同樣的方式及速度泵注。麻醉誘導:誘導前均給予6%羥乙基淀粉液6～8 ml/kg擴容，靜注咪達唑侖 0.02 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg 誘導，氣管插管后行機械通氣，潮氣量為8～10ml/kg，維持Pet-CO235～45mmHg。麻醉維持:持續(xù)吸入七氟烷1.0～2.0MAC，泵注順阿曲庫銨 0.5 mg/(kg·h)，間斷追加芬太尼 0.05～0.1mg，總劑量不超過 6 μg/kg，所有病人均采用BIS監(jiān)測麻醉深度，把BIS值控制在45左右。術(shù)中由專一護理人員分別記錄兩組患者麻醉維持時間(麻醉誘導開始到麻醉結(jié)束的時間)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后復蘇情況 (停用麻醉藥物至自主睜眼或呼喚后睜眼并能準確回答自己姓名的時間)。由同一測試者采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)分別于術(shù)前1d及術(shù)后1 d和7 d對50例患者進行一次 MMSE評分［1－2］，計算手術(shù)后認知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。

1.3 臨床護理

1.3.1 術(shù)前1～2d進流質(zhì)飲食，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，經(jīng)口或靜脈提供熱量、蛋白質(zhì)、維生素等。術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。評估患者對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器的生理功能。

1.3.2 術(shù)中密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓以及面部顏色的改變，若出現(xiàn)異常，立即告知手術(shù)醫(yī)生，給予積極有效的保護措施。連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，使CVP維持在5～9 mmHg。在保證充足的血容量前提下如果平均動脈壓(MAP)低于于基礎(chǔ)值的20%則單次給予多巴胺1 mg。在維持足夠麻醉深度下如果MAP高于基礎(chǔ)值的30%，則給予硝酸甘油0.5 mg靜脈注射。手術(shù)中對有明顯心率下降者，如心率在40～50次/min之間，靜脈注射阿托品0.5mg。準確記錄術(shù)中的出血量，若出血過多，應補充適量全血，保證手術(shù)順利完成。

1.3.3 全麻手術(shù)術(shù)后，麻醉未清醒之前患者取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向一側(cè)，每15～30 min測量脈搏、血壓、呼吸一次，至少連續(xù)4次，直至生命體征達到平穩(wěn)。觀察切口有無裂開或感染，表面有無滲出物。術(shù)后切口的相關(guān)治療要嚴格無菌操作，以降低院內(nèi)感染率。觀察有無腹痛、腹脹現(xiàn)象，若有則立即告知醫(yī)生。若一切正常，有腸鳴音，待患者肛門排氣后給患者進食易于消化的半流質(zhì)飲食。飲食要適量，少量多餐，保證清淡，無刺激性，避免生、冷、辛辣食物、酒等，不吃油膩和過甜食物，多吃蔬菜和水果。隨時觀察病人體溫，若不超過38℃時，一般可不予處理。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 麻醉復蘇情況 兩組患者在麻醉維持和手術(shù)持續(xù)時間上比較無顯著差異(P＞0.05);但在停用麻醉藥物至能準確回答自己姓名的時間上(即應答時間)比較，兩組存在明顯差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者在麻醉維持時間、手術(shù)持續(xù)時間和應答時間比較(n=25，±s)

表2 兩組患者在麻醉維持時間、手術(shù)持續(xù)時間和應答時間比較(n=25，±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05

min對照組組別 麻醉維持時間min手術(shù)持續(xù)時間min應答時間240±38 180±31 19±4觀察組 232±40 191±35 12±5*

2.2 MMSE測試評分 兩組術(shù)前MMSE無差異性。與術(shù)前比較，對照組術(shù)后第1 d的MMSE下降明顯(P＜0.05)，觀察組術(shù)后第1d的MMSE下降較為明顯，但無統(tǒng)計學意義;術(shù)后第1d兩組間比較MMSE具有顯著差異性(P＜0.05)。對照組和觀察組術(shù)后第7 d MMSE基本恢復正常，組間比較無差異性;術(shù)后觀察組POCD的發(fā)生率低于對照組，組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生率的比較(n=25，±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生率的比較(n=25，±s)

注:★與術(shù)前比較，P＜0.05;▲與對照組比較，P＜0.05

組別 MMSE評分術(shù)前1d 術(shù)后第1d 術(shù)后第7d POCD發(fā)生率(%)對照組 28.9±5.4 20.8±5.1★28.3±5.9 36觀察組 29.5±5.1 26.4±4.6▲ 29.2±5.4 8▲

3 討論

近年來，老年人作為一個特殊的群體，越來越受到人們的關(guān)注，尤其是在全麻狀態(tài)下實施胃腸手術(shù)，或多或少都會對機體造成一定的損傷，主要表現(xiàn)為麻醉清醒后，對人及周圍事物的認知功能發(fā)生障礙。術(shù)后認知功能障礙指患者在麻醉及術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的現(xiàn)象，是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為心理焦慮、精神錯亂、性格改變、記憶力下降等［1］。資料顯示，將近一半的老年患者在術(shù)后會發(fā)生認知功能障礙，這可能與患者的疾病史、營養(yǎng)狀況和麻醉程度等因素有關(guān)［2］。因此，在老年人胃腸患者圍手術(shù)期，對麻醉方式和術(shù)式的選擇，加強圍術(shù)期的護理和積極有效的營養(yǎng)支持治療，并合理補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡，是改善或預防老年患者術(shù)后認知功能障礙的重要保障。

以上研究表明，觀察組比對照組麻醉復蘇更快、術(shù)后認知功能恢復更早、POCD的發(fā)生率更低，這可能與右旋美托咪啶的藥理學特性有直接關(guān)系。右美托咪啶是新型高選擇性強效的a2腎上腺素受體激動劑，通過激活藍斑核a2腎上腺素受體以及脊髓a2腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用［3－4］。因此，右美托咪啶運用全麻輔助，既可以減少麻醉過程中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量，又可通過a2A一腎上腺素受體亞型產(chǎn)生神經(jīng)保護作用［3－4］。由于手術(shù)本身會對人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各組織器官機能活動產(chǎn)生影響，因此，積極開展圍術(shù)期臨床護理和有效的營養(yǎng)支持治療是手術(shù)后患者康復的重要保障［5－7］。護理人員在術(shù)前要求全面評估病人的身心狀況，采取措施使病人具備接受手術(shù)的條件;術(shù)中要求嚴密監(jiān)測患者各項生命體征的變化，默契配合手術(shù)醫(yī)生，確保病人安全和手術(shù)的順利實施;加強術(shù)后護理，幫助病人盡快地恢復腸道的生理功能，開展積極有效的營養(yǎng)支持治療，對術(shù)后患者提高免疫力，減少并發(fā)癥，降低各種因素對圍術(shù)期老年患者認知功能的影響，有利于患者精力的恢復，對身體康復具有重要意義。

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