孔 磊，許立民，盤曉榮，俸道榮，劉若平，宋獻麗，黃劍平

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.高壓氧科；2.神經(jīng)外科，南寧 530021）

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）患者因各種原因常并發(fā)急性呼吸功能障礙，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、低氧血癥和肺部感染［1］。臨床常采用氣管切開、呼吸機氧療等進行救治，但氣管切開后，氣管與外界形成直接呼吸通道，外源菌易順著此通道直接進入肺部，使肺部感染進一步加重［2］。早期高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療可糾正低氧血癥，改善大腦缺氧，減輕腦水腫和肺水腫，利于肺部感染控制［3－4］。目前國內(nèi)醫(yī)院氧艙絕大多數(shù)為空氣加壓艙，無艙內(nèi)呼吸機配置，治療時需戴面罩吸純氧，氣管切開患者由于呼吸通道的改變，無法按常規(guī)戴面罩吸氧治療。為解決這個問題，作者自創(chuàng)呼吸回路吸氧連接裝置，使患者得以免戴面罩早期安全、有效地進行HBO治療，并通過觀察SBI氣管切開肺部感染患者氣管套管拔除情況、肺部感染癥狀體征好轉(zhuǎn)時間等指標(biāo)，評價其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2011年1月在本院神經(jīng)外科住院的SBI氣管切開后脫離呼吸機的60例患者為研究對象。其中男53例，女7例，年齡15～73歲。根據(jù)患者性別、年齡、入院時格拉斯哥（GCS）評分、入組前住院時間采用隨機分層設(shè)計，患者按先后順序在層內(nèi)隨機分到HBO組和對照組，每組各30例。兩組患者一般基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SBI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，GCS評分6～8分，經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診；（2）氣管切開后肺部感染，符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）氣管切開治療后常規(guī)脫離呼吸機，生命體征基本平穩(wěn)；（4）符合高壓氧治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)獲得性肺炎；（2）未經(jīng)處理的活動性內(nèi)出血及出血性疾病、惡性腫瘤、肺挫傷、氣胸和縱隔氣腫、肺大泡、結(jié)核性空洞形成并咯血、重度肺氣腫、支氣管擴張癥；（3）嚴(yán)重心、肺、腎疾病、心臟2度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血壓大于160／100mm Hg、心率小于每分鐘50次、視網(wǎng)膜剝離、孕婦、高度近視、體溫超過38℃及其他HBO治療禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽字同意參加本研究。

1.2 治療方法 兩組患者入院后前3d按經(jīng)驗使用抗生素，而后根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，如高熱、多痰則用二聯(lián)抗生素，1周后如有真菌感染，則去掉其中的一聯(lián)抗生素，加用抗真菌藥物治療。并給予脫水降顱壓、護腦、手術(shù)、神經(jīng)營養(yǎng)、能量合劑及常規(guī)吸痰、霧化吸入、補液等對癥支持治療。

1.2.1 HBO組 呼吸機脫離后生命體征平穩(wěn)，無HBO治療禁忌證時行HBO治療，治療前患者家屬簽署《HBO治療知情同意書》。采用大型空氣加壓艙治療，入艙前安裝好呼吸回路連接裝置：將意大利產(chǎn)的呼吸回路管彎成L型，呼吸回路的一端通過醫(yī)用乳膠指套（指套預(yù)先消毒，長約3cm，兩端需開口）與艙內(nèi)吸排氧三通管總管開口連接，另一端與氣管套管接頭的尾端相接，外用膠布固定。治療壓力0.2MPa，治療方案：加壓25min，穩(wěn)壓吸氧2次，每次30min，中間休息5min吸艙內(nèi)空氣，減壓30min，治療總時間120min。穩(wěn)壓吸氧期間，艙內(nèi)陪護人員將呼吸回路連接裝置前端的氣管套管接頭直接嵌入患者的氣管套管內(nèi)口持續(xù)供氧，形成密閉式供氧通道，并打開艙內(nèi)吸氧調(diào)節(jié)器螺釘，艙外操作護士根據(jù)操作臺上的流量計將氧流量控制在200L／h（3.3L／min），如呼吸困難可加大供氧流量。治療每天1次，10次為1療程，治療2～3個療程。HBO治療結(jié)束回病房后在常壓下經(jīng)氣管套管用一次性吸氧管持續(xù)低流量給氧。

1.2.2 對照組 呼吸機脫離后，在常壓下經(jīng)氣管套管采用一次性吸氧管持續(xù)24h低流量給氧，氧流量1～2L／min，供氧濃度99.8%，當(dāng)患者有痰時，取開紗布用負(fù)壓吸引器吸出痰液。

1.3 觀察指標(biāo) （1）以呼吸機脫離后給予氣管導(dǎo)管吸氧為起點，肺部感染臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)為終點，達終點時通過觀察兩組患者體溫正常、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)、肺部呼吸音清晰、白細胞總數(shù)及分類正常的時間，比較兩組肺部感染控制的效果。肺部感染控制參照肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)［7］。（2）觀察 HBO治療第2、4周、氣管切開后2個月，兩組氣管套管拔除的例數(shù)，氣管套管拔除參照氣管套管拔管指征［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包處理，數(shù)據(jù)以表示，組間比較用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療后HBO組咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)、肺部呼吸音清晰、體溫正常、白細胞及粒細胞比率正常時間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者癥狀體征改善情況比較（d，）

表1 兩組患者癥狀體征改善情況比較（d，）

白細胞及粒細胞比率正常時間HBO組 3010.90±3.259.47±2.828.20±3.1712.83±3.5組別 n 體溫正常時間咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)時間呼吸音清晰時間2對照組 3018.47±4.5116.70±4.5314.57±4.1920.37±4.82 t 7.46 7.42 6.64 6.91 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 治療第2周、第4周、氣管切開后2個月HBO組氣管套管拔除例數(shù)多于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者不同時間氣管套管拔管例數(shù)比較（n）

3 討 論

3.1 SBI氣管切開患者肺部感染發(fā)生機制 顱腦損傷使交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，引起全身血管收縮，體循環(huán)血液轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)，造成肺靜脈壓增高，肺毛細血管通透性增加，液體由血管滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫［1］，以致肺、氣管內(nèi)淤積大量分泌物，細菌得以迅速繁殖而在傷后2～10d發(fā)生肺部感染［9］。加上SBI昏迷患者咳嗽、吞咽反射減弱或消失，嘔吐物及口鼻分泌物誤吸入氣管，高熱、脫水使呼吸道水分喪失，氣管內(nèi)分泌物不易咳出，痰液潴留；氣管切開后氣道黏膜的保護屏障被破壞，氣管套管氣囊上滯留物的病原菌向下移行，臨床上各種侵入性操作，使細菌易進入支氣管和肺組織加重肺部感染，肺部感染發(fā)生率幾乎達100%［9］。

3.2 HBO治療可促進氣管切開患者痰液稀釋和排出，利于肺部感染控制，使拔管時間提前 HBO治療可迅速糾正SBI患者低氧血癥，改善大腦缺氧，促進腦組織修復(fù)，HBO下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕；HBO下椎動脈擴張，有助于昏迷患者蘇醒和生命功能活動的維持；HBO還可消除肺水腫，改善呼吸功能，對肺部感染有獨特療效［10］，HBO治療為SBI患者提供了很好的途徑。但目前國內(nèi)醫(yī)院氧艙絕大多數(shù)為空氣加壓氧艙，無艙內(nèi)呼吸機配置，治療時需戴面罩吸氧，SBI氣管切開患者由于呼吸通道的改變，無法按常規(guī)戴面罩吸氧治療，只能待氣管封管后才能進行HBO治療，這就造成了HBO治療的滯后。為解決此問題，作者自創(chuàng)呼吸回路連接裝置，使患者得以免戴面罩，早期、安全、有效地進行HBO治療。

HBO治療可促進氣管切開患者痰液稀釋和排出。因為HBO下肺毛細血管擴張，利于降低肺靜脈壓力，降低肺毛細血管通透性，減輕肺泡外間質(zhì)的含水量［10］，HBO下肺泡氧分壓提高，肺毛細血管內(nèi)皮細胞Na＋－K＋－ATP酶反應(yīng)物明顯增多，利于肺水腫消退，肺泡外間質(zhì)水分向順應(yīng)性好的肺泡轉(zhuǎn)移，利于濕化稀釋黏稠痰。本研究HBO組患者經(jīng)HBO治療1～4 d，均有大量稀薄分泌物從氣管套管口噴出。同時，HBO治療利于肺內(nèi)痰液稀釋，使痰液易于排出。HBO治療時，供氧壓力保持在0.4～0.5MPa，當(dāng)吸氣時，氧氣經(jīng)三通管供氧管路迅速進入肺內(nèi)，呼氣時，三通管的排氧管路單向閥門打開，靠氧艙內(nèi)外壓力差（艙內(nèi)治療壓力為0.2MPa時，艙內(nèi)外壓力差為0.1 MPa）將呼出氣體排出。再次吸氣時，氧氣又經(jīng)三通管供氧管路進入肺內(nèi)，排氧單向閥門回位，如此反復(fù)，呼吸過程中呼吸道存在壓力變化。這種壓力變化，震蕩黏附在小氣道內(nèi)的痰液，使痰液松動，隨著呼吸痰液向大氣管內(nèi)移動，這種作用類似于臨床上新出現(xiàn)的一種氣管內(nèi)叩擊振動的作用機制［11］。隨呼吸氣流痰液移動到較大的氣道內(nèi)，容易咳出或被吸出。

HBO治療可改善呼吸中樞抑制，使肺潮氣量增加，患者自主呼吸能力增強、咳嗽功能恢復(fù)［3］。隨著治療次數(shù)增加，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，肺部羅音消失。更重要的是，HBO具有廣譜抗菌劑的作用，能抑制厭氧菌和需氧菌的生長，增強白細胞的殺菌能力，加強機體對微生物的防御能力［3］，利于控制肺部感染，為早日拔管創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示：HBO組體溫正常、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)、肺部呼吸音清晰、白細胞總數(shù)及分類正常的時間明顯短于對照組，HBO治療第2周、第4周、氣切后2個月HBO組氣管套管拔管例數(shù)多于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明HBO治療對SBI氣管切開患者氣道恢復(fù)有較好的治療作用，且早期治療作用比后期突出。

3.3 呼吸回路吸氧連接裝置的優(yōu)點 （1）自創(chuàng)呼吸回路連接裝置不改動艙內(nèi)設(shè)備，采用“嵌入式”連接，形成密閉式供氧通道，可防止氧氣泄露，保證廢氧排出艙外，將艙內(nèi)氧濃度控制在國家標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)（≤23%），保證氧艙安全。（2）其嵌入式連接可成功建立呼吸循環(huán)回路，采用Ⅰ級給氧，降低呼吸阻力，使患者不費力吸到氧氣。有氧流量200L／h（3.3L／min）作定量指標(biāo)，可避免高流量給氧導(dǎo)致肺氣壓傷；中流量氧氣通過密閉式呼吸循環(huán)回路部分取代艙內(nèi)呼吸機功能，使患者部分萎陷的肺泡擴張，部分正常保持開放的肺泡不因壓力過高而破裂，保證患者艙內(nèi)治療安全。（3）該裝置采用醫(yī)用材料，符合衛(wèi)生學(xué)要求，制作方法簡單。方便吸痰，陪護人員易掌握。在空氣加壓艙中氣管切開患者與其他患者同艙治療，可節(jié)省醫(yī)療資源。

綜上所述，HBO治療有利于SBI氣管切開后肺部感染患者痰液稀釋和排出，肺部癥狀體征好轉(zhuǎn)，撥管時間提前；自創(chuàng)呼吸回路連接裝置能保證氣管切開患者在空氣加壓艙中安全有效地進行HBO治療，值得推廣應(yīng)用。

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