蘇祖祿

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶永川402160）

重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷病情危重，治療難度大，對(duì)患者生命和臨床救治都是一個(gè)極大的考驗(yàn)［1］。本院分別采用標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)比分析兩者的臨床療效及患者預(yù)后情況，為臨床擇優(yōu)選擇手術(shù)方法提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年2月至2012年12月收治的56例重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者作為觀察對(duì)象，其中男34例，女22例；年齡19～60歲，平均（35.5±8.5）歲。所有患者均符合《外科學(xué)》第7版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)患者病情狀況并征得家屬同意分為標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組，每組各28例。受傷原因：暴力擊打2例，交通事故36例，高處墜落18例；手術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（4.5±1.5）分；受傷到入院時(shí)間為1～5h，平均（2.5±2.2）h。排除術(shù)前GCS＞8分的重癥顱腦損傷、有嚴(yán)重的脊柱及胸腹臟器合并傷的病例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、術(shù)前GCS評(píng)分及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組麻醉方法均選擇氣管插管全身麻醉。標(biāo)準(zhǔn)組：手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，手術(shù)切口始于耳屏前1.0cm與顴弓上0.5cm的交叉點(diǎn)，循耳廓上方至頂骨正中線，再向前切開(kāi)至前額發(fā)際下結(jié)束，在正中線矢狀竇旁2～3cm處鉆5～6個(gè)孔，形成一骨窗，面積約（12×15）cm2，采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，使之形成后，將蝶骨嵴外約1／3咬除，暴露出蝶骨平臺(tái)，使顳葉及部分額葉清晰顯露，再將硬腦膜切開(kāi)，使前顱窩、中顱窩以及頂葉、額葉、顳葉顯示充分。手術(shù)視野暴露完全后，將壞死腦組織和血腫徹底清除干凈，若患者同時(shí)出現(xiàn)顳葉鉤回疝，則應(yīng)當(dāng)立即施行腦疝復(fù)位術(shù)，以此避免繼發(fā)性腦損傷發(fā)生。對(duì)同側(cè)大腦靜脈及細(xì)支脈進(jìn)行仔細(xì)探查，了解其血栓狀況，將硬膜下血腫及壞死腦組織徹底清除，同時(shí)將側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開(kāi)，使其對(duì)側(cè)裂血管的壓迫得以緩解。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的病例，應(yīng)適當(dāng)選擇多點(diǎn)硬腦膜開(kāi)窗法或有限漸次減壓法或控制性逐級(jí)適度開(kāi)瓣減壓術(shù)。對(duì)照組：手術(shù)方式為常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，通過(guò)顱腦CT，確定血腫所在的大腦部位，依據(jù)具體情況，分別施行頂枕、顳頂、額顳大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓。手術(shù)后，兩組患者均采用常規(guī)方法放置引流管，圍術(shù)期依據(jù)顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南對(duì)患者進(jìn)行脫水降顱壓等治療。若發(fā)現(xiàn)常規(guī)組治療效果次于標(biāo)準(zhǔn)組，則應(yīng)該終止研究。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在術(shù)后1、3、7d分別測(cè)定所有患者GCS、顱內(nèi)壓（ICP）、中線移位情況及腦水腫體積，對(duì)所有患者手術(shù)1年后進(jìn)行隨訪，評(píng)定患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）并計(jì)算各組生存率。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：5分為恢復(fù)良好，能正常生活，可有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分為死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GCS評(píng)分比較 術(shù)后3d及7d，標(biāo)準(zhǔn)組GCS評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組GCS評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組GCS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別GCS 5.1±1.6 7.8±1.7 8.8±2.1常規(guī)組 4.1±1.2 5.5±1.3 6.2±1.2 t 0.631 2.681 2.942 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d標(biāo)準(zhǔn)組評(píng)分術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后

2.2 兩組ICP、中線移位情況和腦水腫體積比較 術(shù)后3d及7d，標(biāo)準(zhǔn)組ICP、中線移位和腦水腫體積均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組ICP、中線移位情況和腦水腫體積對(duì)比（±s）

表2 標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組ICP、中線移位情況和腦水腫體積對(duì)比（±s）

ICP（kPa） 中線移位情況（mm） 腦水腫體積（mL）組別±1.3 78.2±2.2 60.3±2.3 46.7±1.7常規(guī)組 2.4±0.9 2.4±1.4 2.3±0.9 11.8±1.6 12.0±1.3 6.4±1.0 79.3±2.1 73.9±1.9 77.2±1.5 t 0.678 3.259 3.428 0.618 3.242 3.285 0.844 2.917 2.668 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d標(biāo)準(zhǔn)組 2.2±1.4 1.8±0.6 1.6±0.5 11.1±1.8 7.3±0.9 3.2術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后

2.3 兩組GOS評(píng)分以及生存率比較 對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，標(biāo)準(zhǔn)組GOS評(píng)分以及生存率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組GOS評(píng)分以及生存率對(duì)比

3 討 論

重型顱腦損傷病情危重，如果未能及時(shí)救治，很容易致死致殘［4］。顱腦損傷后，血腫形成所導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓是引起患者死亡的最大原因［5］。GCS評(píng)分3～5分患者，病死率超過(guò)50%，屬于特重型顱腦損傷，救治難度相當(dāng)大［6］。

重型顱腦損傷側(cè)裂區(qū)損傷病情尤重，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)理解：（1）從解剖位置來(lái)講，側(cè)裂區(qū)距蝶骨嵴很近，因而成為了對(duì)沖性腦損傷及其他腦創(chuàng)傷的力量釋放點(diǎn)；（2）此片區(qū)域分布著許多導(dǎo)靜脈和密集的側(cè)裂靜脈叢，一旦該區(qū)被重?fù)魧?dǎo)致腦挫裂傷，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生側(cè)裂區(qū)血管痙攣甚至閉塞，致使腦組織缺血、缺氧、水腫形成，即發(fā)生急性單側(cè)腦腫脹［7］。隨著腫脹部位逐漸擴(kuò)大并移向?qū)?cè)，對(duì)側(cè)側(cè)裂區(qū)血管亦受到壓迫，更加導(dǎo)致了腦組織循環(huán)的障礙，大大增加了發(fā)生腦梗死的可能性。針對(duì)以上特點(diǎn)，手術(shù)的關(guān)鍵在于通過(guò)內(nèi)外減壓消除腦水腫及顱內(nèi)高壓［8］。

常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)采用局部骨窗治療，根據(jù)不同血腫部位，可分為頂枕、顳頂、額顳大骨瓣等，但因其骨瓣較小，不便于確定出血來(lái)源，也不便于徹底清除血腫及壞死腦組織，不能很好地進(jìn)行顱腦減壓，其缺點(diǎn)還有，易于造成腦組織嵌頓及膨出［9－10］。與此形成對(duì)比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)暴露范圍更大，它通過(guò)制造一個(gè)面積約（12×15）cm2的骨窗，有利于迅速清除壞死腦組織及血腫并快速止血，還有利于快速解除血管受壓，改善血液循環(huán)，緩解腦水腫及中線移位，并能保護(hù)腦組織免于出現(xiàn)缺血性損害［11－12］。另外，其較低的骨窗位置及骨瓣形成后咬除蝶骨嵴外1／3，能夠減小顳葉底面壓力，從而改善側(cè)裂區(qū)靜脈回流及血液循環(huán)，并減輕腦干壓迫，有利于成功搶救［13－15］。

本研究中，術(shù)后3d及7d，標(biāo)準(zhǔn)組GCS評(píng)分明顯高于常規(guī)組，但顱內(nèi)壓以及中線移位情況和腦水腫體積明顯低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)在降低ICP，減輕患者癥狀、體征方面優(yōu)于常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)；對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，標(biāo)準(zhǔn)組GOS評(píng)分以及生存率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)在挽救患者生命及提高其生活質(zhì)量上更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，能夠有效清除血腫，降低ICP，并提高患者生活質(zhì)量，值得臨床重視與推廣。

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