孫右才，劉愛民

（河南省中醫(yī)院，鄭州450000）

柴胡龍骨牡蠣湯，出自于《傷寒論》，主治傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁驚狂不安，時有譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，現(xiàn)用于癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征以及高血壓病等見有胸滿煩驚為主證者。導(dǎo)師劉愛民教授不拘于常規(guī)，奇方活用，在數(shù)年的皮膚病臨床工作中應(yīng)用原方加減治療慢性蕁麻疹，膽堿能性蕁麻疹，特別是病情纏綿且平素性情急躁易怒的中青年患者，取得較好療效，詳析如下，期于同道學(xué)習(xí)分享。

1 病因病機(jī)探究

慢性蕁麻疹，特點是肌膚現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，驟起驟消而不留痕跡[1]。其發(fā)作因先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵襲；或表虛不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱客于肌表，營衛(wèi)失和；或過食厚膩，胃腸積熱又復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不可透達(dá)。醫(yī)者臨證見之多咎于外風(fēng)、內(nèi)濕、表虛，鮮有考慮內(nèi)風(fēng)外寒、氣血不足、氣機(jī)不暢及陽虛者，又或者未重視各致病因素之間的聯(lián)系，面對復(fù)雜病機(jī)應(yīng)對過于簡單，故因證施方時思維必受局限。劉愛民教授認(rèn)為本病往往是虛實錯雜，寒熱夾雜，但是病癥之間亦有著重點，即關(guān)鍵因素[2]。就“風(fēng)”而論，“風(fēng)”不僅僅是病因的概念，也是一類癥狀的高度概括。蕁麻疹發(fā)無定處，頗合“風(fēng)”的特性，“風(fēng)善行而數(shù)變”?！帮L(fēng)”作為致病因素來講，外風(fēng)雖然“作惡多端”，內(nèi)風(fēng)亦是不可忽視的力量。《素問·至真要大論》曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，既指明了內(nèi)風(fēng)的臨床表現(xiàn)，不僅與外風(fēng)為病相類似，而且指出了與肝的密切關(guān)系。例如膽堿能性蕁麻疹常由運動、出汗及情緒激動誘發(fā)[3]，中醫(yī)辨證常為肝經(jīng)郁熱證，肝風(fēng)擾動，即內(nèi)風(fēng)。某些蕁麻疹患者，風(fēng)團(tuán)夜間易出，入夜后陰在外，陽氣雖入內(nèi)而不守，內(nèi)外風(fēng)相引，時時擾動；又有一些患者生氣時易出蕁麻疹，這都提示我們“肝氣”不調(diào)，“內(nèi)風(fēng)”煽動，進(jìn)而疏肝平肝以為關(guān)鍵。通過長期的臨床觀察，恩師發(fā)現(xiàn)一部分慢性蕁麻疹患者，較多是中青年，工作壓力較大，煩躁易怒，多系諸多因素導(dǎo)致機(jī)體營衛(wèi)不和的同時，肝氣不調(diào)而亢旺，兩重病機(jī)同時存在。故而需調(diào)和營衛(wèi)并疏肝平肝以達(dá)到外祛邪氣、內(nèi)熄肝風(fēng)的目的。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯證的辨證要點

柴胡加龍骨牡蠣湯證的慢性蕁麻疹患者，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，平素生活繁忙，壓力較大，以至陰虛火旺而肝陽擾動。癥狀上可表現(xiàn)為，頭暈耳鳴，或失眠多夢，易驚易醒。時有口干口苦，舌稍紅，苔薄白或黃，脈弦。

3 處方用藥經(jīng)驗淺析

柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、黃芩、生姜、人參、桂枝、白芍、茯苓、半夏、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成。劉愛民教授應(yīng)用此方時，常棄大黃、鉛丹，他認(rèn)為現(xiàn)人普遍脾胃虛弱，而大黃、鉛丹乃藥之下品，恐病人不耐。情志因素是導(dǎo)致某些慢性蕁麻疹遷延的癥結(jié)，劉教授每遇病人，必細(xì)細(xì)詢問平素心態(tài)，他講現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力日久必見肝氣郁結(jié)，肝陽擾動，既成內(nèi)風(fēng)。柴胡一味，佐以薄荷可疏肝解郁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，則內(nèi)風(fēng)得消。桂枝量少，取其內(nèi)能化氣行水以消濕邪，配以白芍意在調(diào)和營衛(wèi)。通過加減，本方可寒溫并調(diào)，內(nèi)外兼治。肝氣郁結(jié)日久化熱者常加梔子、牡丹皮。本方所主之證復(fù)雜，適用于營衛(wèi)不和兼有肝氣亢旺者。

4 病案舉例

例1 患者女，32歲，2009年9月12日初診。自5月份不明原因的全身出風(fēng)團(tuán)，癢，大小不等，服藥可減輕。平素工作心理壓力大，少寐，月經(jīng)長期推遲，痛經(jīng)，畏寒，手足不溫，舌淡紅，苔薄白，脈弦，依巴斯仃不能完全控制。中醫(yī)辨證：肝氣亢旺，營衛(wèi)不和。治法：調(diào)和營衛(wèi)，疏肝平肝，祛風(fēng)止癢。處理：桂枝 15 g、白芍 15 g、柴胡 10 g、白蒺藜 15 g、防風(fēng)15 g、云苓 20 g、陳皮 9 g、白鮮皮 30 g、生姜 3 片、大棗5枚、炙甘草9 g，15付。配合蘇迪片、雷尼替丁膠囊。二診時風(fēng)團(tuán)雖瘙癢減輕，但效不理想，仍每日都出，夜間較甚?；颊咦允鲆归g常心神不定，兀自煩躁。后于原方中去陳皮、白蒺藜，加梔子15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g，21劑。西藥同上。三診時西藥全部漸次減量至停，僅面頰有幾個針尖大小風(fēng)團(tuán)，輕癢。舌淡紅，苔薄淡黃，左脈稍弱，右脈稍弦。于原方中加牡丹皮15 g繼服。后告知，停藥已3個多月，風(fēng)團(tuán)未再出現(xiàn)，痊愈。

例2 患者女，47歲，家住江蘇常州，2011年5月26日初診。半年前全身出風(fēng)團(tuán)，癢，去南京皮研所治療未效，西藥未能完全控制，現(xiàn)風(fēng)團(tuán)晚上多，癢，納可，時有口干，眠差夢多，煩躁易怒，常自烘熱汗出而手腳冰涼。月經(jīng)量少，大便干，舌尖邊紅，苔薄黃稍膩，脈左沉稍弦，右沉。診斷：慢性蕁麻疹。辨證：營衛(wèi)不和，肝氣亢旺兼有濕熱。治法：調(diào)和營衛(wèi)，疏肝平肝，祛濕清熱。方為：柴胡12 g、桂枝15 g、白芍15 g、陳皮9 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、秦艽 15 g、炙甘草 6 g、丹皮 12 g、大棗 3 枚、山藥 20 g、梔子15 g、通草9 g。20劑。未用西藥。2011年6月14日二診，藥后風(fēng)團(tuán)消失大半，僅腰帶等壓迫部位易出，夜間睡眠明顯改善，瘙癢不致醒。原方加丹參9 g繼服。20劑。后來電告知，風(fēng)團(tuán)偶爾出現(xiàn)，急躁時加重但不影響生活，未繼續(xù)治療。

5 討論

慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、頑固難治，病因病機(jī)復(fù)雜，目前抗組胺、激素等藥物多可暫時控制癥狀，停藥則易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)通過辨證論治，虛則補(bǔ)之，實則瀉之，亂則和之，達(dá)到調(diào)整陰陽、氣血，祛除致病因素的目的，使陰陽平衡，氣血調(diào)和。

然而，目前蕁麻疹臨床辨證分型尚較局限，劉愛民教授重視整體，遵循內(nèi)外兼治的原則，證實了“肝”之病變作為一類蕁麻疹致病因素的重要作用，也為臨床治療發(fā)掘了新的突破點，豐富了慢性蕁麻疹的中醫(yī)辨證分型，具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。柴胡龍骨牡蠣湯加減治療營衛(wèi)不和、肝氣亢旺型慢性蕁麻疹，效果顯著。但是證候是不斷演變的，唯有辨證精確，才能速起沉疴。柴胡龍骨牡蠣湯證的蕁麻疹患者雖較多的表現(xiàn)出肝經(jīng)的癥狀，但在治療過程中亦可能出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛等本質(zhì)表現(xiàn)。例如某些患者，本來心神易驚，性情急躁，口干口苦，舌邊尖紅，脈沉弦，治療一段時間后肝經(jīng)癥狀消失，反而出現(xiàn)舌淡苔白，脈沉的癥狀，此時陽虛的本質(zhì)外現(xiàn)，在隨后的治療上應(yīng)溫陽益氣補(bǔ)血。正是如此，恩師常教誨臨證時不可只用其“方”而不解其“理”。終而言之，只有審癥求因，因證處方，隨方施藥，才能真正發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。

[1] 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:177.

[2]劉愛民.慢性蕁麻疹中醫(yī)辨證要點及治療體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2007，6（1）：39-40.

[3] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:745.