何 璽，王榮品，楊明放，鄧奇平，劉昌杰，王玉權(quán)

（貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽(yáng)550002）

急性腸缺血（acute mesenteric ischemia，A MI）是指腸系膜動(dòng)脈或靜脈閉塞或血流量銳減而引起的腸壞死或嚴(yán)重缺血損害。本病病情急，發(fā)展迅速，病死率可高達(dá)70%～90%，是一種極為兇險(xiǎn)的外科急癥［1－4］。隨著人口老齡化和心血管病的發(fā)病率增加，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)［5－6］。早期診斷、及時(shí)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。本病既往CT報(bào)道較少?，F(xiàn)回顧性分析我院近5年來(lái)經(jīng)手術(shù)或血管造影證實(shí)且雙源CT（dual source CT，DSCT）資料完整的26例A MI患者，旨在提高對(duì)A MI的認(rèn)識(shí)和早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2012年6月在我院經(jīng)DSCT檢查，并經(jīng)手術(shù)或介入治療證實(shí)為A MI 26例，其中男15例，女11例；年齡36～81歲，平均61歲。發(fā)病至確診時(shí)間為2～24 h，平均為7 h。均呈急性起病，有程度不等的腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐。原發(fā)病或相關(guān)病史主有要心瓣膜病變（6例）、心律失常（8例）、心力衰竭（4例）、動(dòng)脈粥樣硬化（8例）、低血壓（4例）、肝硬化（11例）、惡性腫瘤（5例）、腹腔感染（6例）、高凝狀態(tài)（7例），同一患者可有多種病癥。19例經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)腸系膜動(dòng)脈或靜脈阻塞，并有不同程度的腸壞死及腸梗阻征象，腸管呈正常與壞死交替存在，分界多較清楚。7例行血管造影及介入性溶栓治療。21例好轉(zhuǎn)出院，5例死亡。

1.2 儀器與方法 采用Siemens雙源CT行全腹檢查。14例同時(shí)行CT平掃及增強(qiáng)掃描，7例先行平掃數(shù)小時(shí)后再行增強(qiáng)掃描，5例僅行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：電壓120 k V，電流120～360 mA，準(zhǔn)直寬度為1.5 mm，重組層厚為5 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子對(duì)比劑碘海醇（300 mgI／ml），劑量按1.5 ml／kg體質(zhì)量，以4 ml／s速率、用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入后行屏氣下雙期掃描。動(dòng)脈期采用閾值觸發(fā)，ROI設(shè)在腹主動(dòng)脈，閾值100 HU，門(mén)靜脈期在注入對(duì)比劑后50～60 s掃描。將掃描所得的數(shù)據(jù)傳送至圖像后處理工作站，由2名腹部影像診斷醫(yī)師采用MPR、MIP對(duì)腸系膜動(dòng)脈及靜脈血管成像。MPR常規(guī)用1.5 mm層厚，MIP常規(guī)用5～8 mm層厚。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CT圖像由2名腹部影像診斷醫(yī)師共同判讀，以共同意見(jiàn)為準(zhǔn)，意見(jiàn)不同時(shí)，再經(jīng)另一位腹部影像專(zhuān)家會(huì)診協(xié)商達(dá)成一致。觀察項(xiàng)目：①沿血管走行觀察動(dòng)脈期腸系膜動(dòng)脈有無(wú)狹窄或低密度充盈缺損；②門(mén)靜脈期腸系膜靜脈及門(mén)靜脈有無(wú)狹窄或低密度充盈缺損；③腸壁厚度改變（腸壁厚度＞3 mm為增厚）［1］、腸壁密度改變、腸壁有無(wú)積氣、腸腔有無(wú)積液擴(kuò)張（小腸擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)為腸管直徑＞25 mm）［1］；④腸系膜有無(wú)水腫；⑤腹腔有無(wú)積液。

2 結(jié)果

2.1 CT直接征象 腸系膜上動(dòng)脈栓塞8例，表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈和／（或）其主要分支內(nèi)完全性充盈缺損，呈結(jié)節(jié)狀或條狀低密度影（圖1～4，見(jiàn)封3）。腸系膜上動(dòng)脈血栓形成4例，表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈管壁增厚，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化及附壁低密度充盈缺損，管腔呈重度狹窄（圖5，6，見(jiàn)封3）。腸系膜上靜脈血栓形成14例，表現(xiàn)為腸系膜上靜脈和／（或）其主要分支內(nèi)條狀低密度充盈缺損（圖7～10，見(jiàn)封3），管腔閉塞（9例）（圖9，見(jiàn)封3）或重度狹窄（5例）（圖10，見(jiàn)封3）。8例腸系膜上靜脈血栓形成累及門(mén)靜脈，3例尚累及脾靜脈（圖9，見(jiàn)封3）。

2.2 CT間接征象 CT平掃通過(guò)調(diào)整窗寬窗位可顯示腸壁厚度改變，腸壁密度改變，腸系膜水腫，腹腔積液，病變血管腔增寬，密度增高（圖7，見(jiàn)封3）。雙期增強(qiáng)掃描顯示腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成12例中，腸壁增厚9例，增強(qiáng)掃描后呈“靶征”改變5例（圖2，見(jiàn)封3），腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)積液積氣7例（圖2，3，見(jiàn)封3），腸壁強(qiáng)化程度降低4例，腸壁積氣2例，腸系膜水腫8例、呈“纜繩征”6例（圖3，6，見(jiàn)封3），腹腔積液4例。腸系膜上靜脈血栓形成14例中，腸壁增厚12例（圖7～10，見(jiàn)封3）；腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)積液積氣11例，腸壁強(qiáng)化程度降低3例（圖8～10，見(jiàn)封3），腸壁積氣3例，腸系膜水腫11例、呈“纜繩征”8例，腹腔積液8例。同一患者可多種征象并存（圖2，3，6，9，見(jiàn)封3）。

3 討論

3.1 病因和病理 A MI約占急腹癥的1%，由腸道供血?jiǎng)用}或引流靜脈閉塞或血流量銳減所致［1－2］。腸道的血供來(lái)自3支動(dòng)脈，前腸（胃和十二指腸）的血供來(lái)自腹腔動(dòng)脈干，很少發(fā)生缺血；中腸（空腸至結(jié)腸脾曲近端）的血供來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，最常發(fā)生缺血；后腸（降結(jié)腸至直腸）的血供來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈，較少發(fā)生缺血。腸道引流靜脈為門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈，不同位置血栓形成可引起不同范圍的腸缺血。A MI病變腸管的活性和患者的生存率主要由癥狀發(fā)生與診斷之間的時(shí)間差及治療情況決定［2］。腸系膜動(dòng)脈具有豐富的血管吻合支，早期組織缺血缺氧，機(jī)體產(chǎn)生代償性反應(yīng)，吻合支血管擴(kuò)張變粗，形成有效的側(cè)支循環(huán)，若缺血糾正，腸壁可恢復(fù)正常。隨著缺氧進(jìn)一步加劇，腸壁水腫、發(fā)紺直至發(fā)生透壁性腸梗死。缺血持續(xù)狀態(tài)，腸黏膜屏障破壞，細(xì)菌、毒素及血管活性物質(zhì)釋放入血，此階段可發(fā)生敗血癥休克、心力衰竭或多器官衰竭導(dǎo)致患者死亡。

A MI的病因可概括為4方面：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞，文獻(xiàn)報(bào)道［5－6］約占40%～50%，本組為31%（8／26），為心臟或大血管內(nèi)栓子脫落堵塞腸系膜上動(dòng)脈和／（或）其主要分支，栓子常來(lái)源于左心房或心瓣膜，也可見(jiàn)于大動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落。②腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，強(qiáng)金偉等［7］報(bào)道約占20%～30%，本組為15%（4／26），為原位血管內(nèi)膜損傷后繼發(fā)附壁血栓形成，或斑塊內(nèi)出血使血管狹窄加重，腸血流急劇減少，主要見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、高凝狀態(tài)患者。③腸系膜上靜脈血栓形成，文獻(xiàn)報(bào)道［8－9］約占5%～18%，本組占54%（14／26），僅累及腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈未見(jiàn)受累。本型原發(fā)者較少見(jiàn)，見(jiàn)于各種原因引起的血液高凝狀態(tài)。繼發(fā)者較多見(jiàn)，常見(jiàn)于肝硬化、門(mén)脈高壓、惡性腫瘤和腹部術(shù)后患者。④非閉塞性腸系膜缺血，文獻(xiàn)［1，10］報(bào)道約20%的患者為此類(lèi)型，認(rèn)為是腸系膜血管頻繁收縮和心輸出量減少所致，老年人易罹患。本組未見(jiàn)此型，可能因?yàn)榛颊呃龜?shù)較少或此類(lèi)患者病情危重未行CT檢查。

A MI的病理過(guò)程可分為3個(gè)階段：首先累及黏膜層，再擴(kuò)展到黏膜下層、肌層及漿膜層。Ⅰ期：為可復(fù)型，表現(xiàn)局限在黏膜層的壞死、腐蝕和潰瘍樣變，可逐漸完全修復(fù)；Ⅱ期：累及黏膜下層及肌層，病變修復(fù)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)腸壁纖維化；Ⅲ期：為全層腸壁的壞死。

3.2 CT征象 腸道對(duì)缺血的耐受時(shí)間約為120～180 min，所以早期診斷意義重大［10－11］。CT 對(duì)小腸腸壁缺血程度判斷的準(zhǔn)確性已由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)和臨床驗(yàn)證［12－13］。DSCT 是 MSCT的高端設(shè)備，由于掃描速度快（一次完成全腹掃描僅需10 s）、空間分辨力高、檢查視野大，可準(zhǔn)確判斷腸系膜動(dòng)靜脈有無(wú)狹窄或栓塞，同時(shí)顯示腸腔、腸壁有無(wú)異常改變，腹腔有無(wú)積液，還可除外實(shí)質(zhì)臟器病變。在腹部血管成像方面，其敏感度和特異度與血管造影相接近［1，3，5］。根據(jù)血管病變和繼發(fā)改變可分為直接征象和間接征象。

3.2.1 直接征象 腸系膜動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為動(dòng)脈期在高密度的管腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或條狀充盈缺損。腸系膜動(dòng)脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜動(dòng)脈和／（或）分支管壁增厚、毛糙，見(jiàn)附壁高密度鈣化結(jié)節(jié)及低密度斑塊，管腔多呈重度狹窄；腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈和／（或）其分支低密度充盈缺損區(qū)，管腔閉塞或重度狹窄。本組術(shù)前CT首診為A MI 19例，7例未明確診斷者回顧性讀片均可見(jiàn)A MI直接征象。漏診原因在于7例首診時(shí)僅行腹部CT平掃，5例未考慮A MI，2例見(jiàn)腸系膜血管增寬、密度增高懷疑A MI，病情變化后再行增強(qiáng)掃描；增強(qiáng)掃描漏診2例為首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，僅觀察橫斷圖像而未行血管重建。7例行血管造影者與CT所見(jiàn)符合。

3.2.2 間接征象 ①腸壁增厚，是A MI最常見(jiàn)的征象但特異性低。正常腸壁厚度是3～5 mm，與腸管的擴(kuò)張程度密切相關(guān)。當(dāng)腸管適度擴(kuò)張時(shí)小腸大于3 mm，結(jié)腸大于5 mm可認(rèn)為是異常［1］。其病理基礎(chǔ)為由增厚黏膜水腫、出血及缺血腸壁的繼發(fā)感染所引起。腸系膜靜脈血栓形成和結(jié)腸缺血時(shí)腸壁增厚明顯。腸系膜動(dòng)脈閉塞時(shí)，腸壁增厚不如前者明顯，多發(fā)生于再灌注以后［10］。當(dāng)黏膜下層和肌層水腫、增厚而腸黏膜強(qiáng)化無(wú)明顯減弱時(shí)，CT表現(xiàn)為“靶征”，此征提示腸缺血處于早期［14］。當(dāng)腸缺血進(jìn)一步加劇時(shí)，增厚腸壁可延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化。若全腸壁小腸梗死，黏膜內(nèi)神經(jīng)和肌層破壞可使梗死腸襻不表現(xiàn)為增厚，而表現(xiàn)為緊張度喪失、擴(kuò)張和極度變薄。②腸腔擴(kuò)張和／（或）積氣積液，由于缺血腸壁漏出液增多，腸腔擴(kuò)張常伴多發(fā)液氣平面，多見(jiàn)于小腸梗死和腸道黏膜缺血。受累腸襻可伴腸壁環(huán)形增厚，但部分患者腸壁無(wú)明顯增厚，這可能與腸腔過(guò)度擴(kuò)張有關(guān)。③腸壁密度改變，腸缺血后，腸壁黏膜缺血壞死引起腸壁水腫，間或出血的存在而導(dǎo)致密度異常改變。CT平掃多呈低密度，腸壁充血、淤血及出血性腸梗死時(shí)呈高密度。增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為不強(qiáng)化、延遲性持續(xù)強(qiáng)化及“靶征”。異常強(qiáng)化提示病變發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，強(qiáng)化減弱提示腸壁缺血較重；無(wú)明顯強(qiáng)化提示腸壁壞死；延遲性持續(xù)強(qiáng)化提示動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈灌注減少［11，15］。④腸壁積氣，是細(xì)菌感染或腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腸壁所致，氣體也可從腸壁逸出，進(jìn)入腹腔、門(mén)靜脈。該征象說(shuō)明腸壁缺血損傷已較重，提示不可逆改變。⑤腸系膜脂肪水腫及滲出，其病理基礎(chǔ)為腸系膜靜脈回流障礙，常形成不規(guī)則的條、片狀影，高于腸系膜脂肪密度，CT上稱(chēng)為“纜繩征”［13］，亦有學(xué)者稱(chēng)之為“梳狀”排列［14］。該征象提示病變腸壁及系膜水腫更為嚴(yán)重，在腸系膜靜脈病變中出現(xiàn)率高于腸系膜動(dòng)脈病變。⑥腹腔積液，常為合并腸道感染或腹膜炎的伴發(fā)征象，與AMI的嚴(yán)重程度不一定成比例。A MI的腸管擴(kuò)張主要與腸梗阻鑒別。腸梗阻可合并腸缺血的改變，腸管擴(kuò)張較為明顯，腸壁增厚不顯著，可有腸系膜血管痙攣，但無(wú)腸系膜血管內(nèi)充盈缺損征象。AMI腸管擴(kuò)張的范圍與血管分布的范圍相一致，正常腸管與病變腸管常有明確分界。

綜上可知，CT增強(qiáng)掃描雙期血管成像便捷、快速、無(wú)創(chuàng)。血管成像可明確栓塞血管的部位、范圍、程度；增強(qiáng)掃描圖像可提示病變的嚴(yán)重程度。早期征象主要有腸壁增厚、靶征和纜繩征、腸腔擴(kuò)張及積液、腸壁強(qiáng)化減弱；后期征象主要有腸壁無(wú)強(qiáng)化、腹水、腸壁或門(mén)靜脈積氣，對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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