孫燕麗，何春峰，杜華

（1甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州730000；2甘肅省蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，蘭州730050）

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)病之一，是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于皮脂溢出部位，典型皮損主要表現(xiàn)為：粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等。本病在我國(guó)發(fā)病率較高，對(duì)青少年生理及心理產(chǎn)生了很大的影響。一般認(rèn)為其發(fā)病多與雄激素、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊口角化過(guò)度、皮脂腺分泌增加等有關(guān)，另外免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌障礙、刺激性飲食、溫度及某些化學(xué)因素也參與痤瘡的整個(gè)病程，還與遺傳及心理因素有關(guān)[1]。近年來(lái)，光動(dòng)力療法治療痤瘡取得了一些比較明顯的臨床效果，并且因其方法簡(jiǎn)便易行，不良反應(yīng)小，顯示出極大的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近年來(lái)光動(dòng)力在中重度痤瘡中的應(yīng)用綜述如下。

1 光動(dòng)力療法的機(jī)制

光動(dòng)力療法（photodynamic therapy,PDT）被發(fā)現(xiàn)之后，對(duì)腫瘤科部分疾病的治療帶來(lái)了革命性的改變。早期被用于腫瘤的治療，近年來(lái)成為皮膚科用于治療痤瘡的研究熱點(diǎn)之一。光動(dòng)力反應(yīng)是在光敏劑和光輻射作用下所導(dǎo)致的依賴于氧化反應(yīng)的一種組織反應(yīng)[2]。此反應(yīng)的發(fā)生需要光敏劑、光源和氧三者同時(shí)具備[3]。其中，光敏劑尤為關(guān)鍵，其作為PDT的一個(gè)主要影響因素，對(duì)于PDT的發(fā)展起著十分重要作用。

1.1 光敏劑 理想的光敏劑應(yīng)具備以下的特點(diǎn)：①毒性最??；②異常（靶）組織對(duì)光敏劑的吸收比正常組織更快；③能快速?gòu)恼＝M織中清除掉；④可被能穿透靶組織的相應(yīng)波長(zhǎng)的光繼發(fā)；⑤能產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒性產(chǎn)物。作為具有光敏性的原卟啉Ⅸ的天然前體，5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid,5-ALA）在光動(dòng)力療法治療痤瘡中治療效果明顯，得到廣泛的應(yīng)用[4]。

1.2 光源 光源是PDT的另一個(gè)重要影響因素，在應(yīng)用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy,5-ALA-PDT）治療痤瘡中有著重要的作用。

1.2.1 以藍(lán)光為光源 早期研究已證實(shí)，毛囊皮脂腺單位中的痤瘡丙酸桿菌,產(chǎn)生代謝物內(nèi)源性卟啉（主要為糞卟啉Ⅲ）聚集于細(xì)胞膜，可在伍德燈下發(fā)出橙紅色的熒光而被識(shí)別。糞卟啉Ⅲ類似色基，主要吸收波長(zhǎng)峰值為415 nm藍(lán)色可見(jiàn)光[5]，被激活為高能量的不穩(wěn)定卟啉，再與三態(tài)氧結(jié)合形成不穩(wěn)定的單態(tài)氧，后者與細(xì)胞膜上的化合物結(jié)合后損傷細(xì)胞膜從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，達(dá)到治療目的。

1.2.2 以紅光為光源 紅光（660 nm）比藍(lán)光對(duì)卟啉的光動(dòng)力效應(yīng)弱，但能更深地穿透組織。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，暴露于低強(qiáng)度660 nm紅光下，巨噬細(xì)胞會(huì)釋放一系列細(xì)胞因子，刺激纖維原細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)因子合成，因而影響炎癥過(guò)程、愈合和損傷修復(fù)。研究表明，發(fā)射紅光的氦氖激光能引起細(xì)胞膜對(duì)鈣離子通透性的變化。所以，紅光的穿透性和抗炎作用也可以對(duì)痤瘡的治療起作用[6]。

1.2.3 其他光源 紫外線在PDT的治療痤瘡中有明確療效，但除了治療作用外，可能對(duì)皮膚產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如紅斑反應(yīng)、色素沉著、皮膚光毒性反應(yīng)和光敏反應(yīng)及皮膚腫瘤等，因此限制了紫外線對(duì)痤瘡的治療。激光光源在PDT的治療痤瘡中因其治療范圍小，多為點(diǎn)狀治療，不能用于重度大面積皮損的治療而未被廣泛使用[6]。

1.3 ALA-PDT治療痤瘡的機(jī)制 ALA-PDT治療痤瘡時(shí)可有效地抑制皮脂腺的分泌、抑制毛囊口上皮細(xì)胞的角質(zhì)化、殺死毛囊內(nèi)痤瘡病原微生物等3個(gè)方面的作用。ALA-PDT對(duì)毛囊皮脂腺分泌的抑制作用，原卟啉IX和糞卟啉、尿卟啉等卟啉類化合物都是光敏物質(zhì)，在一定波長(zhǎng)的光照射下，在生物體內(nèi)發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，放出單態(tài)氧和其他自由基使細(xì)胞損傷、凋亡，被稱為光毒性損傷，從而達(dá)到治療某些疾病的目的。研究證明，人的離體毛囊皮脂腺細(xì)胞用ALA處理后，產(chǎn)生明顯的原卟啉IX（PpIX），皮脂腺周圍區(qū)域PpIX的表達(dá)最明顯，親脂性的PpIX容易在皮脂腺油脂充足的環(huán)境中累積，當(dāng)光照時(shí)產(chǎn)生光毒效應(yīng)，損傷皮脂細(xì)胞，從而減少了皮脂腺的分泌[7]。有人研究發(fā)現(xiàn)，加入ALA后培養(yǎng)的痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生內(nèi)源性卟啉的數(shù)量明顯的高于未加入者，采用適當(dāng)波長(zhǎng)的紅光照射后，可完全殺滅培養(yǎng)液中的痤瘡丙酸桿菌[8]。由此看出光動(dòng)力療法在痤瘡中治療具備非常好的應(yīng)用前景。

2 ALA-PDT在痤瘡中的應(yīng)用

近年來(lái)，ALA-PDT在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，陳勇軍等[9]用3.6%5－氨基酮戊酸散外敷皮損處并用保鮮膜封包，遮光1.5 h后，用紅光照射全臉，能量密度126 J/cm2，波長(zhǎng)為（633±3）nm，每2周治療1次，共治療1～3次。照光過(guò)程中患者使用護(hù)目鏡保護(hù)眼睛，術(shù)后囑患者1周內(nèi)避免陽(yáng)光直射。對(duì)照組單用紅光照射，每周1次，共治療2～6次。結(jié)果顯示：治療組32例患者經(jīng)ALA-PDT治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨著治療次數(shù)增加，療效逐漸增加，治療后2周復(fù)查總有效率為37.50%，4周后為62.50%，6周后達(dá)90.63%；對(duì)照組分別為11.11%、25.00%和41.67%。治療后3個(gè)月隨訪，治療組總有效率為87.50%，對(duì)照組總有效率為33.33%，治療組病情控制時(shí)間明顯延長(zhǎng)。宋維芳等[10]用5%濃度的ALA膠液，外敷于皮損處，避光封包1.5 h后采用紅光照射20 min，需避光48 h，常規(guī)使用防曬霜，每10 d治療1次，痊愈后隨即停止治療，共治療2～4次。對(duì)照組口服異維A酸膠囊，每次10 mg，2次/d，連續(xù)服用40 d。在治療的第10、20、30及40天對(duì)2組患者進(jìn)行療效比較。治療組患者經(jīng)過(guò)2～4次治療后，痊愈25例，顯效19例，治療的第10、20、30及第40天總有效率分別為37.8%、53.3%、88.9%和97.8%；對(duì)照組的總有效率分別為13.3%、26.7%、51.1%和77.8%。2組在治療的第10、20、30及40天比較，治療組療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)3個(gè)月隨訪，治療組25例痊愈患者中，有3例于治療結(jié)束后的第7周開(kāi)始出現(xiàn)少許炎性丘疹及小膿皰，但未見(jiàn)囊腫和結(jié)節(jié)，其余患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；對(duì)照組13例痊愈患者于停藥的第2周開(kāi)始即出現(xiàn)程度不同的炎性丘疹粉刺、膿皰，2例患者甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)和囊腫。樊昕等[11]研究發(fā)現(xiàn)：21例中重度痤瘡患者經(jīng)過(guò)1～4次ALA-PDT治療后，痊愈6例，顯效14例，總有效率達(dá)到95.2%。

這與曹萍等[12]用5%～10%濃度的ALA結(jié)合紅光治療中重度痤瘡的療效基本一致。

3 ALA-PDT的優(yōu)勢(shì)與不足

光動(dòng)力療法是近年來(lái)用于治療中重度痤瘡的新型手段，不僅清除率高，并發(fā)癥少，并有良好的美容效果[13]，優(yōu)于長(zhǎng)期的局部和口服藥物治療。但光動(dòng)力療法作為新的治療方法，患者對(duì)其認(rèn)知度不高,加強(qiáng)護(hù)理十分必要[14]。通過(guò)治療前健康宣教、治療過(guò)程中的護(hù)理和對(duì)治療后生活方式的正確指導(dǎo)，有助于減輕患者心理壓力,提高治療的舒適度及患者的依從性,從而保證光動(dòng)力治療的效果,使患者正確對(duì)待疾病，對(duì)光動(dòng)力的治療有合理的期望值,正確處理光動(dòng)力治療后可能的不良反應(yīng),避免痤瘡可能的誘發(fā)因素,減少痤瘡的復(fù)發(fā)[15]。

總之，光動(dòng)力療法是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全、不良反應(yīng)少，有發(fā)展前景的治療中重度痤瘡的有效方法。但因光敏劑價(jià)格昂貴，影響了本療法的普及應(yīng)用，可考慮配合其他口服藥物（尤其是中藥有效成分）聯(lián)合治療，加快痤瘡皮損消退，能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動(dòng)力治療的次數(shù)，同樣達(dá)到多次應(yīng)用光動(dòng)力治療痤瘡的效果，為廣大患者帶來(lái)更多的福音。

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