林 凌 胡定中 趙 洋

(上海市胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

胸腺腫瘤及胸腺增生是前縱隔最常見的疾病，手術(shù)切除是首選的治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)胸骨正中劈開腫瘤及全胸腺切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨床病例選擇了胸腔鏡手術(shù)。經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力的效果尚存爭議。近年來，隨著大眾健康意識的提高與健康體檢的普及，越來越多的前縱隔胸腺內(nèi)小病灶被早期發(fā)現(xiàn)。經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)能否作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式應(yīng)用于此類小病灶的治療尚無定論。2007年3月～2011年12月我院行經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)13例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組13例，男4例，女9例。年齡10～69歲，平均40．8歲。查體發(fā)現(xiàn)9例，上瞼下垂2例，輕度全身乏力2例。術(shù)前診斷胸腺瘤10例(最大直徑1．8 ～4．8 cm，平均 3．1 cm)，其中 1 例伴重癥肌無力，術(shù)前 Osserman分期為Ⅰ期;胸腺增生3例，Osserman分期分別為Ⅰ期1例，Ⅱa期2例。合并重癥肌無力患者術(shù)前只口服嗅吡斯地明治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①占位位于前上縱隔，最大徑≤5 cm;②CT或MRI提示腫瘤邊界清晰，與周圍有脂肪間隙，無明顯外侵跡象;③患者心、肺功能基本正常，無手術(shù)禁忌，能耐受經(jīng)胸骨正中劈開的術(shù)式;④合并重癥肌無力的患者術(shù)前Osserman分期為Ⅰ或Ⅱa期。

1．2 方法

雙腔氣管插管全麻成功后取頸后伸仰臥位，頭部固定以防偏轉(zhuǎn)。在兩側(cè)肩胛骨下方墊小沙袋以利于胸廓內(nèi)收胸骨上抬。按經(jīng)胸骨正中劈開術(shù)式常規(guī)消毒鋪巾頸胸部。取胸骨上凹上2 cm兩側(cè)鎖骨胸頭上1 cm做5 cm弧形皮紋切口，逐層切開皮膚、皮下及頸闊肌層。向頭側(cè)游離皮瓣至甲狀腺下緣以充分暴露頸前肌群，向下游離至胸骨柄。沿頸部中線縱行向兩側(cè)游離條狀肌群直至甲狀腺表面。在條狀肌群背面游離出兩側(cè)胸腺上極，并沿其表面向頭側(cè)游離直至胸腺甲狀腺韌帶，分別結(jié)扎斷離該韌帶后系線以作牽引。術(shù)者戴照明用手術(shù)頭燈坐于手術(shù)臺頭側(cè)，一名助手站于患者側(cè)面，用甲狀腺拉勾從胸骨上凹處向上牽引胸骨以充分暴露前縱隔，另一名助手用小拉勾向兩側(cè)充分拉開切口以利暴露。先沿胸骨后解剖面用手指做充分鈍性游離。向前上方牽引胸腺，在胸腺背側(cè)游離出匯入左無名靜脈的胸腺靜脈，通常2～4根，結(jié)扎斷離。隨后一邊牽引胸腺保持解剖面張力，一面沿胸腺及腺周脂肪表面鈍性游離至兩側(cè)胸腺下極，直至顯露兩側(cè)胸膜、膈神經(jīng)與心包。游離時結(jié)扎切斷來自乳內(nèi)血管的小分支。標(biāo)本自頸部切口取出后充分檢視其完整性。關(guān)閉頸部切口前充分鼓肺以排出縱隔氣體。

2 結(jié)果

1例因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左無名靜脈及心包中轉(zhuǎn)經(jīng)胸骨正中劈開全胸腺切除;余12例均順利完成頸部切口的全胸腺切除術(shù)及前縱隔脂肪清掃。經(jīng)頸部切除的12例手術(shù)時間38～60 min，平均48.1 min;術(shù)中出血量30～50 ml，平均45 ml;術(shù)后住院2～7 d，平均3．7 d。中轉(zhuǎn)正中術(shù)式患者手術(shù)時間135 min，術(shù)中出血量200 ml，術(shù)后住院8 d。1例69歲男性患者術(shù)后第2天出現(xiàn)心房纖顫，藥物治療后轉(zhuǎn)竇性心率。13例術(shù)后病理:胸腺瘤6例［A型1例，MasaokaⅠ期;AB型1例(伴重癥肌無力，術(shù)前Osserman分期為Ⅰ期)，MasaokaⅠ期;B1型1例，MasaokaⅡ期;B2型2例，MasaokaⅡ期;C型1例(術(shù)中中轉(zhuǎn)正中術(shù)式患者)，MasaokaⅢ期］，胸腺增生3例，良性胸腺腫瘤4例(脂肪瘤、胸腺囊腫、異位甲狀旁腺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生各1例)。5例MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤術(shù)后均未行放化療，隨訪3～57個月無腫瘤復(fù)發(fā)，其中1例AB型伴重癥肌無力術(shù)前Osserman分期為Ⅰ期，術(shù)后上瞼下垂明顯改善，出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明3個月后停藥，之后再無重癥肌無力相關(guān)癥狀發(fā)作;1例C型MasaokaⅢ期術(shù)后放療50 Gy，隨訪14個月，存活無復(fù)發(fā)。3例胸腺增生分別隨訪28、18、14個月，2例出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明治療3個月后停藥，之后再無重癥肌無力相關(guān)癥狀發(fā)作;1例術(shù)前Osserman分期為Ⅱa期，出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明治療，逐漸減量1年后完全停藥，之后偶有輕微乏力癥狀。4例良性胸腺腫瘤分別隨訪59、36、31、34個月，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)興起于20世紀(jì)80年代，當(dāng)時該術(shù)式主要應(yīng)用于重癥肌無力的全胸腺切除。為進(jìn)一步改善前縱隔的暴露以達(dá)到脂肪清掃的目的，1988年Cooper等［1］采用改良胸骨撐開器經(jīng)頸部切口全胸腺切除治療64例重癥肌無力，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。2010年 Shrager等［2］報道151例經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力，無手術(shù)死亡，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸率為7．9%，發(fā)生在該術(shù)式開展早期的77例，在后期的74例手術(shù)中，73例門診手術(shù)完成，總并發(fā)癥發(fā)生率為7．3%，主要為切口感染、心房纖顫、氣胸等并發(fā)癥，1例嚴(yán)重的并發(fā)癥為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷。宋楠等［3］及孫超等［4］分別報道的同類手術(shù)中也無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)死亡。本組13例，除1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，12例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例(8．3%)，為心房纖顫，無手術(shù)相關(guān)死亡。綜合文獻(xiàn)報道與我們的手術(shù)經(jīng)驗，我們認(rèn)為經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)式死亡率與嚴(yán)重并發(fā)癥率均不高，是安全可行的。手術(shù)的安全性需要手術(shù)醫(yī)師有豐富的縱隔開放手術(shù)經(jīng)驗與熟練的解剖知識;術(shù)中必須耐心細(xì)致地進(jìn)行鈍性游離，尤其是在游離結(jié)扎胸腺靜脈時，絕對避免暴力拉扯;術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)外侵可能或大出血要迅速毫不猶豫地中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

本手術(shù)方法與文獻(xiàn)報道不同之處:①我們在術(shù)中未使用該術(shù)式專用的胸骨撐開器(Gelpi retractor)，只使用了常規(guī)的手術(shù)器械——甲狀腺拉勾和小拉勾來完成了前縱隔的暴露。該方式的缺點在于對2名助手的拉勾要求較高，前縱隔的顯露滿意度可能稍遜于使用Gelpi retractor，但手術(shù)醫(yī)師豐富的縱隔開放手術(shù)經(jīng)驗與熟練的前縱隔解剖知識完全可以彌補(bǔ)顯露上的不足。反之，該方式的優(yōu)點在于對手術(shù)器械的要求低，適合我國國情，利于該術(shù)式的推廣普及。②我們選取病例的手術(shù)適應(yīng)證與國外文獻(xiàn)報道應(yīng)用于重癥肌無力患者不同，我們把該術(shù)式的適應(yīng)證擴(kuò)大至前縱隔胸腺內(nèi)無外侵的早期小病灶，即增加了術(shù)前診斷最大徑≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤以及其他良性胸腺腫瘤。本組9例此類患者，手術(shù)均順利完成，說明這一適應(yīng)證的擴(kuò)大在臨床實踐中是可行的。

頸部切口全胸腺切除與胸腔鏡手術(shù)相比有如下優(yōu)點:①只需一個低位頸部皮紋切口，無須進(jìn)胸，相對于胸腔鏡必須進(jìn)胸而言，該術(shù)式對心肺功能的影響更小。②胸腔鏡下胸腺手術(shù)必須有1個觀察用肋間切口及2個操作用肋間切口，術(shù)中的操作及術(shù)后引流胸管均會對肋間神經(jīng)造成壓迫，從而導(dǎo)致術(shù)后一定時間內(nèi)的肋間神經(jīng)痛，大部分病人需要鎮(zhèn)痛治療輔助;而頸部切口全胸腺切除的切口幾乎無須鎮(zhèn)痛治療，絕大部分病人均能耐受。③經(jīng)頸部切口全胸腺切除如無并發(fā)癥，均可在術(shù)后3 d內(nèi)出院，且由于切口是皮內(nèi)縫合或皮膚膠粘合，出院后無須返回?fù)Q藥、拆線;胸腔鏡手術(shù)至少胸管引流2～3 d，拔管后觀察1 d才能出院，出院后需要返回?fù)Q藥并拆除引流管固定線。④從經(jīng)濟(jì)角度而言，由于頸部切口全胸腺切除患者手術(shù)器械要求簡單，住院時間短，治療費用相對較低。本組12例頸部切口全胸腺切除平均手術(shù)時間48．1 min，平均術(shù)中出血量45 ml，平均術(shù)后住院3．7 d，充分說明了該術(shù)式所具有的優(yōu)于開放及腔鏡術(shù)式的微創(chuàng)性。

腫瘤治療術(shù)式的選擇不但要考慮安全性，有效性也是極其重要的。就胸腺的良性腫瘤而言，因其腫瘤的良性本質(zhì)，根治性手術(shù)是唯一的治愈方法，且無須后續(xù)治療。本組4例胸腺良性腫瘤隨訪31～59個月，均存活未見腫瘤復(fù)發(fā)。

就重癥肌無力合并胸腺增生而言，國外不少文獻(xiàn)報道經(jīng)頸部切口全胸腺切除與傳統(tǒng)的正中術(shù)式相比在術(shù)后長時間的隨訪中完全緩解率(無癥狀且未服藥≥6個月)大致相仿，為35% ～44%［5～7］。進(jìn)一步細(xì)分患者，Shrager等［6］2002年總結(jié)78例的隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)前Osserman分期越早則術(shù)后長期緩解率越高，尤其術(shù)前僅限于眼肌型的患者(OssermanⅠ期)術(shù)后5年的完全緩解率達(dá)57%，差異接近顯著;在重癥肌無力合并隱匿性小胸腺瘤、重癥肌無力合并胸腺增生但無胸腺瘤及重癥肌無力既無胸腺瘤也無胸腺增生的3組患者中，術(shù)后長期緩解率逐次遞減，其中重癥肌無力合并隱匿性小胸腺瘤術(shù)后5年的完全緩解率高達(dá)75%，有顯著性差異?；谝陨衔墨I(xiàn)，我們把重癥肌無力適用于經(jīng)頸部切口全胸腺切除的標(biāo)準(zhǔn)定為:①胸腺內(nèi)存在病變(有瘤或增生);②術(shù)前Osserman分期為Ⅰ或Ⅱa期。本組重癥肌無力4例，1例合并胸腺瘤，3例合并胸腺增生，隨訪14～57個月均為完全緩解，此適應(yīng)證的可行性尚有待于大宗病例的支持。

本術(shù)式治療胸腺瘤的適應(yīng)證:≤5 cm的Masaoka Ⅰ/Ⅱ期胸腺瘤。Davenport等［8］在2008 年系統(tǒng)回顧了近百篇胸腺瘤相關(guān)文獻(xiàn)后指出:對于Masaoka I期胸腺瘤根治性的外科切除足以治愈。對有豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師來說，胸腔鏡和頸部切口全胸腺切除術(shù)技術(shù)上是完全可行的，但微創(chuàng)術(shù)式在長期療效上尚缺乏證據(jù)。對于MasaokaⅡ期胸腺瘤，文獻(xiàn)傾向于根治性的外科切除足以治愈，是否需要術(shù)后輔助放療尚不確定。對于≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤，腔鏡術(shù)式無明顯優(yōu)勢可言，經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在:①更好地清掃雙側(cè)頸部胸腺組織;②更清楚地暴露兩側(cè)前縱隔;③不存在胸腔內(nèi)種植的風(fēng)險;④一旦術(shù)中需要中轉(zhuǎn)正中術(shù)式，更方便快捷。至于長期療效上的證據(jù)，兩者均缺乏。本組5例均為MasaokaⅠ/Ⅱ期，術(shù)后均未行放化療，隨訪3～57個月均存活未見腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)應(yīng)用于前縱隔胸腺內(nèi)早期小病灶的治療是安全可行的，相比傳統(tǒng)正中術(shù)式或腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口更具美觀性等優(yōu)勢。該術(shù)式對于胸腺良性腫瘤的療效是肯定的，對于合并胸腺內(nèi)病變的早期重癥肌無力患者及≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤患者的手術(shù)確切療效有待于進(jìn)一步病例數(shù)的積累。

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