■ 楊 軍

信息化技術(shù)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要手段。近年來，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理，我院以疾病診療指南、質(zhì)量管理規(guī)范和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，相繼研發(fā)、應(yīng)用了臨床信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病歷質(zhì)控系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、臨床用藥管理系統(tǒng)、單病種質(zhì)控管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量分析等信息系統(tǒng)。依托強(qiáng)大的信息化平臺(tái)，建立了對(duì)醫(yī)師診療行為事前主動(dòng)引導(dǎo)、事中主動(dòng)控制、事后分析評(píng)價(jià)的信息化管控模式[1]，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升。

1 以“三個(gè)路徑”的實(shí)施為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為的“事前”主動(dòng)引導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)是對(duì)醫(yī)師的診療思路和行為進(jìn)行正確引導(dǎo)，以保證疾病診斷正確、病情評(píng)估客觀、治療措施規(guī)范。為此，我院積極探索以診斷路徑、評(píng)估路徑和治療路徑為主要內(nèi)容的信息化管理模式，主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)師實(shí)施規(guī)范化診療，縮小醫(yī)師個(gè)體間診療水平差異，確保整體醫(yī)療質(zhì)量。

1.1 “診斷路徑”的創(chuàng)新與實(shí)踐

對(duì)主要病情信息采集不遺漏是保證疾病正確診斷的前提，為此，我院創(chuàng)新性地提出了“診斷路徑”概念與信息化管理模式。在建立電子病歷模板時(shí)通過設(shè)置結(jié)構(gòu)性輸入點(diǎn)或提示點(diǎn)，規(guī)定了針對(duì)某一類癥狀或疾病必須或建議進(jìn)行的問診、體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷等項(xiàng)目和順序，我們稱之為“診斷路徑”。以接診發(fā)作性胸痛且考慮為冠心病的患者為例，系統(tǒng)設(shè)定現(xiàn)病史問診時(shí)必須詢問胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀等發(fā)病特點(diǎn)，既往史必須詢問有無出血性疾病、消化性潰瘍等病史，首次病程記錄中必須與心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、胸膜炎、食道炎、帶狀皰疹等常見疾病進(jìn)行鑒別診斷。系統(tǒng)在鑒別診斷中同樣設(shè)置了結(jié)構(gòu)化詢問點(diǎn)，提示下一步需要鑒別的癥狀及相關(guān)的診斷檢查項(xiàng)目。診斷路徑的建立，保證了病史采集的全面性，提高了診斷的正確率，為下一步進(jìn)行病情評(píng)估和實(shí)施治療路徑奠定了基礎(chǔ)。

1.2 “評(píng)估路徑”的探索與實(shí)施

在正確診斷的前提下，對(duì)病情危重程度和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估直接關(guān)系到下一步治療方案的合理性和精確性。我院依據(jù)國內(nèi)外疾病診療指南，在電子病歷系統(tǒng)中建立了單病種危重程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，并嵌入到電子病歷中。有關(guān)的評(píng)估項(xiàng)目數(shù)據(jù)直接從電子病歷的結(jié)構(gòu)化必選項(xiàng)目及LIS、PACS等系統(tǒng)的檢驗(yàn)/檢查報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)中自動(dòng)提取，并自動(dòng)建表、自動(dòng)評(píng)分，醫(yī)生據(jù)此選擇治療方案。以非ST段抬高急性冠脈綜合征為例，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算GRACE 評(píng)分和CRUSADE評(píng)分，對(duì)病情危重程度和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。醫(yī)生根據(jù)這兩個(gè)評(píng)估確定是否采用介入治療，應(yīng)用抗血小板和抗凝等藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)有多高，應(yīng)當(dāng)采取什么樣的防范措施等，從而保證了干預(yù)策略的正確性、合理性和安全性。

1.3 “治療路徑”的深化與完善

在正確診斷和科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇正確的治療方案，并按照規(guī)范的步驟實(shí)施，這是最終獲得良好治療結(jié)果的又一必要保證。臨床路徑從本質(zhì)上屬于治療性路徑。近年來我院臨床路徑信息化管理不斷完善，目前，國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的所有病種均已被納入了臨床路徑信息化管理之中?；颊呷朐汉筢t(yī)師根據(jù)診斷和評(píng)估結(jié)果選擇臨床路徑，系統(tǒng)自動(dòng)提供入徑條件信息，如果符合入徑條件，則納入路徑管理。系統(tǒng)自動(dòng)提示每天或每個(gè)階段需要完成的診療項(xiàng)目，自動(dòng)提示醫(yī)師記錄變異情況，并根據(jù)變異采取相應(yīng)的治療方案，從而增強(qiáng)了治療活動(dòng)的規(guī)范性、計(jì)劃性與合理性，達(dá)到了保證治療質(zhì)量、縮短平均住院日、降低患者費(fèi)用的目的。此外，系統(tǒng)還能夠自動(dòng)統(tǒng)計(jì)病種入徑率、完成率、變異率等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)科室和醫(yī)療組完成臨床路徑情況。

2 以重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)患者為主線，做好醫(yī)療質(zhì)量的“事中”監(jiān)測(cè)控制

醫(yī)療質(zhì)量管理的難點(diǎn)是對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施管理和控制。為此，我院開發(fā)和應(yīng)用了技術(shù)準(zhǔn)入和手術(shù)資質(zhì)管理、圍手術(shù)期管理、臨床用藥和輸血管理等一系列信息化管理模塊，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)患者的主動(dòng)控制和監(jiān)測(cè)管理。

2.1 技術(shù)準(zhǔn)入和資質(zhì)授權(quán)管理

醫(yī)院建立了手術(shù)/操作授權(quán)數(shù)據(jù)庫和抗生素使用授權(quán)數(shù)據(jù)庫，將手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)名稱建立邏輯關(guān)聯(lián)，醫(yī)師職稱與抗生素等級(jí)建立邏輯關(guān)聯(lián)。醫(yī)師提交手術(shù)申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別與判斷，若術(shù)者授權(quán)與擬手術(shù)名稱不符，系統(tǒng)拒絕提交手術(shù)申請(qǐng)。對(duì)新開展的技術(shù)項(xiàng)目，只有經(jīng)過醫(yī)院論證、評(píng)估和批準(zhǔn)后，才能設(shè)立該項(xiàng)目。否則，系統(tǒng)拒絕執(zhí)行與此項(xiàng)目相關(guān)的操作，也無法通知相關(guān)科室開展此項(xiàng)目。開具抗生素醫(yī)囑時(shí)，若處方醫(yī)師與抗生素授權(quán)級(jí)別不符，系統(tǒng)同樣拒絕提交醫(yī)囑或處方。

2.2 圍手術(shù)期管理

術(shù)前，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控醫(yī)療文書是否完備，術(shù)前討論是否完成，知情同意書是否簽署，手術(shù)相關(guān)檢查項(xiàng)目是否完成，檢驗(yàn)/檢查結(jié)果是否超過規(guī)定值等。若有缺項(xiàng)，系統(tǒng)拒絕安排手術(shù)。同時(shí)，術(shù)前要求麻醉師須持PDA到患者床旁掃描其腕帶，將生成的訪視單內(nèi)容填寫完整以后，系統(tǒng)才能安排手術(shù)。術(shù)中，麻醉工作站會(huì)自動(dòng)采集手術(shù)患者用藥、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等記錄的所有數(shù)據(jù)，自動(dòng)進(jìn)入質(zhì)控分析系統(tǒng)[2]。如果患者出現(xiàn)異常值，系統(tǒng)自動(dòng)警示。術(shù)后，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控手術(shù)記錄、術(shù)后各類病程記錄的完成情況。借助PDA聯(lián)動(dòng)工作站，術(shù)前安全核查、手術(shù)物品材料清點(diǎn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)也都實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)管控。

2.3 臨床用藥和輸血管理

我院應(yīng)用的臨床用藥系統(tǒng)除了能夠自動(dòng)監(jiān)控醫(yī)囑中有過敏、無超劑量、重復(fù)用藥、配伍禁忌等用藥風(fēng)險(xiǎn)外[3]，還會(huì)自動(dòng)判斷有無與疾病診斷、特定人群、器官功能狀況等相關(guān)的用藥禁忌情況，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別做出拒絕提交醫(yī)囑/處方，或者不拒絕但給予風(fēng)險(xiǎn)提示等控制行為。所有被監(jiān)控到的用藥違規(guī)行為，系統(tǒng)均會(huì)自動(dòng)提交給臨床藥師進(jìn)行個(gè)案分析，并與臨床醫(yī)師互動(dòng)討論。在抗菌素應(yīng)用管理中，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，系統(tǒng)限定了用藥范圍和用藥時(shí)限，對(duì)超范圍用藥的醫(yī)囑/處方，系統(tǒng)拒絕提交[4]。對(duì)治療性用藥，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)監(jiān)控細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)實(shí)施情況。通過信息化管理和監(jiān)控，我院抗菌藥物使用率逐年不斷下降。對(duì)輸血患者，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目、輸血知情同意書、輸血記錄是否完成，有無發(fā)熱等輸血禁忌。對(duì)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目中出現(xiàn)的危急值，系統(tǒng)自動(dòng)以彈出框的形式，將警示發(fā)給醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理之后，系統(tǒng)才能進(jìn)行其它界面操作。

3 以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，完善醫(yī)療質(zhì)量的“事后”分析評(píng)價(jià)

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的全程管控，醫(yī)院建立和應(yīng)用了病案質(zhì)量綜合管控系統(tǒng)、單病種質(zhì)控系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量分析系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取整改措施，從而有力促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.1 病歷質(zhì)量綜合管控系統(tǒng)的應(yīng)用

該系統(tǒng)對(duì)入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等文書的規(guī)范性、完成時(shí)限、頻次等實(shí)施自動(dòng)監(jiān)控和提示，對(duì)每份病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分和統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)提示醫(yī)師病歷書寫狀況[5]。上級(jí)醫(yī)師也可以很方便地對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查。不同病歷間文字內(nèi)容無法復(fù)制粘貼，避免了因復(fù)制粘貼而出現(xiàn)的“張冠李戴”錯(cuò)誤。系統(tǒng)設(shè)立的邏輯判斷功能杜絕了病歷內(nèi)容的邏輯錯(cuò)誤。醫(yī)院聘請(qǐng)了20余位老專家對(duì)病歷進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)進(jìn)行提示或警示，督促責(zé)任醫(yī)師及時(shí)修改。雙方還可以在系統(tǒng)設(shè)立的對(duì)話框中進(jìn)行互動(dòng)討論，共同提高。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院每周發(fā)布病歷質(zhì)量通報(bào)，有效促進(jìn)了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷改進(jìn)與提高。近年來，全院甲級(jí)病案率一直穩(wěn)定在95%以上。2012年第21屆全國病案年會(huì)上，我院選送的病歷在全國病案展上進(jìn)行了評(píng)展，并被中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)評(píng)為優(yōu)秀病歷。

3.2 單病種質(zhì)控系統(tǒng)和特殊病例管理系統(tǒng)的應(yīng)用

單病種質(zhì)控系統(tǒng)是我們正在研發(fā)的一個(gè)信息化管理工具。以國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的單病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，通過對(duì)疾病指南類、時(shí)效類和轉(zhuǎn)歸類指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，實(shí)施對(duì)疾病診療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)還可在疾病危重程度分層的基礎(chǔ)上對(duì)不同責(zé)任醫(yī)師對(duì)同一病種、相同危重程度疾病的診療質(zhì)量進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了疾病分析的可比性。特殊病例管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)危重、死亡、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)等重點(diǎn)病例的監(jiān)控。系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)這些病例有無會(huì)診、交接班、全科討論、主任查房等內(nèi)容，從而評(píng)價(jià)醫(yī)師的診療過程是否達(dá)到管理要求。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量分析平臺(tái)的應(yīng)用

該系統(tǒng)是在借鑒國外醫(yī)院管理質(zhì)量分析理念的基礎(chǔ)上，建立的適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量分析系統(tǒng)。它以單病種臨床質(zhì)量指標(biāo)分析為基礎(chǔ)，采用“疾病嚴(yán)重程度評(píng)估模型”進(jìn)行分析，該系統(tǒng)的一個(gè)主要功能就是進(jìn)行關(guān)鍵因素分析。通過對(duì)某病種患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣，對(duì)診療全過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)對(duì)質(zhì)量控制起關(guān)鍵作用的診療點(diǎn)。例如通過對(duì)患者平均住院日進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我院平均住院日偏長的主要原因是檢查項(xiàng)目比“基準(zhǔn)”時(shí)間偏長。針對(duì)這個(gè)問題，醫(yī)院采取了醫(yī)技科室彈性工作制，縮短了患者檢查的等待時(shí)間，有效縮短了患者平均住院日。該系統(tǒng)另一個(gè)主要功能是可以進(jìn)行縱橫向?qū)Ρ确治?。系統(tǒng)不僅可以對(duì)各科室、各醫(yī)療組、各具體醫(yī)師的單病種實(shí)施情況進(jìn)行橫向統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)估，還可以對(duì)各年度、各月份、各時(shí)間段進(jìn)行縱向?qū)Ρ确治?，從而找出變化?guī)律和趨勢(shì)，為決策提供參考。例如醫(yī)院通過該平臺(tái)對(duì)藥品使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)某些科室藥占比明顯偏高。于是進(jìn)一步進(jìn)行了用藥品種、數(shù)量、費(fèi)用分析，藥品數(shù)量醫(yī)師排行分析，通過查找原因、下達(dá)指標(biāo)、限期整改、結(jié)果質(zhì)控等具體措施，使全院收入的藥占比逐步下降。

[1]王郁,許波,鄭建彬.信息化平臺(tái)在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中國病案,2013,14(1):52-53.

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[3]明星辰,王玉貴,涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(5):59-61.

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[5]劉毅萍,盧向紅,李練紅.淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)[J].中國醫(yī)療器械信息,2010,16(3):26-28.