■ 閻惠中

我國現(xiàn)今主要是對公立醫(yī)院進行評審。從1989年開始的評審活動，已兩次叫停。醫(yī)院評審在我國是新事物，對于推進醫(yī)院標準化管理與醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展，具有重大意義；對于探索醫(yī)院評價與監(jiān)管也具有重大意義。對醫(yī)院評審取得的成果，對主管部門不懈地探索，應該肯定。由于沒有經驗，加上我國公立醫(yī)院無奈地營利性經營，使評審走了彎路；能及時叫停，顯示了主管部門的清醒與改進評審的信心。叫停之后，進行深刻反思，才會有根本性改進?；仡^審視，第一輪評審是經過了充分準備的。第二輪評審有了前一次的經驗，又用了10多年研究醫(yī)院評價，更多地借鑒了國外的經驗，引進了許多先進的評審方法，應該說，更是經過了充分的準備；但一經上馬，同樣的問題再次出現(xiàn)。是不是評審的總體設計與評審標準存在嚴重問題？醫(yī)院評審為什么會逼著醫(yī)院造假，醫(yī)院評審是為了證明業(yè)績，還是為了發(fā)現(xiàn)問題，如何引導公立醫(yī)院向非營利性回歸，如何發(fā)揮醫(yī)院評審的正能量，減少副作用，都需要認真思考。第二輪評審對方法的改進想得多了一些。評審方法是重要的，但不是主要的。我國短時間內很難有真正的第三方評審，跟蹤檢查法也只是檢查更細一些，過分欣賞某個引進的檢查方法，影響了對根本性問題的思考?，F(xiàn)在不是評審細不細，而是評審總體設計對不對的問題。認真剖析問題，深挖問題成因，醫(yī)院評審才會有根本性改進。

1 是制訂符合國情的《醫(yī)院評審標準》，還是比照發(fā)達國家制訂《醫(yī)院管理大全》

評審是政府領導與治理醫(yī)院的一種手段，不僅是對醫(yī)院運行績效進行評價，更主要的是評估醫(yī)院管理目標實現(xiàn)的程度，端正辦院方向，向患者保證質量，保證安全，發(fā)現(xiàn)偏差，及時糾正。醫(yī)院評審比一般性檢查評比，具有更廣泛、更深刻、更長遠的意義。世界多數(shù)國家開展了醫(yī)院評審，其必要性與重要性，世界公認。為有效地開展評審，制訂好評審標準十分關鍵。

我國第一輪評審使用的是《醫(yī)院分級管理辦法》。把管理辦法當作評審標準，認識上是模糊的，也不便于使用。主管部門如何監(jiān)管醫(yī)院，醫(yī)院自己如何管理醫(yī)院，是不同的兩件事。比如對“以病人為中心”這個醫(yī)院宗旨，醫(yī)院是把管理理念轉化為實踐，而主管部門則是通過評審判斷實現(xiàn)的程度，發(fā)現(xiàn)存在問題，二者的角度與重點完全不同。醫(yī)院的管理工作是線性的、全面的，主管部門對醫(yī)院的監(jiān)管則是節(jié)點性的、有重點的。第二輪評審雖然把管理辦法改稱為標準，但文字擴充了好幾倍，不像是專門用于評審的標準，更像是比照發(fā)達國家編寫的醫(yī)院管理大全，寫了很多醫(yī)院管理的常態(tài)行為，追求的是醫(yī)院管理的細節(jié)改進，顯然受了JCI標準的影響。評審醫(yī)院時，只去幾位評審人員，短短幾天，看一看、問一問，工作質量主要不在精細，而在精準。醫(yī)院經歷了兩輪評審，醫(yī)院職能部門最怕最煩的是，為迎接評審編寫有關資料，內容既多、又細，工作量很大。需要編造的各種任務計劃書與會議記錄本，擺滿幾桌子。原先的各種診療與操作常規(guī)，不被認可，要推倒重來。很多工作需要“彌補”，造假由此而生。不是醫(yī)院愿意造假，也不是養(yǎng)成了造假的習慣，不是少數(shù)醫(yī)院造假，是虛高的評審標準逼著絕大多數(shù)醫(yī)院造假。評審醫(yī)院的很多功夫玩在了文字上。應該調研造假的過程，不能只欣賞造假的成品，要分析造假的原因。制訂標準的專家們出于好意，匯集了發(fā)達國家的很多經驗，一定會想，標準高一些、細一些，有什么壞處呢？壞處就在于過猶不及，精準與瑣細區(qū)分不清，分散了醫(yī)院評審的注意力，浪費了醫(yī)院的精力。現(xiàn)時我國的醫(yī)院，很少有不過度擴張的，普遍在超負荷運轉，醫(yī)生寫好病歷、護士完成輸液已很不容易。比照發(fā)達國家編寫高標準，勞民傷財，適得其反。要下決心轉換思想，為發(fā)展中國家的公立醫(yī)院編寫適用的標準。

應該學習管理職能理論，深入認識評審的職能。計劃、組織、指揮與控制是管理的四大職能，檢控是其中的一項職能，可以去檢查其他三項職能的工作，但不是指導如何去做?？荚嚨脑嚲砼c課本是不一樣的，檢查醫(yī)院與管理醫(yī)院也不是一回事，不要把檢控職能放大無邊。

應該學習質量結構層次理論，把握評審的重點。改進醫(yī)院評審就是提高評審的質量，重點是評審醫(yī)院管理的質量。質量在結構上是有層次的。組織結構（基礎條件）——質量生成過程——質量結果，是三個層次，可看作是一個質量鏈，說明了質量生成的因果關系。醫(yī)院評審如果無所不包，既看這是一家什么樣的醫(yī)院，又看日常是怎么管理的，還要看管得怎么樣，不是不可以，但內容混雜，檢查耗時費力，不容易查清楚，也難以說清楚。醫(yī)院評審應區(qū)分不同目的，對準不同質量層次，抓住重點，制訂相應的標準。對醫(yī)院的組織結構，應以《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》、《醫(yī)院編制》與《醫(yī)院管理條例》為依據(jù)，看醫(yī)院規(guī)模大小，看基礎條件是否完備，是否符合相應的級別要求。這是開業(yè)時的執(zhí)業(yè)準入評審，隔幾年進行復查。醫(yī)院肯定在發(fā)展變化，但不允許過度擴張；有些基礎條件，如護士人數(shù)長期不達標，就不符合執(zhí)業(yè)要求。這種目的的評審團，以醫(yī)政管理專家為骨干。對醫(yī)院運行過程的評審，應以《醫(yī)院管理標準》與各種管理制度以及技術常規(guī)（包括單病種臨床路徑標準）為依據(jù)，選準時間進行抽查，有些項目可以進行跟蹤式檢查。類似多年來的文明醫(yī)院評比，結合醫(yī)院管理年、質量年的內容，以安全與費用為重點，看醫(yī)院日常是怎么管理的，有什么管理創(chuàng)新與技術創(chuàng)新，醫(yī)療費用是否降了下來。一般每年一次。這種目的的評審團，應有技術專家參加。對醫(yī)院績效的評審，應設計《醫(yī)院績效評價指標體系》，基本依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險系統(tǒng)的網(wǎng)絡信息資料自然生成，進行必要的核查，半年或一年一次，同時委托第三方調查醫(yī)院服務滿意度。醫(yī)院評審標準應形成一個體系，既是全面的，又是簡要的，從相關的醫(yī)院管理標準中抽出重要的評審檢查點，編寫供評審使用的檢查標準。通過目的不同的評審，從執(zhí)業(yè)角度看合格不合格，從運行表現(xiàn)看正常不正常，從管理績效看先進與落后。評審不應該面面俱到，這是一條重要的原理。

2 醫(yī)院評審一再地激擾醫(yī)院的功利動機，是鼓動爭上三級，還是政府規(guī)劃定級

無論是第一輪評審的和緩叫停，還是第二輪評審的厲聲緊急叫停，都是因為出現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象：醫(yī)院創(chuàng)三甲演變成了“創(chuàng)三假”。醫(yī)院評審引發(fā)了從未見過的怪象，醫(yī)院領導發(fā)動醫(yī)生修改病歷，組織機關人員編造資料，科主任們?yōu)榕R床科研編寫材料、拼湊病例，有些小醫(yī)院互借醫(yī)療設備（如呼吸機）應付檢查。醫(yī)院的口號是：不上三甲，誓不罷休。不是一般地奮力拼搏，像是燃起一股邪火，整整燃燒一年。三甲亢奮之后，就是評審疲勞，得到評審證書后，就是三甲滑坡。醫(yī)院評審為什么能燃起這樣的邪火，從文件與會議講話中找不到明顯證據(jù)，但肯定的是，醫(yī)院評審創(chuàng)造了這種機制：評上三甲會得到很多好處。高級別意味著資源與權力，財政撥款與級別掛鉤，可以配置更高端的設備，享有更多的科研資源，可以申報國家重點?？?，能吸引人才，吸引更多的患者，收費標準提高，增加醫(yī)療收入，申請銀行貸款更容易，拖延藥商回款更為強勢。三甲是個金招牌，關系到醫(yī)院的生存發(fā)展。第一輪評審主要是省市級醫(yī)院爭上三甲，第二輪評審時這股邪火已燒到了縣區(qū)級醫(yī)院。2011年新一輪評審新增的三級醫(yī)院中，半數(shù)是縣區(qū)級醫(yī)院，說明“創(chuàng)三假”的機制在大大小小的醫(yī)院中都在起作用。當年第二輪評審標準征求意見時，上海一位有見地、敢直言的醫(yī)院管理專家預言：按照這個標準評審，必將重蹈舊轍[1]。可見不是新一輪評審在進行中發(fā)生了偏差，也不是標準掌握不嚴，新標準本身就是一個重蹈舊轍的標準。協(xié)和醫(yī)院一位管理專家認為，兩輪醫(yī)院評審，主管部門與醫(yī)院的目的不一致，上面是為了提高醫(yī)院的管理水平，醫(yī)院主要想的是增加醫(yī)療收入[2]?！督】祱蟆酚浾卟苷涍^廣泛調研，在2012年9月的一篇報道中指出：醫(yī)院等級評審被利益綁架[3]。醫(yī)院評審是怎樣被利益綁架的，評審標準為綁架提供了哪些幫助，值得進一步研究。

我國公立醫(yī)院一向是有級別的，省、市、區(qū)、縣就是級別，標示出醫(yī)院的資源是哪一級政府配置的，是為哪一個區(qū)域的居民服務的，從未聽到過哪個醫(yī)院爭上級別。當然，這種分級是行政區(qū)劃分級，是計劃經濟時代的管理辦法。進入市場經濟時代，應該探索新的分級管理。借鑒國外構建三級醫(yī)療體系的做法，相應地把醫(yī)院分為三級，并無不妥。JCI標準也講到“醫(yī)療服務等級”，也講到三級轉診，但等級概念比較淡，講起來很輕松，分級只是為了提供相應水平與類型的服務，看不出與醫(yī)院利益有多大聯(lián)系[4]。但外國的好經驗，經我們一搞，怎么就產生了這么大的副作用！是賦予醫(yī)院級別以太多的利益內容吧，是醫(yī)院想從高級別中得到太多的利益吧？利益是重要的激勵要素，但利益可以激發(fā)正能量，也可以誘發(fā)邪火。我國的職稱評定，甚至包括院士評選，都顯露出這方面的問題。市場經濟是一個逐利的社會，但空中又高懸著一只看不見的手，有以營利為目的的企業(yè)，又存在很多非營利組織，做善事的人很多。對這些現(xiàn)象，我們似懂非懂，認識膚淺，容易做一些似是而非的事。公安系統(tǒng)使用破案率排名鼓勵破案，冤假錯案增多；近日浙江省宣告：停止破案率排名。很多事物具有兩面性，試點就是在利與弊之間、過與不及之間反復進行選擇。醫(yī)院評審的探索將是長期性的。醫(yī)院肯定需要分類分級，公辦與民營分開，營利與非營利分開，規(guī)模大中小分開，技術高與低分開，綜合與專科分開，服務的重點對象分開。這些分開是必要的，怎樣分開，怎樣與利益掛鉤，都需要繼續(xù)研究。

解決醫(yī)院級別問題，要在區(qū)域規(guī)劃上下功夫。衛(wèi)生部于2010年啟動《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導意見》的制訂，盡管比醫(yī)院評審遲了20年，但至今仍未見公布；雖未公布，在2012年又要求各省將醫(yī)療機構設置規(guī)劃上報備案。區(qū)域規(guī)劃成了醫(yī)院評審離不開、又拿不出來的“尚方寶劍”。為制訂區(qū)域規(guī)劃，了解社會的醫(yī)療需求并不難，難在財力究竟能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，多出來的公立醫(yī)院怎么辦。財力不夠，又想辦太多的“利民”好事，給自己出了難題。規(guī)劃是必須制訂的，否則目前的亂象將持續(xù)發(fā)展。我參加過第一輪評審的專家咨詢，去醫(yī)院講學與輔導時，反復講過“國家定級（民營醫(yī)院是老板定級），醫(yī)院爭等”的道理[5]。醫(yī)院評審在設計時，就應該把醫(yī)院的條件與水平、功能與表現(xiàn)分開。級別意味著政府賦予醫(yī)院的責任與對醫(yī)院保障的程度。級別是運行前就存在的，等則是運行的狀態(tài)與結果。一甲，是能力強的院長管了一所小醫(yī)院；三乙，是能力一般的院長管了一所大醫(yī)院。評審應該鼓勵醫(yī)院爭什么，需要想清楚，設計好。

3 財政投入不到位，偏偏以跨越式發(fā)展論成就，如何通過評審引導公立醫(yī)院健康發(fā)展

每個醫(yī)院創(chuàng)三甲都有自己的做法，但大同小異，不外蓋房子、建大樓、增加床位、增購設備、聘請專家、提高技術、擴大業(yè)務、改善服務與開展科研，再加一點兒造假。醫(yī)院評審團來到醫(yī)院要看很多東西，評估很多內容，歸結起來就是評大、評強、評優(yōu)，實質上是看發(fā)展的成就。歸根結底比的是醫(yī)院的創(chuàng)收能力，醫(yī)療收入有充裕的結余，才能辦成以上的事。這些年公立醫(yī)院依靠“三個過度”（過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療），實行營利性經營，實現(xiàn)了畸形的跨越式發(fā)展[6]。醫(yī)院創(chuàng)三甲需要花錢，基礎性投入與各項針對性、彌補性投入，是一筆不小的投入，創(chuàng)建成功后，可以獲得回報。應該承認，醫(yī)院創(chuàng)三甲對社會發(fā)展做出了貢獻，對患者也有好處，但主要埋單者是患者。患者信任三甲，支持醫(yī)院創(chuàng)三甲，但沒有認識到“創(chuàng)三假”損害了自己的利益。

建國以來，我國管理公立醫(yī)院是有經驗的，醫(yī)院雖然破舊，老百姓對服務還是滿意的。進入改革開放，公立醫(yī)院漸漸迷失了方向，發(fā)展一直不上軌道。對公立醫(yī)院的財政投入，涉及到各級地方政府，十分需要一部《公立醫(yī)院法》，明確各級政府的責任，沒有立法約束，各級衛(wèi)生主管部門就不得不向地方政府讓步。在以GDP論英雄的時代，公立醫(yī)院畸形的跨越式發(fā)展為自己創(chuàng)造業(yè)績，也為當?shù)卣畡?chuàng)造了業(yè)績，醫(yī)院評審承認醫(yī)院的業(yè)績，也成為衛(wèi)生主管部門的業(yè)績。這層層的利益關系，使公立醫(yī)院評審發(fā)生了嚴重扭曲。

不能把醫(yī)院評審僅僅作為技術性績效評價來研究，應該看作有關辦院方向的重大改革。在醫(yī)改推動下，應該重新認識公立醫(yī)院，辦好人民的醫(yī)院。不能把發(fā)展的缺陷，當作發(fā)展的成就。通過醫(yī)院評審，向人民推薦的是高大宏偉、過度特需、管理精細的現(xiàn)代化醫(yī)院呢，還是發(fā)展中國家的人民醫(yī)院呢？在解讀第二輪評審“新國標”時，強調了公立醫(yī)院的公益性，但遺憾的是缺少扭轉過度醫(yī)療、破解看病貴的針對性內容[7]?，F(xiàn)在的醫(yī)院評審標準，看不出是為公立醫(yī)院編寫的，準確地說是為快速發(fā)展的醫(yī)院編寫的。這是我國醫(yī)院評審最大的迷失，是問題的總根源。當然也應認識到，我國公立醫(yī)院不會很快得到足夠的財政投入，營利性經營不可能很快停止，財政投入置換經營性收入需要較長的時間，當前是一個轉型時期，如何通過評審引導醫(yī)院回歸非營利性，是需要認真研究的大課題。

4 醫(yī)院評審應該重視硬件，是不是更應該重視院長、醫(yī)生、護士的職業(yè)狀態(tài)

醫(yī)院的建筑面積、床位總數(shù)、固定資產總值、醫(yī)療資產總值、年度醫(yī)療收入總數(shù)，是評審關心的內容，表明醫(yī)院的規(guī)模與實力。近幾年來以上指標的增長幅度，說明醫(yī)院快速發(fā)展的成就。第一輪評審時，醫(yī)院處于規(guī)模擴張準備期，評審叫停后的10多年，醫(yī)院自主經營積累了發(fā)展資金，多數(shù)醫(yī)院走向規(guī)模擴張，大醫(yī)院更是過度擴張。硬件是醫(yī)院擴張的成果，也是醫(yī)院擴張的證據(jù)，是醫(yī)院的實力所在，上上下下都對硬件感興趣。不過，現(xiàn)在到醫(yī)院去，看大樓、看設備，越來越有一種都差不多的感覺。硬件也就是這些東西，大樓也就是這幾種樣子，先進設備也就是這幾個品牌，醫(yī)院之間的差別，更深地在于先進設備的使用率與檢查陽性率，還有設備的維修保養(yǎng)水平，而這些東西在于人對儀器設備的利用與管理，一眼看不出來。不能說醫(yī)院評審存在著見物不見人的偏差，但是否見物多、見人少，值得深思?，F(xiàn)在到了從重視硬件轉向更重視人的時候了，醫(yī)院人力資源日益成為更重要的實力所在。醫(yī)院院長與醫(yī)生、護士是人力資源的核心，評審要把目光轉向這些人，關心人的發(fā)展、人的成長與人的凈化。學歷、職稱、科研獎項與人才梯隊是一般性內容，是登記表上的內容，更應該關注這些人的職業(yè)狀態(tài)與職業(yè)心態(tài)。這些年來，他們有了什么變化，是更像公立醫(yī)院的人了，還是越來越不像了，這是評審應該得出的重要判斷。

對醫(yī)院院長的評判應提出幾個要點。先了解院長們的學習情況，這段時間參加了什么管理培訓，自學了些什么東西，醫(yī)院管理是主業(yè)，還是副業(yè)。這段時間醫(yī)院有幾項重大決策，選1～2項，從構思、實施到結果，進行跟蹤式了解，看決策民主化與決策科學化，看是如何處理增加收入與降低醫(yī)療費用的關系的，看對發(fā)展是怎樣理解的，追求的是什么樣的目標。對質量與安全關注如何，參加了哪些日常性的質量活動。對醫(yī)改是什么態(tài)度，醫(yī)改取得了什么實際效果。評審能否得出這樣的結論：這是一位非營利性公立醫(yī)院的好院長。每年都評選管理創(chuàng)新的醫(yī)院、管理先進的醫(yī)院與服務優(yōu)質的醫(yī)院，還評選優(yōu)秀院長，都可以通過醫(yī)院評審集中進行。

應把醫(yī)生作為重要的評判對象。在患者心目中，醫(yī)生就是醫(yī)院。應了解醫(yī)生的心態(tài)，對工作的滿意度，工作負荷如何，半天看多少門診患者，分管多少床位，近幾年工作量有什么變化?？浦魅魏蛯＜覀兊木κ窃鯓臃峙涞?，醫(yī)療活動、科研活動、社交活動各占多大比重，有多少精力用在了特需醫(yī)療上。抽查幾個臨床路徑的病例，看用藥、檢查、手術是否合理，判斷過度醫(yī)療的程度。選幾個應用新技術項目的病例，如血管內支架與器官移植，看適應癥的選擇，看技術準入管理，看過度醫(yī)療與亂收費的程度。請醫(yī)生們提供既為患者看好病，又節(jié)省費用的事例。對醫(yī)技科室人員，應了解對新設備、新技術的掌握程度，有無檢查陽性率的統(tǒng)計，請他們談一談對臨床醫(yī)生過度檢查的看法。通過評審能否得出這樣的評價：這些醫(yī)生的服務態(tài)度與技術水平，與醫(yī)院的級別是相稱的，工作是努力的，無愧于公立醫(yī)院的醫(yī)生。

應關心護士的情況。她們在醫(yī)院人數(shù)最多，是人性化服務的主要體現(xiàn)者，但屬于弱勢群體，缺少發(fā)言權，承受著過大的工作壓力。要評價她們的職業(yè)狀態(tài)，分析她們的職業(yè)心態(tài)。了解高學歷、高職稱護士的工作崗位，是否發(fā)揮了作用。她們的職業(yè)上進心如何，在學些什么，有多少人在寫文章。要了解同工同酬的情況，聘用護士是否安心工作。上夜班的是些什么護士，平均一周有幾個夜班，夜班津貼如何。訪問幾位“特需患者”，再訪問幾位貧民患者，看服務是否貧富同仁。請她們提供優(yōu)秀醫(yī)生與優(yōu)秀護士的事例。

可以設計調查問卷，請調查者填寫，并表態(tài)：您工作的這所醫(yī)院是真正的公立醫(yī)院嗎？選部分調查對象進行深度訪談。

綜上所述，醫(yī)院評審標準不能比照發(fā)達國家，參照高度要降下來，內容要精簡，符合發(fā)展中國家的國情，不再逼著醫(yī)院造假；按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃給醫(yī)院定級，為公立醫(yī)院編寫評審標準，扭轉畸形的跨越式發(fā)展；要評判院長、醫(yī)生、護士的職業(yè)狀態(tài)，培育公立醫(yī)院的合格人員。我國的醫(yī)院評審，需要一個新的開始。

[1]高解春.醫(yī)院等級評審“折騰”何時休？[J].中國衛(wèi)生，2012（10）：68.

[2]姜天一.醫(yī)院評審再啟航[J].中國衛(wèi)生，2012（12）：36-42.

[3]曹政,閆龔.醫(yī)院“上三級”緣何緊急叫停[N].健康報,2012-09-28(8).

[4]閻惠中.走近JCI：美化醫(yī)院與凈化醫(yī)院的不懈追求[J].中國醫(yī)院,2013,17（6）：19-21.

[5]閻惠中.對醫(yī)院分級管理達標活動的看法[J].中華醫(yī)院管理,1993,9（1）：30-32.

[6]閻惠中.擴展醫(yī)改視野 打開醫(yī)院黑箱[J].中國醫(yī)院,2013,17（3）：21-25.

[7]王吉善,張振偉.解讀第二周期醫(yī)院評審重點[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,18（3）：1-2.