■ 鄭雪倩 鄧?yán)麖?qiáng) 劉 宇 劉 方 王 霞 童云洪

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定問題研討

■ 鄭雪倩①鄧?yán)麖?qiáng)②劉 宇③劉 方④王 霞⑤童云洪②

醫(yī)療損害責(zé)任 醫(yī)療事故 醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定

我國醫(yī)療損害鑒定體制存在雙軌制問題：既有由衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)的各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也有由統(tǒng)一在司法行政部門登記注冊(cè)的法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。筆者針對(duì)醫(yī)療損害鑒定雙軌制問題進(jìn)行了調(diào)查研究分析，提出堅(jiān)持同行評(píng)議，建立鑒定統(tǒng)一程序、內(nèi)容的鑒定制度。

①中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國街2號(hào)富國商務(wù)會(huì)所三層

②北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所，100034 北京市西城區(qū)富國街2號(hào)富國商務(wù)會(huì)所三層

③北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園1號(hào)

④北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，100061 北京市東城區(qū)幸福大街甲37號(hào)

⑤北京交通大學(xué)信息中心，100044 北京市海淀區(qū)上園村3號(hào)

Author’s address：Subcommittee of Medical Legal Affairs, Chinese Hospital Association, No.2, Fuguo Road, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

醫(yī)療行為是一種高度專業(yè)化的職業(yè)行為，在醫(yī)療損害責(zé)任案件中，專業(yè)鑒定的重要性毋庸置疑?！耙话闱闆r下，責(zé)任認(rèn)定和因果關(guān)系認(rèn)定方面的專家鑒定，對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟的結(jié)果將起到關(guān)鍵性的作用”[1]。我國目前實(shí)踐中存在醫(yī)療事故鑒定和法醫(yī)司法鑒定兩種鑒定機(jī)構(gòu)和模式，本文從法律規(guī)定、鑒定內(nèi)容、鑒定結(jié)論等方面對(duì)兩種鑒定進(jìn)行了全面分析和利弊討論。

1 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定主體的爭議

長期以來，我國醫(yī)療損害鑒定體制存在雙軌制問題：既有由衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)的各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也有由統(tǒng)一在司法行政部門登記注冊(cè)的法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。其原因主要是由于我國對(duì)醫(yī)療損害的司法鑒定缺乏統(tǒng)一而明確的法律規(guī)定，而已有的各種規(guī)定又相互沖突，還沒有構(gòu)建起統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度?！睹袷略V訟法》第72條規(guī)定：“人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定，沒有法定鑒定部門鑒定的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定?！?002年9月1日，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式實(shí)施，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理賠償，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織機(jī)構(gòu)及鑒定程序等做了具體的規(guī)定。其中明確規(guī)定了醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的惟一合法機(jī)構(gòu)，主要是對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)，過失導(dǎo)致患者出現(xiàn)人身損害后果，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒別行為。2003年1月《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟中涉及的醫(yī)學(xué)專門問題的鑒定作了規(guī)定。即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定辦理。人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的交由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定，這一規(guī)定無疑會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛司法鑒定呈現(xiàn)二元化的現(xiàn)象，即醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定。

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定問題沒有做出規(guī)定。為此，《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第三條規(guī)定，人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《最高人民法院對(duì)外委托鑒定、評(píng)估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。上述規(guī)定應(yīng)該如何操作，亟需明確。

醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，兩者是否有資質(zhì)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定，是目前討論的重點(diǎn)。兩種模式雖各有優(yōu)勢但本身都存在難以忽視的問題。對(duì)于將來的鑒定由誰來做、鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定的證明力等問題，《侵權(quán)責(zé)任法》都沒有明確的規(guī)定。兩類鑒定的存在，使得大部分案件經(jīng)歷多次鑒定，并可能導(dǎo)致不同結(jié)果，影響司法權(quán)威性。因此，構(gòu)建一種合理的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定體制是當(dāng)前運(yùn)用《侵權(quán)責(zé)任法》處理醫(yī)療損害賠償案件的當(dāng)務(wù)之急。

2 我國醫(yī)療責(zé)任鑒定制度構(gòu)建

目前我國司法實(shí)踐中實(shí)際上存在兩種不同的醫(yī)療糾紛的鑒定模式：醫(yī)學(xué)會(huì)主持進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。那么究竟誰有鑒定醫(yī)療損害責(zé)任的資質(zhì)，筆者從以下幾個(gè)方面開展討論。

2.1 鑒定機(jī)構(gòu)成立的法律依據(jù)

從有關(guān)法律規(guī)定可以看出，法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定在成立法律依據(jù)上具有很大的不同。

2.1.1 法律授權(quán)不同。醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是國務(wù)院以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》直接授權(quán)其有臨床醫(yī)學(xué)行為鑒定資質(zhì)；法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)成立是依照《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》必須進(jìn)行登記，同時(shí)明確授權(quán)是進(jìn)行法醫(yī)類鑒定，不是臨床醫(yī)學(xué)行為鑒定。

2.1.2 成立條件不同。醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的建立，是依據(jù)國務(wù)院的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)成立醫(yī)療事故鑒定辦公室，同時(shí)組成有臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家的專門專家?guī)?，采用公平抽取專家的程序，組織專家組針對(duì)臨床醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定，保證鑒定結(jié)論的客觀、公正性。法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)只要具備了規(guī)定的條件，經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)審核登記即告成立，即只需具備3名以上的法醫(yī)、不少于20萬的資金，少量必須的病理檢查的設(shè)備，便可從事法醫(yī)鑒定業(yè)務(wù)，從其設(shè)立的條件可以看出，并沒有臨床醫(yī)師的設(shè)置及相關(guān)臨床專業(yè)的專家?guī)旒俺槿〉膶＜覅⒓予b定的程序要求，由此法醫(yī)司法鑒定設(shè)立之初，目的即不是為從事臨床醫(yī)學(xué)行為鑒定而成立。

2.1.3 鑒定的組織者和鑒定人員不同。醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦負(fù)責(zé)組織醫(yī)療行為鑒定，醫(yī)療事故鑒定人員，由雙方當(dāng)事人從省、 市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)分別組建轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家?guī)熘?，遴選出?？茖I(yè)具有高級(jí)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任。法醫(yī)司法鑒定只是由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織兩名以上具備司法鑒定人資格的法醫(yī)主持鑒定，由鑒定人自行負(fù)責(zé)，并沒有抽取臨床專家程序，也沒有臨床專家參加。部分法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)臨床專家參加也沒有專家簽字，邀請(qǐng)專業(yè)專家也不全面。

2.1.4 單位性質(zhì)不同。醫(yī)學(xué)會(huì)是由政府出資設(shè)立并由政府管理的學(xué)術(shù)團(tuán)體，由醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成并依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，即事業(yè)編制單位，不以營利為目的，其收費(fèi)較低。法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)是在司法行政機(jī)關(guān)登記注冊(cè)并受其監(jiān)督的自負(fù)盈虧的企業(yè)性質(zhì)的營利性組織，以盈利為目的，有趨利性，收費(fèi)較高。

2.1.5 學(xué)科不同。根據(jù)我國教育部制定的二級(jí)學(xué)科目錄，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都是并列的單獨(dú)的一級(jí)學(xué)科，而法醫(yī)學(xué)是從屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，和臨床醫(yī)學(xué)并沒有從屬關(guān)系，法醫(yī)臨床是法醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，其學(xué)科內(nèi)容主要是傷情情況與傷殘等級(jí)的鑒定，尸檢屬于法醫(yī)病理學(xué)科。

上述比較可以看出，臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)不是同一學(xué)科。醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)行為的評(píng)價(jià)鑒定，無論從資格條件上，還是鑒定人員設(shè)置程序上都具有法律依據(jù)。而法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)法律授權(quán)從事的只是法醫(yī)類的鑒定，并不包含臨床醫(yī)學(xué)行為的鑒定，即法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)行為鑒定沒有法律的授權(quán)。

2.2 兩者鑒定內(nèi)容的比較

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定內(nèi)容：（1）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；（2）當(dāng)事人提交的材料和醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料；（3）對(duì)鑒定過程的說明；（4）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；（5）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；（6）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（7）醫(yī)療事故等級(jí)；（8）對(duì)醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。

根據(jù)人大《決定》規(guī)定司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定內(nèi)容：（1）法醫(yī)病理鑒定；（2）法醫(yī)臨床鑒定；（3）法醫(yī)精神病鑒定;(4)法醫(yī)物證鑒定;(5)法醫(yī)毒物鑒定.針對(duì)法醫(yī)參與醫(yī)療事故鑒定的情況，人大給衛(wèi)生部的復(fù)函法工委復(fù)字[2005]29號(hào)文件指出：“《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第二條規(guī)定，國家對(duì)從事法醫(yī)類鑒定的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記管理制度。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織方式與一般的法醫(yī)類鑒定有很大區(qū)別，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容也不都屬于法醫(yī)類鑒定。但醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中涉及的有關(guān)問題，如尸檢、傷殘等級(jí)鑒定等，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。

綜上，醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定的內(nèi)容事實(shí)上就是在《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定中需要鑒定的內(nèi)容；而法醫(yī)鑒定是運(yùn)用法醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、人類學(xué)及物理、化學(xué)等方面的知識(shí)對(duì)與人身有關(guān)的活體、尸體及生物物證等的檢驗(yàn)鑒定工作，從而取得死亡原因、傷害程度、兇器種類、血型分析、事實(shí)確認(rèn)等結(jié)論性意見，法醫(yī)臨床僅涉及傷殘等級(jí)、傷情狀況內(nèi)容鑒定，法醫(yī)涉及臨床專業(yè)的鑒定的內(nèi)容主要是定義在尸解、傷殘、傷情狀況的判斷。由此也可以看出，兩個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)法律賦予的鑒定內(nèi)容是不同的，法醫(yī)承擔(dān)醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定也是沒有法律依據(jù)的。

2.3 兩者鑒定程序的比較

醫(yī)學(xué)會(huì)從事臨床醫(yī)學(xué)行為鑒定，是按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定程序，針對(duì)醫(yī)患雙方委托鑒定，衛(wèi)生行政部門單方交由的鑒定，規(guī)定了一系列申請(qǐng)、提起，以及專家抽取鑒定的程序，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)鑒定專家的選取和鑒定程序都有嚴(yán)格的要求和明確的規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立專家?guī)?。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對(duì)專家?guī)斓慕?、鑒定的提起、鑒定的受理、專家鑒定組的組成及如何出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論都有詳細(xì)的程序上的規(guī)定。

2007年10月1日起施行的《司法鑒定程序通則》對(duì)法醫(yī)司法鑒定的鑒定程序做出規(guī)定，“司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制度。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)依法獨(dú)立、客觀、公正地進(jìn)行鑒定，并對(duì)自己作出的鑒定意見負(fù)責(zé)”?！八痉ㄨb定人經(jīng)人民法院依法通知，應(yīng)當(dāng)出庭作證，回答與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的問題”?！八痉ㄨb定機(jī)構(gòu)受理鑒定委托后，應(yīng)當(dāng)指定本機(jī)構(gòu)中具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的司法鑒定人進(jìn)行鑒定。委托人有特殊要求的，經(jīng)雙方協(xié)商一致，也可以從本機(jī)構(gòu)中選擇符合條件的司法鑒定人進(jìn)行鑒定?！薄ⅰ八痉ㄨb定機(jī)構(gòu)對(duì)同一鑒定事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)指定或者選擇二名司法鑒定人共同進(jìn)行鑒定；對(duì)疑難、復(fù)雜或者特殊的鑒定事項(xiàng)，可以指定或者選擇多名司法鑒定人進(jìn)行鑒定?！?/p>

對(duì)比分析可知，醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定和法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在程序上具有很大的不同。醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，具有法律明確規(guī)定的、較嚴(yán)格的鑒定程序，如鑒定專家?guī)斓慕?、鑒定專家的選取都有法律嚴(yán)格規(guī)定的程序。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定程序除了嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》文規(guī)定的程序進(jìn)行，保證了鑒定結(jié)論的客觀公正性以外，經(jīng)過書面質(zhì)證的特征也滿足了其作為有效證據(jù)的要求。而法醫(yī)沒有法定的鑒定程序、專家?guī)斓脑O(shè)立及穩(wěn)定的臨床鑒定專家隊(duì)伍，臨床專家亦不在鑒定結(jié)論上署名。

2.4 鑒定結(jié)論的不同

醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，是建立在醫(yī)學(xué)會(huì)組織下的醫(yī)療專家集體鑒定制度，它的基本特征是醫(yī)療權(quán)威至上，體現(xiàn)了臨床醫(yī)療問題由醫(yī)療專家分析的同行評(píng)議的基本理念。這種集體鑒定制度是一種可取的醫(yī)療損害鑒定制度。但醫(yī)療事故鑒定結(jié)論也存在一定問題，描述過于簡單，僅用是否構(gòu)成醫(yī)療事故作為結(jié)論，對(duì)于為什么構(gòu)成，為什么不構(gòu)成，分析不夠。尤其不能使用法官明白的法律用語，對(duì)患者提出的問題給予明確的回答，以致法官在判案中無法很好的使用。

部分社會(huì)法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論最大的弊端，是家庭作坊式管理模式所致的個(gè)別人的意見。實(shí)際上就是法人說了算，法醫(yī)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的問題分析欠缺科學(xué)性和臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)甚至自相矛盾，完全不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，有違臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)。但是法醫(yī)司法鑒定的鑒定結(jié)論書寫常常符合法院的口味，其使用法律語言，分析醫(yī)院的過錯(cuò)，并明確寫明比例和參與度，有利于法官判案。

綜上，根據(jù)現(xiàn)有法律規(guī)定可以看出醫(yī)療事故鑒定和法醫(yī)臨床司法鑒定，從成立機(jī)構(gòu)到鑒定程序、鑒定內(nèi)容，都完全不一樣，應(yīng)當(dāng)說法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)沒有法律明確的授權(quán)，可以承擔(dān)臨床醫(yī)療行為的鑒定。而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定限制在醫(yī)療事故的構(gòu)成鑒定，與侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定的“醫(yī)療損害責(zé)任”名稱不同。因此目前承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，兩個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)都存在問題。

2.5 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的利弊分析

通過對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定兩種鑒定模式的利弊進(jìn)行充分比較后，可以看出，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定是一種專業(yè)技術(shù)鑒定，和法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)相比，有如下結(jié)論：

2.5.1 法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，并不比醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的模式優(yōu)越，鑒定人并非醫(yī)學(xué)同行專家，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐均不足，無法提供客觀科學(xué)的鑒定結(jié)論，且鑒定人的產(chǎn)生缺乏程序保障，同樣有不署名、不出庭的問題。唯一的優(yōu)勢就是獨(dú)立于醫(yī)療系統(tǒng)，患者更容易信任其鑒定結(jié)論。

2.5.2 醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，集中了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿頂尖的專家，有長期從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)性沒有問題，但由于法律知識(shí)不足，有時(shí)也會(huì)存在法律分析不足問題。

2.5.3 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的規(guī)范程序，但該程序是針對(duì)醫(yī)患雙方共同委托或衛(wèi)生行政部門交由鑒定，而法院委托的鑒定如何進(jìn)行沒有規(guī)定。由此醫(yī)學(xué)會(huì)在法院委托時(shí)照搬《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的內(nèi)容，結(jié)果只要患方爭議病歷問題，就中止鑒定、退卷法院，致使法院只能委托法醫(yī)鑒定或以案件不能舉證判醫(yī)院敗訴。

2.5.4 醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論由醫(yī)學(xué)專家出具；但臨床專家不愿出庭質(zhì)證，不能在庭審中表達(dá)意見。法醫(yī)司法鑒定參與鑒定的臨床專家與司法鑒定人分離，法醫(yī)司法鑒定只有司法鑒定人的簽字，沒有臨床鑒定專家的簽字，不能客觀公正地反映臨床專家的鑒定意見。法醫(yī)司法鑒定人出庭質(zhì)證往往流于形式，也不能針對(duì)醫(yī)學(xué)問題回答。法醫(yī)雖有法院委托程序，卻沒有在鑒定過程中，抽取臨床專家的相應(yīng)程序，以致鑒定過程中隨意性較大，邀請(qǐng)的專家專業(yè)學(xué)科也不對(duì)應(yīng)，鑒定結(jié)論不夠科學(xué)、完整和公正，有時(shí)雙方當(dāng)事人都不能接受。

2.5.5 醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論太簡單，缺少對(duì)患者爭議問題的分析，不利于法院判案。而司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論有明確的責(zé)任程度的分析意見，鑒定結(jié)論符合法院審理的需要，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)借鑒。

2.5.6 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定辦是非營利性社團(tuán)組織，司法鑒定機(jī)構(gòu)是營利性的企業(yè)化組織，組織方有趨利性，可能會(huì)產(chǎn)生誰給錢就偏向誰的情況，難保公平性。

兩種鑒定機(jī)制平行存在，從表面上看，似乎為患者尋求權(quán)利救濟(jì)增加了一條途徑，而事實(shí)上人為地使醫(yī)患糾紛的解決更加復(fù)雜化。由于兩種鑒定方式都存在自身的優(yōu)勢和弱點(diǎn)，且法律上也沒有解決不同部門、不同級(jí)別的鑒定機(jī)構(gòu)所出具的鑒定結(jié)論的效力級(jí)別問題，使得醫(yī)療糾紛二元化鑒定、重復(fù)鑒定現(xiàn)象屢見不鮮，不僅會(huì)增加鑒定成本，鑒定結(jié)果也會(huì)受到影響。因此，急需探索一條適合我國國情、改革幅度較小、比較容易實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定之路，建立統(tǒng)一、獨(dú)立的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定體系，結(jié)束醫(yī)療損害鑒定的雙軌制。

3 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議

3.1 過度時(shí)期還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定

醫(yī)療損害責(zé)任調(diào)整的是臨床醫(yī)療行為，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定屬于臨床醫(yī)學(xué)的鑒定范疇，是針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)診療中的過錯(cuò)、因果關(guān)系進(jìn)行的鑒定，其鑒定內(nèi)容是涉及醫(yī)學(xué)這門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)中最復(fù)雜、最特殊的部分，既有臨床專業(yè)科學(xué)知識(shí)，還涉及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其鑒定內(nèi)容與醫(yī)療事故鑒定內(nèi)容相類似。法醫(yī)臨床鑒定人員是法醫(yī)司法鑒定人，不具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，多數(shù)完全不具備臨床工作經(jīng)驗(yàn)，少量臨床出身的鑒定人其知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也受專業(yè)學(xué)科的限制，其專業(yè)知識(shí)不足以涵蓋所有臨床學(xué)科，很容易導(dǎo)致誤判，由此在國家尚沒有醫(yī)療損害責(zé)任鑒定規(guī)定出臺(tái)之前的過度時(shí)期，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，可以吸納法醫(yī)參加。

3.2 構(gòu)建醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，應(yīng)該在現(xiàn)有鑒定模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革

關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的模式，目前實(shí)踐中有三種主要觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)為醫(yī)學(xué)會(huì)主持鑒定的模式，即全部由醫(yī)學(xué)會(huì)來主持承擔(dān)，組織形成一個(gè)專家?guī)?，設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)程序把法醫(yī)吸納入這個(gè)專家?guī)?，保證醫(yī)學(xué)會(huì)每次組織鑒定時(shí)均抽取法醫(yī)參加，這樣既保證臨床專家和法醫(yī)均參加鑒定，不必重新建立一個(gè)機(jī)構(gòu)，可彌補(bǔ)臨床專家法律知識(shí)不足，也解決了法醫(yī)沒有臨床醫(yī)學(xué)資質(zhì)的問題；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于原來的醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)，成立一個(gè)全新的專門醫(yī)療損害責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，可以設(shè)在司法部門下，設(shè)定一個(gè)統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序，一個(gè)專門的含有臨床專家醫(yī)師和法醫(yī)的專家?guī)?。專家均注?cè)為司法鑒定人，鑒定機(jī)構(gòu)只是組織者，專家是鑒定人：第三種觀點(diǎn)，司法機(jī)關(guān)通過年檢，批準(zhǔn)一些具備條件、有臨床專家?guī)斓姆ㄡt(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)，作為具有臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì)的組織者，同醫(yī)學(xué)會(huì)一樣，都是組織者，每次按照規(guī)定程序，抽取臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定。我們認(rèn)為第三種方案，如果法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)能同醫(yī)學(xué)會(huì)共用一個(gè)專門的專家?guī)?，共使用一個(gè)程序規(guī)范，就是比較理想的模式。第一種方案較后兩種方案更易實(shí)現(xiàn)、可行。我們認(rèn)為，構(gòu)建醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，應(yīng)該在現(xiàn)有鑒定模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革，在醫(yī)學(xué)會(huì)主持鑒定模式中，法醫(yī)可以加入專家?guī)鞊?dān)任鑒定人以彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)會(huì)公正性的不足。在堅(jiān)持公開、公正、科學(xué)等原則的指導(dǎo)下，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、同一程序、實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一辦法管理。

[1] 付敏:對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟現(xiàn)狀的分析與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(10):102-105.

Discussion on medical damage liability expertise

ZHENG Xueqian, DENG Liqiang, LIU Yu, LIU Fang, WANG Xia, TONG Yunhong

Chinese Hospitals.-2013,17(5):1-4

medical damage liability, medical incident, medical damage liability expertise

There is existing dual track system in medical damage expertise in China which can be described as the coexistences of medical negligence expert testimony led by each level of Medical Association and judicial expertise led by judicial administrative department. Based on the investigation and analysis of this problem, suggestions such as peer review, unified expertise procedure and content are presented.

鄧?yán)麖?qiáng)：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任；北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所副主任。

E-mail：dengliqiang2002@yahoo.com.cn

2013-03-13](責(zé)任編輯 郝秀蘭)