趙文鵬 丁曉煜 朱宗迅 李 淵 于大山

武警甘肅總隊醫(yī)院外二科，甘肅蘭州 730050

肺大皰因多種誘因破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一種常見的胸外科急癥，如不及時治療可危及患者生命，間斷胸穿抽氣及胸腔閉式引流復(fù)發(fā)率較高。目前隨著電視胸腔鏡（VATS）技術(shù)的普及，微創(chuàng)徹底根治自發(fā)性氣胸已成首選術(shù)式?；仡欁?005年1月—2011年7月，我科運用胸腔鏡輔助腋下小切口治療自發(fā)性氣胸37例，獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者共37例，其中男33例，女4例。年齡16～66歲，平均年齡24.8歲。首次發(fā)病29例，復(fù)發(fā)性氣胸2次以上8例，其中6例接受過胸腔閉式引流手術(shù)，2例接受過抽氣治療?；茧p側(cè)肺大皰5例，先后發(fā)作史3例，本組未見雙側(cè)同時發(fā)作。X線片檢查肺組織萎縮程度25%～90%。發(fā)病最短3 h，最長27 d。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛、氣急、胸悶等。術(shù)前均行胸部CT，其中僅有9例發(fā)現(xiàn)肺大皰。以上37例術(shù)前均行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

按常規(guī)剖胸手術(shù)準備，檢查凝血四項、生化常規(guī)、心電圖、胸部立位平片，肺功能測定，盡可能行胸部CT檢查，可了解對側(cè)有無肺大泡、雙肺綜合情況及胸膜有否粘連等。

1.3 手術(shù)方法

37例均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣。術(shù)前全部在腋中線第7肋間放置胸引管，先拔出胸引管，從此切口置入30度VATS鏡頭，在同側(cè)腋中線第4肋間作一長約3～4 cm的小切口常規(guī)進胸，一般不必使用撐胸器，體型肥胖或肋間隙狹小者可用小號撐胸器輔助暴露切口，常規(guī)胸科手術(shù)器械和胸腔鏡手術(shù)器械均可使用，筆者習(xí)慣使用兩把長卵圓鉗鉗夾肺葉，在鏡頭指引下翻轉(zhuǎn)查看肺表面，明確病變位置，決定手術(shù)方式。如肺大皰為單個細頸帶蒂或成“葡萄串樣”但基底部細小，可用鈦夾根部結(jié)扎或用絲線套扎；如基底部寬闊，則在患者經(jīng)濟條件許可情況下使用一次性直線縫合切割器（Endo GIA），優(yōu)勢明顯，切緣光整且不漏氣，如確不考慮使用，可將肺大泡縫合切除，保證切緣無明顯漏氣；如為粟粒狀大皰則使用電凝棒逐個電凝。術(shù)畢再次仔細檢查全部肺表面，防止漏扎肺大皰，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，雖肺大皰絕大多數(shù)位于上葉，但臨床中發(fā)現(xiàn)位于葉間裂或下葉背段的也不少見。確定無肺大皰后可囑麻醉師鼓肺，并用溫鹽水沖洗胸腔，探查有無漏氣、出血，并可噴灑少量無菌滑石粉促進臟胸膜與壁胸膜粘連，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，退鏡后原孔置入胸引管妥善固定。

2 結(jié)果

本組37例無圍手術(shù)期手術(shù)死亡，無一例中轉(zhuǎn)剖胸，成功率100%。術(shù)中出血20～150 mL，平均56 mL；手術(shù)時間30～120 min，平均45 min；1例病程較長者（27 d）術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫及急性左心衰，經(jīng)強心、利尿等處理后恢復(fù)；1例術(shù)前放置胸引管后拒絕手術(shù)，但仍有持續(xù)漏氣，直至8 d后接受手術(shù)，術(shù)中見肺表面明顯粘連，條索狀粘連帶交錯分布，視野欠清晰，未見肺大皰，經(jīng)鹽水浸泡，膨肺發(fā)現(xiàn)漏氣處后結(jié)扎該處肺組織，術(shù)后漏氣停止。術(shù)畢常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，清醒后取半臥位，接胸引瓶，如無持續(xù)漏氣則無需負壓吸引；拔管時間為2～11 d，平均4 d，拔管后少量胸腔積液4例，上葉外側(cè)帶少于10%氣胸2例，均自行吸收；3例雙側(cè)肺大皰對側(cè)1～2年內(nèi)再發(fā)，經(jīng)同樣方式手術(shù)治愈。全組患者病肺均一次手術(shù)獲治愈，至今隨訪無胸腔感染,膿胸等嚴重并發(fā)癥,無再次開胸,無死亡，無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺大皰常繼發(fā)于彌漫性肺氣腫或支氣管的炎性病變。另外，臨床中以年輕、體型瘦高男性多見的肺大皰常因先天性肺泡壁彈力纖維發(fā)育不良引起，其危害是由劇烈咳嗽、運動等造成肺內(nèi)壓力升高，致肺大皰破裂，形成自發(fā)性氣胸或血氣胸，嚴重時可至危及生命。故探討該疾病的手術(shù)時機、根治方法及如何減少復(fù)發(fā)率有重要的臨床意義。

自發(fā)性氣胸的治療目的是排出胸腔積氣，促使肺膨脹，恢復(fù)肺功能。但臨床中觀察到單純抽氣、放置胸引管都不能減低復(fù)發(fā)的危險，患者常在數(shù)日及數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)而再次入院。目前學(xué)者一致認為手術(shù)切除肺大泡是根治氣胸和防止復(fù)發(fā)最積極最有效的方法[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多，患者難以接受，現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)自上世紀90年代開展起來后，得到廣泛應(yīng)用，并因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快而成為微創(chuàng)徹底根治自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式，并得到公認[2]。在完全胸腔鏡下（VATS）此手術(shù)必須借助一次性切割縫合器（Endo GIA），但其價格昂貴，多數(shù)患者經(jīng)濟承受能力有限、難以接受。另外，有學(xué)者認為在自發(fā)性氣胸的治療中，胸腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率大于腋下小切口的復(fù)發(fā)率[1，3]。

胸腔鏡配合胸壁小切口，對直視手術(shù)無法看到的區(qū)域如肺尖及膈肌都能清楚暴露，并可配合傳統(tǒng)胸腔手術(shù)器械進行縫合、結(jié)扎、深部打結(jié)、止血，明顯降低手術(shù)的材料消耗和手術(shù)費用， 治療效果切實可靠，良好的兼顧了微創(chuàng)與肺大皰根治的平衡。在手術(shù)中我們認為需注意以下幾點：①手術(shù)時機我們認為在充分的術(shù)前準備前提下及早手術(shù)，盡量選擇在患者發(fā)病入院后3 d內(nèi)，防止因反復(fù)穿刺抽氣、長時間放置胸引管引起粘連，導(dǎo)致術(shù)野不清、索帶粘連不易分離引發(fā)出血，甚至肺大皰塌陷，術(shù)中難以尋找，造成漏扎，增加復(fù)發(fā)率；②麻醉時盡量選用雙腔插管，術(shù)中單肺通氣，可明顯提高手術(shù)成功率；③在無胸腔鏡的條件下，完全可以用腹腔鏡設(shè)備代替，同樣能達到治療效果[4]；④對于胸膜粘連的患者，可用電鉤離斷，但需注意止血，較大的索帶離斷時出血幾率大，必要時可鉗夾切斷，然后長針持深部打結(jié)結(jié)扎，對于不影響操作和找尋肺大皰的粘連帶可不予處理；⑤需著重指出的是對于氣胸病程比較長的患者，術(shù)前留置胸引管排氣時一定緩慢、間斷排氣，防止復(fù)張性肺水腫出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，則按常規(guī)強心、利尿、激素、鎮(zhèn)靜原則處理；⑥持續(xù)性肺漏氣是自發(fā)性氣胸手術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%[5-6]，故處理肺大皰后常規(guī)溫鹽水沖洗并膨肺，可測試有無漏氣，及時處理。術(shù)畢可酌情噴灑滑石粉促進胸膜粘連，或用稀碘伏紗布沿肋骨走行方向擦拭胸膜至充血亦能達到促進粘連的目的[7]；⑦術(shù)中一般留置一根下胸引管足夠，必要時也可在第二肋間留置上胸引管，使排氣更加通暢，亦能促進肺復(fù)張，上管因僅排氣，可選擇胃管、吸痰管，甚至深靜脈導(dǎo)管代替，創(chuàng)口小，同樣達到治療排氣的目的；⑧術(shù)后采取半臥位，使積液盡快排凈；⑨鼓勵患者咳嗽、吹氣球，同時輔以霧化排痰，能使拔管時間縮短。

總之，采用電視胸腔鏡配合胸壁小切口切除肺大泡治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，易被廣大患者接受和胸外科醫(yī)生掌握，并且對特殊設(shè)備要求低，在無胸腔鏡設(shè)備的醫(yī)院可選用腹腔鏡代替開展，治療效果相同。

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