耿 荻

曲靖市陸良縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，云南曲靖 655600

微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導(dǎo)出來的，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)正在逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)操作，為病人減少生理和心理上的創(chuàng)傷。腔鏡外科技術(shù)在肝膽外科中是發(fā)展最為迅速、運(yùn)用最為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)之一，筆者將在下文對肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展進(jìn)行探討和思考。

1 微創(chuàng)外科

微創(chuàng)外科是指利用微小創(chuàng)傷或微小入路，將特殊醫(yī)療器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入到人體內(nèi)部，進(jìn)行對人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，以達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，其特點是對病人的創(chuàng)傷明顯小于相應(yīng)的傳統(tǒng)外科手術(shù)。

微創(chuàng)外科分為小切口手術(shù)（或精細(xì)手術(shù)）、內(nèi)鏡技術(shù)以及腔鏡技術(shù)，包括胃鏡、腸鏡、膽道鏡、超聲介入技術(shù)、導(dǎo)管介入治療以及放射介入技術(shù)等。相較于其他外科技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)具有不可忽視的優(yōu)越性，例如手術(shù)造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快以及住院時間短等優(yōu)點。目前，傳統(tǒng)的普通外科手術(shù)幾乎都可以用微創(chuàng)技術(shù)完成。

2 微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用

我國微創(chuàng)外科技術(shù)與世界先進(jìn)水平正在慢慢靠攏。在我國，很多地、市級以上醫(yī)院在多年的摸索和探討中已經(jīng)能夠熟練地完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并且開始在肝、膽、胰、脾、胃腸以及甲狀腺等進(jìn)行中高級腹腔鏡手術(shù)的嘗試，其中，在肝膽外科中，微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用已經(jīng)得到了較大發(fā)展，并日益成熟[3]。

2.1 膽囊外科微創(chuàng)技術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在肝膽外科運(yùn)用的最為廣泛的腹腔鏡技術(shù)，非特殊情況下采用腹腔鏡膽囊切除對膽囊結(jié)石的進(jìn)行外科治療已經(jīng)是一種成熟的外科技術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用技術(shù)的嫻熟，手術(shù)的適應(yīng)證也在漸漸擴(kuò)大，對于慢性膽囊炎、急性膽囊炎也有進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)的成功案例。

在膽結(jié)石的治療方案中，已有相當(dāng)一部分醫(yī)院使用新式內(nèi)窺鏡微創(chuàng)保丹取石術(shù)進(jìn)行治療，這項技術(shù)是用軟性（纖維）膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)檢查和治療，纖維膽道鏡既可以隨意彎曲，又可以照明觀察，明確觀察到病灶，可以做到安全、徹底取凈結(jié)石[2]。

2.2 肝臟外科微創(chuàng)技術(shù)

腹腔鏡對肝臟的手術(shù)，主要包括腹腔鏡下肝部分切除、腹腔鏡下腫瘤射頻消融治療、腹腔鏡肝囊腫、肝濃腫引流術(shù)、肝活檢等。腹腔鏡肝臟手術(shù)的步驟主要有：①肝臟的游離、②血管的控制阻斷、③肝實質(zhì)切開、④肝斷面的觀察處理和⑤標(biāo)本的取出。

在世界上第一個應(yīng)用腹腔鏡切除了肝臟邊緣的良性腫瘤成功后，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了迅速的發(fā)展，在我國腹腔鏡肝切除術(shù)也在不斷的發(fā)展進(jìn)步，2009年報道全國完成完全腹腔鏡肝臟切除術(shù)735 例，目前已可完成規(guī)則性肝切除術(shù)包括左半肝切除和右三葉切除[1]。

但是從整個技術(shù)的發(fā)展來看，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的發(fā)展相對于其他微創(chuàng)手術(shù)來看速度還是稍緩慢的，這是由于肝臟本身的特點決定的：肝臟為實質(zhì)性的臟器，血運(yùn)十分豐富，在腹腔鏡下進(jìn)行血管的控制阻斷相對困難，并且肝斷面難以止血；同時，腔鏡下對于病灶位置的把握難度較大，而對于肝實質(zhì)深處、肝右葉后半部分、接近重要血管部位的腫瘤切除難度大、風(fēng)險高。

2.3 胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)

胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用的是內(nèi)鏡技術(shù)，對于急性胰腺炎的治療有著較多的應(yīng)用，例如，逆行胰膽管造影、括約肌切開治療膽石性胰腺炎；進(jìn)行腹腔鏡探查、清除壞死組織；利用腹腔鏡手術(shù)治療胰腺炎后的假性囊腫。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)已基本可以取代所有傳統(tǒng)的重癥胰腺炎的外科治療。

3 微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科的思考

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展已大大促進(jìn)了肝膽外科手術(shù)的技術(shù)革新，與此同時，對醫(yī)者的技術(shù)和醫(yī)院的條件的要求也在不斷提升。傳統(tǒng)的肝膽外科手術(shù)正在被新型的微創(chuàng)手術(shù)替代，而傳統(tǒng)肝膽外科手術(shù)的醫(yī)生也面臨著技術(shù)革新的挑戰(zhàn)。通過微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，結(jié)合豐富的傳統(tǒng)外科手術(shù)的經(jīng)驗，微創(chuàng)外科也正逐步地被傳統(tǒng)外科醫(yī)生接受、掌握并純熟的應(yīng)用于臨床中。而醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境也在隨之進(jìn)行更新升級，新型的微創(chuàng)技術(shù)需要被學(xué)習(xí)，新型的微創(chuàng)技術(shù)器械需要被引進(jìn)。

微創(chuàng)手術(shù)具有其鮮明的特點，但在臨床應(yīng)用中仍必須遵守外科疾病治療的基本原則，不能為了達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)外科手術(shù)療效一味追求“創(chuàng)口小”，而讓患者承受更長時間的麻醉、更嚴(yán)重的并發(fā)癥或者巨大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，這就違反了微創(chuàng)外科的初衷。因此，雖然大部分傳統(tǒng)外科可以被微創(chuàng)手術(shù)替代，但仍需根據(jù)臨床實際情況進(jìn)行手術(shù)的選擇。

[1] 劉榮.中國大陸地區(qū)完全腹腔鏡肝臟切除術(shù)發(fā)展及現(xiàn)狀：多中心14年經(jīng)驗[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2009，2（1）：3-8.

[2] 竇科峰，龔振斌.肝臟切除術(shù)中的微創(chuàng)策略及技術(shù)[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（7）：687-691.

[3] 賈志，商中華，張文晉.淺談肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用[J]. 求醫(yī)問藥，2011，9（12）：398.