● 楊 政

建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的重點內(nèi)容之一。上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院對合作管理模式下公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進行了實踐和探索，取得了一定成效。

一、上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院的實踐探索

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)等功能為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。目前，該中心醫(yī)院年均門急診量近70萬人次，共有職工1069人。2003年，上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局積極探索公立醫(yī)院管理體制改革，在“事業(yè)單位性質(zhì)不變、產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系不變、基本醫(yī)療職能不變、政府補償渠道不變”的原則下，委托解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱長征醫(yī)院）對閘北區(qū)中心醫(yī)院進行管理，通過兩輪委托管理改革，取得了顯著成效。2011年4月，閘北區(qū)衛(wèi)生局與長征醫(yī)院開始第三輪合作。為了進一步適應(yīng)投資主體、管理責(zé)任主體多元化帶來的新變化，合作雙方拓展思路，積極創(chuàng)新，指導(dǎo)中心醫(yī)院開展了法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)工作。

通過探索法人治理結(jié)構(gòu)，中心醫(yī)院初步建立了醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，構(gòu)建決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分工、相互制約的運行機制，完善人事用工、績效考核和分配的運行機制。

1. 制定章程，搭建法人治理制度載體

章程草案由閘北區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)起草，經(jīng)與合作方長征醫(yī)院協(xié)商，最后在中心醫(yī)院管委會第一次會議上審議通過。章程明確管委會依法辦事、集體決策、少數(shù)服從多數(shù)、相互平等的基本議事原則；明確議事范圍包括：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院院長、副院長和院長助理聘任，醫(yī)院財務(wù)預(yù)決算，重大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目等涉及醫(yī)院全局性的重大工作、重點學(xué)科領(lǐng)軍人才引進等；明確議事程序包括：議題確定、調(diào)查研究、會前通知、集體討論、會議表決、會議記錄、形成紀要等；明確由醫(yī)院管理層組織實施決議，同時明確了管委會會議舉行的周期、到會人數(shù)的規(guī)定、保密規(guī)定等。

2. 建立決策層，明確決策監(jiān)督職能

中心醫(yī)院管委會作為醫(yī)院改革發(fā)展重大事項的決策機構(gòu)，經(jīng)軍地合作雙方協(xié)商產(chǎn)生，報區(qū)委區(qū)政府同意，承擔(dān)決策職能。管委會由閘北區(qū)政府分管副區(qū)長、區(qū)衛(wèi)生局局長和書記，長征醫(yī)院院長、政委等5人組成，主要負責(zé)審議批準中心醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃、工作總結(jié)、重要報告請示以及涉及醫(yī)院全局性的重大工作思路等事項；審議決定院長、副院長聘任；審議財務(wù)預(yù)決算、重大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目、土地及設(shè)施設(shè)備等資產(chǎn)處置、預(yù)算外大額度資金借貸、使用；審議重點學(xué)科領(lǐng)軍人才引進等重大事項；開展對醫(yī)院管理層的綜合業(yè)績考核，健全院長產(chǎn)生、考核、激勵及調(diào)整機制。決策層成員不因擔(dān)任管委會職務(wù)獲取報酬。

3. 聘用管理層，切實履行管理職責(zé)

醫(yī)院院長實行全職任期聘用制。院長擔(dān)任法定代表人。院長直接對醫(yī)院管委會負責(zé)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、后勤等醫(yī)院管理各項工作；接受醫(yī)院管理相關(guān)的監(jiān)察和審計。院長由長征醫(yī)院提名，醫(yī)院管委會聘用，報閘北區(qū)委組織部備案。副院長實行任期聘用制，由合作雙方提名推薦，按干部選拔任用規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院管委會聘用。管委會對院長實行目標責(zé)任制績效考核，明確年度目標和各項任務(wù)，并通過職代會評議，考核結(jié)果與獎懲掛鉤。

4. 加強內(nèi)部管理，科學(xué)配置人權(quán)財權(quán)

中心醫(yī)院建立完善一般工作人員任期聘任、考核制，加強配套政策建設(shè)。院長、副院長、院長助理人選由管委會審議和聘任。中心醫(yī)院職能科室、臨床醫(yī)技科室和后勤保障部門負責(zé)人，由醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子按相關(guān)規(guī)定實施任期聘任、考核，并報醫(yī)院管委會備案。

除醫(yī)院財務(wù)預(yù)決算、重大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目、土地及設(shè)施設(shè)備等資產(chǎn)處置、預(yù)算外大額度資金借貸、使用重大資金等問題由管委會審議決策，其他按醫(yī)院財務(wù)制度執(zhí)行。

5. 突出權(quán)力制衡，構(gòu)建內(nèi)部權(quán)力運行機制

關(guān)于決策權(quán)，章程明確管委會議事規(guī)則范圍內(nèi)的事項由管委會決議，其他事項由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論決定，重大事項須報閘北區(qū)衛(wèi)生局同意。關(guān)于執(zhí)行權(quán)，明確管委會的決議由醫(yī)院管理層組織實施。關(guān)于監(jiān)督權(quán)，明確閘北區(qū)政府、長征醫(yī)院行使監(jiān)督權(quán)。醫(yī)院工會代表職工利益，開展民主監(jiān)督。閘北區(qū)衛(wèi)生局、財政局、審計局、發(fā)改委、紀檢等部門在法律規(guī)定范圍實施監(jiān)督管理。在保持既有的內(nèi)部、外部監(jiān)督機制的前提下，按照法人治理結(jié)構(gòu)有關(guān)要求進行規(guī)范。

二、關(guān)于公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的幾點思考

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院作為一家公立醫(yī)院，由于出資方分屬不同層級，并引進外來專業(yè)管理方，形成了多樣化出資和委托管理模式，產(chǎn)生了各方利益需要協(xié)調(diào)的現(xiàn)實需求，實踐中自發(fā)形成了法人治理結(jié)構(gòu)管理模式，與法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)相關(guān)政策基本吻合，并取得了積極效果。進一步推進公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)探索，還有很多關(guān)鍵問題需要厘清，明確思路。

1. 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)存在的主要問題

目前，我國公立醫(yī)院的治理架構(gòu)主要是集體領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，院長是主要領(lǐng)導(dǎo)者，一般擔(dān)任法人代表，負責(zé)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，黨組織發(fā)揮政治核心和監(jiān)督保障作用，職代會參與民主管理。在實踐中，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的積極性并不高。主要有四個方面問題：一是缺乏明確的推進動力。按照《事業(yè)單位登記管理暫行條例》的規(guī)定，事業(yè)單位是利用國有資產(chǎn)舉辦的，承擔(dān)提供社會基本公共服務(wù)的職能，出資主體單一，政府以其財政對公立醫(yī)院的債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任。在這種情況下，舉辦單位與事業(yè)單位之間是領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，一般不需要對出資方與管理方及利益相關(guān)方的關(guān)系進行制約與激勵，缺乏推進法人治理結(jié)構(gòu)的原動力；二是缺乏明確的出資人代表。政府雖然是公立醫(yī)院的出資人，但所有權(quán)分散在各個政府部門，如衛(wèi)生部門、財政部門、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主卻不易確定，在表現(xiàn)形式上是衛(wèi)生部門，但經(jīng)費并不是衛(wèi)生部門所有，是政府委托其代為投入的，衛(wèi)生部門既是出資者，又是行業(yè)管理者，定位既寬泛又模糊，直接導(dǎo)致對醫(yī)院的管理過程中，微觀管理與宏觀管理并存，缺位和越位現(xiàn)象并存，所有權(quán)與管理權(quán)邊界不清，缺乏明確而有效的管理，不同程度上導(dǎo)致了公立醫(yī)院社會功能弱化，影響了公立醫(yī)院運行效率和公益屬性；三是缺乏明確的法人自主權(quán)。目前，公立醫(yī)院的管理方式已較為穩(wěn)定，人、財、物權(quán)均有相關(guān)的配套政策，有嚴格的事權(quán)界線，而法人治理結(jié)構(gòu)強調(diào)自主權(quán)，強調(diào)利益制約與激勵，強調(diào)防范內(nèi)部人控制風(fēng)險，需要有頂層的制度設(shè)計和政策的配套建設(shè)來支撐，在看不到實行法人治理結(jié)構(gòu)可以帶來明顯利益的情況下，醫(yī)院的積極性難以充分調(diào)動。四是缺乏明確的配套政策。公立醫(yī)院管理模式中，黨組織與決策層、舉辦單位之間的關(guān)系還有待進一步明確，理事的構(gòu)成和產(chǎn)生的方法還需進一步探索，監(jiān)督機構(gòu)發(fā)揮作用的方式還需進一步完善，在事業(yè)單位與舉辦單位之間增加決策層，其必要性在操作中也存在不同看法，既不能拘泥于這些現(xiàn)實問題而停滯不前，也不能忽視這些問題而盲目冒進，把握平衡的難度較大。

2. 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式可能是多樣化的

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的模式應(yīng)當按照實事求是、切合實際的原則來確定。當前階段仍處于探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的初期，不應(yīng)拘泥于選擇理事會、董事會或管委會等某一種具體的模式或架構(gòu)，而應(yīng)聚焦于所有權(quán)和管理權(quán)的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者、管理者之間的權(quán)責(zé)落實，建立有效的激勵約束機制，強化事業(yè)單位公益屬性。因此，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不宜采取統(tǒng)一模式，應(yīng)當根據(jù)具體情況進行具體的制度設(shè)計。

3. 公立醫(yī)院舉辦單位與理事會之間的關(guān)系需要進一步理順

目前，相對于事業(yè)單位而言，舉辦單位擁有較大的財權(quán)、事權(quán)、人權(quán)等。政府財政通過舉辦單位為事業(yè)單位的設(shè)立提供開辦資金，提供運行經(jīng)費。同時，舉辦單位代表政府行使權(quán)力機構(gòu)職責(zé)，具體負責(zé)組建代表政府意愿的決策機構(gòu)，監(jiān)督事業(yè)單位的運行。實踐中，上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院較好處理了這之間的關(guān)系，閘北區(qū)衛(wèi)生局直接以舉辦單位的身份出現(xiàn)較少，而是通過委派管理委員會成員實施監(jiān)管，初步完成從傳統(tǒng)意義的行政領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代意義的法治領(lǐng)導(dǎo)。如果不能明確舉辦單位的權(quán)利、義務(wù)，舉辦單位在事業(yè)單位運行過程中極有可能會出現(xiàn)行政權(quán)力“越界”傾向，過多干涉事業(yè)單位的自主管理。因此，理順舉辦單位與決策機構(gòu)的關(guān)系是實現(xiàn)“管辦分離”的現(xiàn)實需要，是保證決策機構(gòu)自主權(quán)的必然選擇。舉辦單位的權(quán)利既不能缺位，也不能越位。一般來說其權(quán)利包括：組建事業(yè)單位第一屆決策機構(gòu)（理事會或董事會、管委會等）；提出事業(yè)單位的宗旨和業(yè)務(wù)范圍；向事業(yè)單位決策機構(gòu)委派相關(guān)成員；提名或任免事業(yè)單位決策機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人（理事長或董事長、主任等）；監(jiān)督事業(yè)單位運行。其義務(wù)包括：為事業(yè)單位提供開辦資金和相關(guān)運行經(jīng)費；支持決策機構(gòu)依法履行職責(zé)；履行法律法規(guī)規(guī)定的舉辦單位職責(zé)等。只有明確了這些權(quán)利義務(wù)，才能切實理順舉辦單位和理事會的關(guān)系。

4. 正確理解外部理事的引入及外部理事的作用

按照有關(guān)政策要求，開展法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，要選擇一定數(shù)量的來自服務(wù)對象的代表進入決策層，在直接關(guān)系人民群眾切身利益的單位，外部理事要占多數(shù)。實踐中，不少單位存在這樣的疑惑：什么是外部理事，是否只有來自服務(wù)對象的理事才屬于外部理事。對此，應(yīng)科學(xué)理解外部理事。首先要清楚設(shè)立外部理事的初衷。事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)來源于企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)理論，實行單一董事會制度的企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)一般都設(shè)立外部董事，這一制度本意在于避免董事成員與經(jīng)理人員的身份重疊和角色沖突，保證董事會獨立于管理層進行公司決策和價值判斷，更好地維護股東和公司利益。事業(yè)單位理事會引入一定比例的外部理事，主要有兩個目的：一是確保事業(yè)單位公益目標的實現(xiàn)。就公立醫(yī)院而言，外部理事進入決策層，確保決策層形成的決議更好地體現(xiàn)政府的辦醫(yī)宗旨，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)；二是主要為了防范事業(yè)單位內(nèi)部控制風(fēng)險。逐步實現(xiàn)管辦分離后，事業(yè)單位法人自主權(quán)得以落實，如何加強事業(yè)單位監(jiān)管就成為現(xiàn)實問題。引入外部人員進入決策層，規(guī)范公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，有利于確保醫(yī)院的健康發(fā)展。事業(yè)單位的外部理事應(yīng)當理解為非本單位人員擔(dān)任的理事都屬于外部理事，并不一定僅僅是服務(wù)對象才算外部理事，舉辦單位、有關(guān)主管部門等政府部門人員也可以作為外部理事進入決策層。就公立醫(yī)院而言，不應(yīng)回避政府部門人員進入理事會的問題，應(yīng)由衛(wèi)生主管部門、舉辦單位通過選派干部，或選聘社會人士、組建理事人才庫等方式，進入公立醫(yī)院的決策層，并影響最終的決策。

總之，公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，既不能照搬企業(yè)或非營利組織的法人治理結(jié)構(gòu)，也不能照搬國外公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)模式，應(yīng)當實事求是地確定架構(gòu)、章程、決策層、管理層的內(nèi)容、方法、標準、規(guī)則等。從事業(yè)單位內(nèi)涵上來看，事業(yè)單位是政府為了社會公益目的，直接或間接舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動的社會服務(wù)組織，以及其他為社會提供基本公共服務(wù)、為政府運行提供相關(guān)支持和保障的非營利性社會組織。圍繞這一根本點，在推進“政事分開、管辦分離”的情況下，理順公立醫(yī)院所有者和管理者權(quán)責(zé)，逐步開展法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，確保公立醫(yī)院的基本屬性和正確的發(fā)展方向。