李曉紅 張書軍 張曉菊

（黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院，大慶163311）

桂枝湯及其類方治療蕁麻疹的臨床應(yīng)用※

李曉紅 張書軍 張曉菊

（黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院，大慶163311）

桂枝湯為東漢著名醫(yī)家張仲景所創(chuàng)，并首次收錄在其所著的《傷寒論》中。桂枝湯及其類方在《傷寒論》及《金匱要略》中反復(fù)出現(xiàn)多達(dá)幾十次，可見其臨床應(yīng)用的范圍之廣。桂枝湯及其類方具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽、氣血的功效，廣泛應(yīng)用于外感及內(nèi)傷雜病中，被譽(yù)為古今第一大方。本文從蕁麻疹的常見證候出發(fā)，闡述了桂枝湯及其類方治療蕁麻疹的機(jī)理。

桂枝湯；類方；傷寒論；金匱要略；蕁麻疹

桂枝湯為仲景名方，并在《傷寒論》和《金匱要略》中以本方及其類方的形式反復(fù)出現(xiàn)。桂枝湯首見于《傷寒論》之太陽篇第12條，其癥狀主要為“熱自發(fā)”，“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”。病機(jī)為“陽浮而陰弱”，即衛(wèi)氣行于脈外，若感受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，陽主氣，陽盛則氣亦盛，致使衛(wèi)陽外越，則熱自發(fā)。營(yíng)氣行于脈內(nèi)，營(yíng)氣與衛(wèi)氣失和，營(yíng)陰內(nèi)弱，陰主血，汗為血之液，陰弱則陰易瀉，故汗自出。因此桂枝湯治療外感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和而致的太陽中風(fēng)證。桂枝湯藥物組成為桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗。其中桂枝，辛、甘、溫，為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪；芍藥苦、酸甘、微寒，歸脾、腎經(jīng)，為臣，功效斂陰和營(yíng)。桂枝與芍藥等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和；生姜辛散止嘔，且助桂枝；大棗味甘益陰和營(yíng)，以助芍藥；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。

綜觀本方，雖只有五味藥，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，兼調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽、氣血的作用于一身，被仲景及后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用，不僅應(yīng)用于外感疾病，而且加減應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，并在其主治范圍上不斷擴(kuò)充。

中醫(yī)稱蕁麻疹為“癮疹”，總由稟性不耐，加之食物、外邪、七情等因素而誘發(fā)。在此筆者僅從蕁麻疹的常見證候出發(fā)，就桂枝湯及其類方治療蕁麻疹做一總結(jié)。

1 兼營(yíng)衛(wèi)不和自汗癥的蕁麻疹

代表方為桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加黃芪湯等。自汗多指不問朝夕，動(dòng)或不動(dòng)，醒時(shí)出汗。多由營(yíng)衛(wèi)不和、脾肺氣虛、脾腎陽虛、里熱蒸迫等原因所引起，但以營(yíng)衛(wèi)不和、氣虛、陽虛等證型居多。營(yíng)衛(wèi)不和，但受邪風(fēng)，衛(wèi)氣不能顧護(hù)于外，致營(yíng)不內(nèi)守而自汗出；或氣虛、陽虛致津液失于陽氣的固護(hù)而汗出。

1.1 桂枝湯服法謹(jǐn)遵仲景所述：啜熱稀粥以助藥力，覆取微似汗，以全身微似有汗者益佳，不可令如水流漓等。

1.2 桂枝加附子湯《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)……桂枝加附子湯主之?！笔侵委熖柌“l(fā)汗太過，損傷陽氣，表陽虛弱，衛(wèi)外不固的陽虛漏汗之方，為桂枝湯加附子而成，方中以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以制附子溫經(jīng)復(fù)脈固表止汗，以達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)陽斂汗的作用。正如劉渡舟老師在其《傷寒論通俗講話》里所說陽虛出汗，非附子不能止［1］。

1.3 桂枝加黃芪湯《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第29條：“黃汗之病，兩脛自冷……又從腰以上必汗出，下無汗。腰髖馳痛，如有物在皮中狀；劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗。桂枝加黃芪湯主之。”本方主治營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，濕盛陽郁之黃汗。由桂枝湯加黃芪組成。方中桂枝湯既能解肌發(fā)汗、驅(qū)散外濕，使困滯于肌腠的濕邪隨汗而泄；又能調(diào)營(yíng)衛(wèi)及陰陽，恢復(fù)臟腑的氣化功能；再加黃芪益衛(wèi)走表，利水運(yùn)濕，與桂枝相配，有化氣通陽之功。因此全方有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)汗泄?jié)裰Α?/p>

2 兼筋脈拘急 身疼痛的蕁麻疹

代表方為桂枝加葛根湯，桂枝加附子湯，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（桂枝新加湯），黃芪桂枝五物湯，柴胡桂枝湯，小建中湯等。

2.1 桂枝加葛根湯《傷寒論》第14條：“太陽病，相背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！辈C(jī)為風(fēng)寒外束，經(jīng)氣不舒，津液不能輸布，以致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。故以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。以葛根升津舒經(jīng)，且助解表。以達(dá)到解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)之功。

2.2 桂枝加附子湯為太陽病過汗后“四肢微急，難以屈伸”，病機(jī)為過汗傷陽氣及陰液，陽虛不能溫煦，陰虧失于濡潤(rùn)，致筋脈失養(yǎng)。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)陽益陰斂汗。

2.3 桂枝新加湯《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！敝髦伟l(fā)汗太過，損傷營(yíng)氣致筋脈失養(yǎng)。仲景仍用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，多加芍藥之酸收以斂營(yíng)陰之汗，生姜以宣通其衰微之陽氣，人參以扶助其耗散之元真。全方共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣和營(yíng)之功。

2.4黃芪桂枝五物湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”是素體陰陽營(yíng)衛(wèi)氣血不足，或受風(fēng)較重，不能濡養(yǎng)肌膚。以局部肌膚麻木不仁為主證，或可出現(xiàn)酸痛感。本方由桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪而成。其中黃芪益衛(wèi)固表，去甘草之緩，桂枝溫經(jīng)通陽，白芍和營(yíng)養(yǎng)血。黃芪、桂枝相伍補(bǔ)氣通陽，生姜、大棗合用既可調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又可健脾和中。重用生姜，可助桂枝以散風(fēng)寒、通血脈。此方經(jīng)桂枝湯的加減化裁，變解肌散邪之方為溫陽通痹之劑。功效為益氣溫經(jīng)，和營(yíng)通痹。

2.5 柴胡桂枝湯《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微喘，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！北緱l為病邪已入少陽，而太陽外證未罷之太少表里輕證而設(shè)。發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼是太陽桂枝證；微嘔，心下支結(jié)是少陽柴胡證。本方取小柴胡、桂枝湯各半用量合劑而成。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散以治太陽之表；以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī)以治半表半里。故治則為和解少陽，兼以表散［2］。

3 治里虛寒腹痛的蕁麻疹

代表方為小建中湯，黃芪建中湯，桂枝加龍骨牡蠣湯。

3.1 小建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第13條：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！币虼诵〗ㄖ袦珵橹委熽庩杻商摚薪固摵?，筋脈失養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)俱弱，陰陽失調(diào)而設(shè)。本方以桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。其中芍量倍于桂，更加飴糖，寓散于收，即桂枝辛溫發(fā)散得大量飴糖、白芍之甘緩、酸收，而轉(zhuǎn)溫陽守中，全方意在溫中補(bǔ)虛，和里緩急，使中焦之虛寒從內(nèi)而解。故本方功效為溫中補(bǔ)虛，和里緩急［3］。

3.2 黃芪建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第14條：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！敝髦侮庩杻商摗⑻搫诶锛?，陽氣虛偏重的證治。方由小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半而成，因此本方甘溫益氣補(bǔ)虛作用更優(yōu)于小建中湯。

3.3 桂枝加龍骨牡蠣湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)、微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”

主治久病遺精者，精液損耗，陰傷及陽，陰陽兩虛。本方取桂枝湯，意不在解肌散邪，而在資助營(yíng)衛(wèi)以調(diào)補(bǔ)陰陽，并加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納，使陽固陰守，精不外泄。全方共奏調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納之功。

4 表郁輕證蕁麻疹

4.1 桂枝麻黃各半湯《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。……面反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！北痉綖楣鹬c麻黃湯以1∶1比例合方。主治太陽日久不解，又不得小汗出，陽氣郁于肌表，不能發(fā)泄。以麻桂各半湯辛溫解表，小發(fā)其汗。

4.2 桂枝二麻黃一湯《傷寒論》第25條：“……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”主治太陽邪郁不解，但證較麻桂各半湯輕緩，故桂枝二麻黃一湯以桂枝湯兩份，麻黃湯一份合方而成，以小發(fā)營(yíng)衛(wèi)之汗，其力較麻桂各半湯力更緩。

4.3 桂枝二越婢一湯《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，……宜桂枝二越婢一湯。”主治小寒閉表，陽郁化熱。以桂枝湯兩份，越婢湯一份合方，方中桂枝湯外散表邪，越婢湯發(fā)越郁熱，達(dá)到微發(fā)其汗，兼清里熱之功，為表里雙解輕劑。

5 結(jié)論

桂枝湯為《傷寒論》首方，被柯韻伯稱為群方之冠。就《傷寒論》條文來說，桂枝湯主要用于太陽中風(fēng)之表虛證、營(yíng)衛(wèi)不和之自汗證。但從桂枝湯及其類方的主治癥候群可以看出，其調(diào)和脾胃的作用有時(shí)更突出，臟腑主治歸屬更加泛化。有很多證候不能明確地歸入某臟某腑，只能從調(diào)和陰陽氣血的大角度上來概括解釋。無論什么病，作為治療也不外乎“陰平陽秘，精神乃治”。因此桂枝湯及其類方具有滋陰和陽、調(diào)和陰陽的作用，可以體現(xiàn)張仲景治療諸病的指導(dǎo)思想，因此仲景把桂枝湯作為《傷寒論》的第一張方子。

桂枝湯類方所治極廣，加減一味藥所主證候就大相徑庭。但究其根本病機(jī)為陰陽不足，陰不涵陽，陽不秘藏，外不足以強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)不足以固精氣［4］。因此在臨床具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)詳審病機(jī)，隨證加減，此所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是仲景乃至中醫(yī)治病之精髓。對(duì)于蕁麻疹的治療也不外乎此，臨床一定要以中醫(yī)辨證論治的思維方式，根據(jù)不同的癥候及病機(jī)，或單方應(yīng)用，或隨證加減，或合方應(yīng)用，以達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽氣血的平和，諸證自除。

［1］張凱，何弦．“桂枝湯”及其加減方的古今應(yīng)用［J］．中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2005，（3）：25-27．

［2］李培生，劉渡舟．傷寒論講義［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：5．

［3］謝鳴，賀又順．方劑學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：9．

［4］吳斌龍．桂枝湯方證發(fā)微［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，（13）：99-100．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.004

1672-2779（2013）-20-0006-02

吳義紅

2013-08-05

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

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