肖國輝 王天剛 羅 丹

（四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃病科，瀘州646000）

大柴胡湯臨證心得

肖國輝 王天剛 羅 丹

（四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃病科，瀘州646000）

大柴胡湯出自張仲景《雜病論》，具有和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)之功，其療效卓著，頗受歷代醫(yī)家推崇。筆者從事脾胃病臨床工作20余年，此次有幸成為第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學(xué)員，在跟隨陳紹宏教授師承學(xué)習(xí)過程中，運用大柴胡湯治療相關(guān)疾病等方面偶有所得。現(xiàn)將研修心得與臨證感悟跟大家交流，詳見以下病案舉例。

大柴胡湯；臨證心得

筆者有幸成為第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學(xué)員，通過“讀經(jīng)典，做臨床，跟名師”的培養(yǎng)模式，分別在北京、廣州、成都、南京等地參加中醫(yī)經(jīng)典培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在中醫(yī)大師們的引領(lǐng)下重溫了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典著作，讓我深刻領(lǐng)悟到祖國醫(yī)學(xué)的博大精深和無窮魅力。從事脾胃病臨床工作20余年，跟隨陳紹宏教授師承學(xué)習(xí)，用大柴胡湯治療脾胃相關(guān)疾病偶有所得，現(xiàn)將研修心得與臨證感悟跟大家交流，有不妥之處請同道斧正。

1 反流性食管炎

李某，男，48歲，因反復(fù)胸骨后燒灼不適2年，加重伴胸骨后疼痛3月入院。入院證見：胸骨后燒灼樣疼痛，噯氣、反酸、口干口苦，大便3～4日／次，便干結(jié)難解，舌紅苔黃膩，脈弦滑。患者自2010年起到多家醫(yī)院診治，診斷為“反流性食管炎”，予以奧美拉唑及莫沙比利等藥物后癥狀可緩解。3月前因瑣事與上級領(lǐng)導(dǎo)爭吵后，再次出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛，噯氣、反酸，口干口苦，于下午3點后疼痛明顯，甚則臥立不安，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治無效，于2012年7月21日來我院就診。輔查：胃鏡報告提示：反流性食管炎（1級）；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)辨證：肝胃郁熱，邪熱中阻。治法：疏肝解郁、通腑泄熱。方選大柴胡湯加減［柴胡12g，大黃（后下）12g，枳實20g，黃芩15g，赤芍15g，白芍15g，生姜（自備）10g，大棗15g，法半夏20g，梔子20g，黃連6g，煅瓦楞20g］，3劑。二診（7月24日）：2劑藥后，解下臭穢大便2次，胸骨后燒灼疼痛減輕，仍感口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑?？紤]患者少陽郁久，腑實尚存，熱灼津液，故在上方基礎(chǔ)上減大黃至6g，加蘆根30g、玄參20g；6劑。三診（7月30日）：胸骨后燒灼疼痛及口干口苦等癥狀緩解，守方5劑而愈。按：《素問·六微旨要大論》記載：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，可知升降出入在人體生命活動中有著重要的意義，脾胃位于中焦，是全身氣機升降中樞，反流性食管炎亦多從調(diào)節(jié)脾胃氣機升降入手，故本例患者于院外就診時多予以半夏瀉心湯、四逆散、旋覆代赭湯等以調(diào)節(jié)脾胃氣機升降。然患者素為氣機升降失常之體，繼之郁怒傷肝，久而生熱，熱移腸腑，而加重氣機的阻滯，此非半夏瀉心湯等所能及，需重用大柴胡湯以疏肝解郁、通腑泄熱。熱結(jié)去，肝氣舒，氣機暢達而升降自復(fù)，故收效甚速。

2 頭痛

唐某某，女，62歲，患者因反復(fù)出現(xiàn)頭部劇烈脹痛8天入院。入院證見：頭部劇烈脹痛，胃脘部脹滿不適，納食少，眠差，查患者體胖，雙顴微紅，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，大便2日未行，有便秘病史1年余。8天前患者因大便后站立時突然出現(xiàn)頭部劇烈脹痛，頭痛如裂，痛及全頭部，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，效差。于2013年3月11日來我院求診。輔查：頭顱及腎上腺CT，血常規(guī)、肝腎功、高血壓三項均未見異常。辨證為：陽明熱實證。予以大柴胡湯加減［柴胡25g，大黃（后下）15g，枳實15g，黃芩15g，芒硝10g，赤芍15g，白芍15g，法半夏20g，生姜15g（自備）］，予3劑。二診（3月24日）：訴服藥后于次日凌晨解黑褐色大便1次，量多，便后自覺頭痛稍減，脘腹脹滿感消失，舌紅苔黃膩，脈弦滑，治則不變，守上方7付。三診（3月31日）：患者訴諸癥消失，唯大便質(zhì)稍稀，2～3次／天，舌淡紅苔白，脈沉。囑其節(jié)飲食，暢情志，定時排便，余無特殊。

按：王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·頭痛》中提到“淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止無常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也?！北静±鸩≥^急，頭痛劇烈，宜“解散速安”，四診合參，可知本病非外感邪氣所致，若誤投疏風(fēng)祛邪之品，病必不除。患者便秘日久，腑氣不通，濁邪上犯清竅，發(fā)為陽明頭疼?！段凝S醫(yī)案》指出：“郁則生發(fā)之氣不振，臟腑皆失沖和。”少陽乃“春生之氣”升發(fā)調(diào)暢三焦，為三焦樞紐，故予大柴胡湯和解少陽，清泄陽明。以釜底抽薪之劑頓挫久郁濁邪，熱邪去而上蒸無力，少陽調(diào)和而郁結(jié)自消，故效如桴鼓。

3 不全性腸梗阻

徐某某，女，44歲，患者因腹部脹滿疼痛3天入院。入院證見：腹部脹滿疼痛，伴惡心嘔吐、肛門停止排便，偶有排氣、陣發(fā)性絞痛，院外行腹部立臥位片提示：多個液氣平面，考慮腸梗阻。遂到我院外科治療，診斷為：不全性腸梗阻（粘連性），予以禁食、安置胃管、補液、灌腸、抗感染等內(nèi)科治療3天后，肛門偶有排氣，仍未排便，腹脹腹痛加劇?？紤]手術(shù)治療，因患者懼怕手術(shù)，要求中醫(yī)治療，故請余會診：初診：腹部脹滿疼痛，陣發(fā)性絞痛，口干口苦，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，大便6日未行，時有排氣，小便黃，量少。查體：腹部未見明顯腸形，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。診斷：腹痛，病機為熱結(jié)腸腑，腑氣不通，方選大柴胡湯加減［柴胡25g，酒黃芩15g，白芍20g，生大黃15g（后下），枳實20g，法半夏20g，姜厚樸30g，芒硝15g（兌服），桃仁10g，檳榔20g，大棗20g，薏苡仁30g］，以通腑泄熱、行氣止痛。2劑，水煎服，100ml，q4h。次日復(fù)診：自訴服藥當(dāng)晚即解少許褐色稀便，矢氣增多，自覺腹脹及疼痛明顯減輕，舌紅苔黃膩，脈弦滑，續(xù)予上方3劑后，腹痛腹脹消失，大便恢復(fù)正常，痊愈出院。

按：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”，不全性腸梗阻屬祖國醫(yī)學(xué)的“腹痛”范疇，其病機為熱結(jié)腸腑，腑氣不通。方選大柴胡湯以通腑瀉熱，行氣止痛。故藥到病除，病愈出院。

4 嘔吐

患者雷某某，女，60歲，患者因反復(fù)嘔吐2月入院。入院證見：形體胖，精神差，今晨嘔吐1次，伴口干口苦，大便正常，小便黃，舌紅、苔稍黃，脈弦滑，所觸皮膚稍濕潤。患者于2013年2月起出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔出少量淡黃色液體后癥狀可緩解，嘔吐頻繁，約4～5次／日，伴日晡潮熱，到多家醫(yī)院診治無效。遂于2013年4月10日到我院就診。輔查：顱腦CT，甲狀腺彩超、胃鏡、血液生化等均未見異常（門診）。診斷：嘔吐。證型：邪擾少陽，熱郁陽明。治以開郁散邪，清泄內(nèi)熱，方選大柴胡湯加減［柴胡20g，黃芩15g，法半夏20g，赤芍15g，白芍15g，大黃6g，枳實18g，大棗10g，竹茹10g，黃連6g，梔子10g，生姜（自備）10g，甘草6g］，予7劑。4月17日復(fù)診：自訴干嘔次數(shù)較前明顯減少。效不更方，守方10劑而愈，回訪3月未復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》103條“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”患者于嘔吐的同時伴日晡潮熱，為邪擾少陽，熱郁陽明之象，符合大柴胡湯證，故選用大柴胡湯即可取到立竿見影之效。

大柴胡湯乃《傷寒雜病論》中眾多名方之一，全書論及此方的條文共16條。其主要用于治療少陽陽明合病，臨證時多以往來寒熱，胸脅苦滿，心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃，脈弦有力為辨證要點，常用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性胰腺炎、不全性腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、高脂血癥等屬少陽陽明合病者，但凡辨證準(zhǔn)確，?？扇〉借豕闹?。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.067

1672-2779（2013）-20-0096-02

蘇 玲

2013-08-23）