張 秋 張 昱

（1北京市和平里醫(yī)院，北京100013；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

張昱運(yùn)用大劑量黃芪治療腎病蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)

張 秋1張 昱2△*

（1北京市和平里醫(yī)院，北京100013；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

張昱；腎病蛋白尿；黃芪；加味黃芪赤風(fēng)湯；名老中醫(yī)

蛋白尿是慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)，也是診斷和判定腎病療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)，蛋白尿的治療情況也反映了腎臟病的進(jìn)展及預(yù)后。然而，慢性腎臟病病程長，蛋白尿反復(fù)難消，且易變生他癥，治療上頗為棘手。張昱主任醫(yī)師家門四代業(yè)醫(yī)，早年師從國醫(yī)大師王綿之教授攻讀博士學(xué)位，頗得薪傳，從醫(yī)20余年，博采眾長，學(xué)養(yǎng)深厚，以治療各類腎臟病為專長，特別是采用其經(jīng)驗(yàn)方加味黃芪赤風(fēng)湯倍用黃芪治療蛋白尿，取得滿意療效。筆者有幸跟隨師學(xué)習(xí)，做一總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無蛋白尿之說，然而大量蛋白從尿中丟失必然會(huì)引起水液代謝失常，水谷精微下泄，以致浮腫、氣短、乏力、腰痛、尿濁等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的蛋白與中醫(yī)學(xué)中的精氣、精微相類似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精氣是構(gòu)成和維持人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體生長發(fā)育和功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，大量精微物質(zhì)從尿中丟失，必然會(huì)影響機(jī)體的生命活動(dòng)。五臟藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)。腎，先天之本，主藏精，主水，主納氣。腎主封藏之能，使得精微物質(zhì)不易下泄。正如《內(nèi)經(jīng)》中言：腎者主蟄，封藏之本，精之處也。精微，既包括來源于父母的先天之精，也包括后天水谷精微及臟腑而來的后天之精，先后天之精都貯藏于腎。腎中藏精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本，對(duì)機(jī)體各方面的生理活動(dòng)均起著極其重要的作用。腎中精氣化生為腎陰和腎陽，維持機(jī)體陰陽平衡。陰平陽秘，精神乃治。一旦外感六淫、飲食情志、勞欲等傷及腎臟，腎封藏之職缺失，精微物質(zhì)則從小便中滲出。再者，精微物質(zhì)的生成、輸布與脾、肺二臟關(guān)系密切。脾運(yùn)化水谷精微，肺宣發(fā)肅降，使得精微布散有道。如若脾肺二臟受損，精微不循其道，腎失封藏，精微從尿中泄出。可見，蛋白尿的形成與肺、脾、腎臟關(guān)系最為密切，尤以脾腎二臟為重。腎性蛋白尿常呈慢性發(fā)作，反復(fù)發(fā)作，精微物質(zhì)大量丟失，機(jī)體虛損較多，脾腎氣虛型多見。

2 方藥運(yùn)用

黃芪赤風(fēng)湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》下卷，藥物組成：生黃芪二兩，赤芍一錢，防風(fēng)一錢，功能益氣助陽，活血行滯，祛風(fēng)通絡(luò)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》下卷論黃芪赤風(fēng)湯云：“治癱腿，多用一分，服后以腿動(dòng)為準(zhǔn)，不可再多……無病服之，不生疾病?？偝鰯?shù)篇，不能言盡其妙。此方治諸病，皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！睆垘熅衅浞?，認(rèn)為慢性腎病本虛標(biāo)實(shí)，虛和瘀的病理特點(diǎn)恰巧與此方不謀而合。張師在此基礎(chǔ)上加上金櫻子、芡實(shí)、穿山龍、地龍、白花蛇舌草共八味中藥組成加味黃芪赤風(fēng)湯，健脾補(bǔ)腎，祛風(fēng)活血。方中重用黃芪，大補(bǔ)元?dú)?，健脾補(bǔ)腎，利水消腫。專補(bǔ)氣乃補(bǔ)氣之圣藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)于黃芪的論述：“黃芪，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒?！痹鹾霉庞盅裕骸包S芪，治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛，則表藥可知。又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至，又補(bǔ)腎臟元?dú)?，為里藥。是上中下?nèi)外三焦之藥。”張師認(rèn)為，大劑量黃芪培補(bǔ)元?dú)庵τ袆?shì)如破竹之勢(shì)，直達(dá)病所，藥到病除。元?dú)饽藱C(jī)體的原動(dòng)力，以腎所藏的精氣為主，依賴于腎中精氣化生?！峨y經(jīng)·三十六難》說：“命門者，……原氣之所系也”，明確指出元?dú)飧谀I。張師臨床治療腎病蛋白尿，經(jīng)常重用黃芪，劑量常從60g、100g、150g依次遞增至200g，他認(rèn)為，大劑量黃芪能夠充分發(fā)揮其大補(bǔ)元?dú)庵?，元?dú)庋怪啦忌⑷?，?nèi)至臟腑，外達(dá)肌表，使正氣旺盛，邪氣則去；另外，方中芡實(shí)、金櫻子，益腎固精，健脾止瀉，補(bǔ)固兼收；赤芍、地龍，活血化瘀，通絡(luò)全身，驅(qū)除瘀阻；防風(fēng)、穿山龍、白花蛇舌草，祛風(fēng)活血，利濕解表?？v觀全方，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，正氣盛，邪不可侵，加之祛風(fēng)活血，消除病邪。

張師在應(yīng)用加味黃芪赤風(fēng)湯治療腎病蛋白尿的過程中，還有一些常用的隨癥化裁，如陽虛明顯者，加用巴戟天、菟絲子，溫腎暖脾；偏陰虛者，生地黃、茯苓、女貞子、旱蓮草；血瘀者，丹參、當(dāng)歸等；腰痛者，加川懷牛膝、生杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；水腫明顯者，佐以茯苓、冬瓜皮、車前子等利水消腫；乏力明顯者，加用紅景天、靈芝，健脾益腎；同時(shí)，常配伍蟬蛻、蘇葉、僵蠶、鹿銜草、青風(fēng)藤等祛風(fēng)藥，搜風(fēng)驅(qū)邪，提高機(jī)體免疫力，使邪去正安。

3 病案舉例

患者王某某，男，46歲，北京植物園干部。

2011年4月28日初診?；颊唠p下肢凹陷；水腫，疲乏，小便泡沫多，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。尿檢：蛋白（＋＋＋＋），潛血（＋＋），生化：Scr56umol／l，ALB34.2g／l，TCH6.86mmol／l，24h尿蛋白定量7.38g／l。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫。辨證為脾腎氣虛。處方：生黃芪60g，赤芍20g，防風(fēng)10g，金櫻子30g，芡實(shí)30g，白花蛇舌草20g，魚腥草20g，金銀花12g，川牛膝15g，懷牛膝15g，生杜仲20g，丹參30g，川芎15g，生山楂12g，穿山龍30g，地龍10g。7劑，水煎服，日1劑。

二診，患者雙下肢輕度浮腫，體重減輕，舌暗，苔白，脈沉細(xì)。24h尿蛋白定量：3.27g。尿檢：蛋白（＋＋），潛血（-）。處方：上方生黃芪加至100g，加烏梢蛇10g，紅景天20g。14劑。

三診，一月后患者復(fù)診，諸癥減輕，咽喉不適。24h尿蛋白定量：1.45g，生化：ALB38.7g／l。處方：上方生黃芪加至200g，蟬蛻15g。14劑，水煎服，日1劑。

四診，患者體力可，雙下肢無水腫，小便泡沫減少，納眠可，舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)。尿檢：蛋白（＋／-），潛血（-），24h尿蛋白定量：0.625g。處方：上方加制何首烏15g，地膚子20g。14劑，水煎服，日1劑。

五診，繼服上方兩周，尿檢：蛋白（-），潛血（-），24小時(shí)尿蛋白定量：0.238g。隨訪三個(gè)未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

慢性腎病病因、病機(jī)較為復(fù)雜，蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)，精微物質(zhì)大量流失，機(jī)體功能受損頗多，多為正氣虧虛為主兼有濕邪和瘀血。其病變過程與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，脾腎氣虛兼有血瘀型為常見證型。黃芪作為常用中藥，倍受醫(yī)家青睞。黃芪健脾和中，補(bǔ)腎益氣之功效為歷代醫(yī)家所共識(shí)。黃芪補(bǔ)氣之圣藥，氣的運(yùn)化是機(jī)體陰陽平衡的關(guān)鍵。脾腎二臟乃先后天之本，先天補(bǔ)后天，后天給養(yǎng)先天，脾腎之元?dú)獾靡耘嘌a(bǔ)，正氣充足，邪不可犯。張昱主任醫(yī)師采用加味黃芪赤風(fēng)湯倍用黃芪，補(bǔ)腎益氣，健脾利水，祛風(fēng)活血。張師臨證切中要害，以虛和瘀為突破口，以大劑量黃芪，效專力宏，直達(dá)病灶，配和其余諸藥攻補(bǔ)兼施，藥到病除，療效顯著。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.073

1672-2779（2013）-20-0104-02

蘇 玲

2013-08-26）

△指導(dǎo)老師

*通訊作者