甘陳菲 王 付

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450008）

王付教授運(yùn)用附子瀉心湯合方札記※

甘陳菲 王 付*

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450008）

王付教授運(yùn)用附子瀉心湯與失笑散等合方治療口腔黏膜扁平苔癬，與梔子干姜湯合方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，與理中湯、柏葉湯合方加味治療咯血，與黃土湯合方加減治療急性上消化道出血等均取得良好治療效果。

附子瀉心湯；經(jīng)方；合方；王付

《傷寒論》載有：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃、黃連、黃芩、附子配伍，極寒極熱，雜合一方，臨床指標(biāo)，不易掌握，學(xué)者難于應(yīng)用。王付教授在臨床中善于經(jīng)方時(shí)方合用，特別是用藥精益求精，治病療效顯著，深受病人好評(píng)。筆者有幸隨從王付教授門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王付教授運(yùn)用附子瀉心湯辨治疑難雜病經(jīng)驗(yàn)介紹于次。

1 附子瀉心湯與失笑散等合方辨治口腔黏膜扁平苔癬

江某，女，20歲。3年前經(jīng)檢查診斷為口腔黏膜扁平苔癬，多次服用激素類藥及中藥，治療皆取效一時(shí)，近因舌頭僵硬、麻木加重而前來診治?？淘\：口腔頰部黏膜呈灰白色條狀，舌淡胖，苔黃膩并夾瘀斑、舌下靜脈怒張色暗紫，脈澀；自訴舌僵硬、麻木、飲食無味，小便黃、大便干。辨為濕熱夾虛夾瘀證，治當(dāng)瀉熱通陽，活血化瘀，給予附子瀉心湯與失笑散合方加味，清半夏15g，黃芩10g，紅參10g，干姜10g，竹葉12g，炙甘草10g，黃連10g，附子5g，大黃6g，赤小豆30g，當(dāng)歸25g，五靈脂10g，蒲黃10g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：舌硬略有改善，大便通暢，復(fù)以前方6劑。三診：口腔麻木粗糙減輕，以前方6劑。四診：諸癥較前明顯減輕；囑其多食蔬菜、忌食辛辣，避免過于勞累，注意保持口腔衛(wèi)生，繼續(xù)以前方治療60余劑。隨訪1年，一切尚好。

用方提示：根據(jù)口腔頰部黏膜呈灰白色條狀、舌淡胖可知其病久陽虛，苔黃膩、小便黃、大便干，可知已有濕熱郁結(jié)，再根據(jù)舌頭僵硬、麻木、舌有瘀斑、脈澀辨為瘀，綜上辨為濕熱夾虛夾瘀證。方以半夏清熱燥濕，以附子瀉心湯瀉熱通陽，加清半夏與竹葉輔助清熱燥濕，以赤小豆當(dāng)歸散瀉熱理血通脈；失笑散活血化瘀，方藥相互為用，以奏其效。

討論：口腔扁平苔癬（OPL）是口腔黏膜常見病，其病因不明，且無有效的治療方法。近年來，應(yīng)用免疫藥物治療取得了一定的效果，治療方法以全身和局部使用激素類藥物較為常見。［1］中醫(yī)辨治則必須辨清病變證機(jī)。附子瀉心湯辨治常常能改善癥狀表現(xiàn)，減緩病情發(fā)展，正如《靈樞·百病始生》篇所述“察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，毋逆天時(shí)，是謂至治?！睉?yīng)用附子瀉心湯必須結(jié)合病證表現(xiàn)而酌情調(diào)整方藥用量，濕熱重則加大連、芩之量，陽虛則加重附子之量；夾瘀，則施以活血化瘀。

2 附子瀉心湯 理中湯與柏葉湯合方加味辨治咯血

王某，男，55歲。反復(fù)咯血3年。自幼春秋交季易感冒，感冒即咳，短則半月，長則月余。2009年，因感冒負(fù)重工作出現(xiàn)咯血，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療得愈。2011年冬，又因搬運(yùn)重物再發(fā)咯血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，咯血不止反劇，乃求診于此?？淘\：舌淡胖，苔黃糙，脈弦而細(xì)、重按無力，自訴，但覺背部陣陣惡寒，遇寒則咯血加劇，但大便干結(jié)，欲飲冷水。辨為陽虛寒凝血瘀，治當(dāng)溫化止血，涼血活血，給予附子瀉心湯、理中湯與柏葉湯合方加味，大黃6g，黃連10g，黃芩10g，附子5g，赤芍9g，生地黃15g，白術(shù)12g，血余炭9g，旱蓮草9g，細(xì)辛10g，側(cè)柏葉9g，干姜9g，艾葉3g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：咯血怕冷減

輕，以前方6劑。三診：諸證悉除，為了鞏固療效，以前方去細(xì)辛，旱蓮草加紅參9g，12劑。隨訪半年，一切尚好。

用方提示：結(jié)合病人55歲，舌淡胖，自幼易感冒之種種，陰虧陽損為之必然，又有背部陣陣惡寒，遇寒加重表虛寒之象昭彰，大便干，欲飲冷水則提示是熱為寒郁。治當(dāng)寒熱互投，表里同治，涼血活血。方以附子瀉心湯中三黃苦寒直折瀉火以存陰，導(dǎo)氣下行，使肺胃之氣得以肅降；附子辛溫回陽，既反佐寒藥防被格拒，又解寒凝血瘀止血留瘀之弊。方藥相互為用，以奏其效。

討論：對(duì)于年老體弱、久病體衰，陰虧陽損者，勞作過度、情志失調(diào)、偏食辛辣、感邪發(fā)熱之種種皆可引發(fā)相火克肺金，使血迫妄行，陽隨血脫，虛者更虛，單用寒涼止血，則陽氣難復(fù)，血止瘀留，瘀而血溢。對(duì)此，若大膽使用姜附輩，使育陰止血與顧護(hù)陽氣并行，寒溫并用，則血止而不留瘀，亦即用附子瀉心湯加味之意也。

3 附子瀉心湯與黃土湯合方加減辨治急性上消化道出血

霍某，女，60歲。反復(fù)嘔血一周。有反復(fù)胃潰瘍病史10年，近兩年發(fā)作頻繁，一周前因腹痛劇烈住院治療，入院后第二天下午突然出現(xiàn)嘔血及便血，經(jīng)治療后嘔血黑便稍有好轉(zhuǎn)但腹痛依舊，第六天中午又大量嘔血及黑便，曾測血色素3.5g%，紅血球90萬／立方毫米，大便潛血（+++）。今特來門診求治，測血壓80／40毫米汞柱，一診：全身汗出面色蒼白，神識(shí)朦朧，心煩不安，舌淡黃少津，脈沉微。自訴，惡寒，脘腹部有燒灼感。辨為熱壅中焦，迫血妄行，陽虛氣脫。治當(dāng)清熱止血，溫陽補(bǔ)氣，攝血固脫。方用附子瀉心湯與黃土湯合方加減：生大黃6g，黃連10g，附子5g，黃芩10g，黃芪15g，紅參15g，白術(shù)12g，生地黃15g，側(cè)柏葉12g，茜草10g，大棗12枚。3劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：神志轉(zhuǎn)清，未見嘔血，服藥后先解黑色大便一次，后再無黑便，且測大便潛血轉(zhuǎn)陰，惟有臉色蒼白，四肢乏力，心中不適，心悸汗出，舌淡苔薄白，脈虛細(xì)。異功散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯加減化裁調(diào)服半月。隨訪半年，一切尚好。

用方提示：根據(jù)腹部燒灼，大量嘔吐鮮血等辨為熱壅中焦，迫血妄行；全身惡寒汗出，脈沉微，辨為陽虛不固，氣欲外脫，故熱壅中焦，迫血妄行，陽虛氣脫證，方以附子瀉心湯和黃土湯既清熱又溫陽，調(diào)理脾胃，固攝氣血。更以參芪補(bǔ)氣固脫，健脾胃。方藥相互為用，以奏其效。

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，是一種常見的臨床急癥，主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或胃管內(nèi)見血性液體。辨治急性上消化道出血，確立治療原則不僅要針對(duì)病變證機(jī)選用方藥，還要兼顧出血癥狀選擇方藥。本急性消化道出血的病變證機(jī)是熱迫血行，陽虛氣脫。治以附子瀉心湯并酌情調(diào)整用量，又因病變證機(jī)陽虛氣失固攝，故與黃土湯合方溫陽固攝，更因病證表現(xiàn)有出血，神識(shí)朦朧故合方獨(dú)參湯并加黃芪補(bǔ)氣固脫。

4 附子瀉心湯與梔子干姜湯合方辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

孫某，女，50歲?？谇粷?天且每日牙痛，服用西藥或中藥曾稍得緩解，但藥停即再發(fā)，遂前來診治。一診：舌紅、苔薄黃，兩頰和齒齦處的黏膜見有6個(gè)綠豆至黃豆大的潰瘍，中心凹陷，周圍充血，呈黃白相兼，牙齦紅腫并有輕微出血，脈虛弱，自訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，每遇勞累過度或情志不遂則口瘡加重，平素畏寒怕冷，稍有勞作即乏力異常，現(xiàn)食涼食熱牙痛加甚，?？诟傻⒉挥嬎?。辨為郁熱陽虛證，治當(dāng)清熱瀉火，兼顧陽氣，給予附子瀉心湯與梔子干姜湯合方加味，大黃6g，黃連10g，黃芩10g，附子5g，梔子14g，干姜6g，補(bǔ)骨脂12g，細(xì)辛10g，紅參6g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：牙痛明顯減輕，不再怕冷，以前方6劑。三診：諸證悉除，為了鞏固療效，以前方12劑。隨訪1年，一切尚好。

用方提示：據(jù)患者牙齦紅腫、舌質(zhì)紅、苔薄黃辨為熱；再根據(jù)其每遇勞累過度或情志不遂則口瘡加重，并伴有口干不欲飲水、平素畏寒怕冷辨之為寒；因乏力、脈虛弱辨為夾有氣虛，以此辨為郁熱陽虛證。方以附子瀉心湯之三黃徹三焦而瀉熱，用附子徹上下以溫經(jīng)。既清熱瀉火又溫陽散寒，用梔子干姜湯增強(qiáng)附子瀉心湯清熱溫陽的作用，另加補(bǔ)骨脂、細(xì)辛既溫陽補(bǔ)虛，又溫陽通絡(luò)止痛，加紅參、炙甘草兼顧病久體虛。方藥相互為用，以奏其效。

討論：中醫(yī)最重辨證施治，因證施治，療效明顯。從臨床看本病案屬實(shí)屬熱者固然有之，然病人年事已高，平素更是畏寒怕冷容易疲乏，此時(shí)病人即使表現(xiàn)出火熱上攻之象，然仔細(xì)辨證后往往發(fā)現(xiàn)為虛火上炎。臨床也發(fā)現(xiàn)，凡體質(zhì)不強(qiáng)，稟賦素弱者，即使臨床表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見，不宜一味應(yīng)用寒涼，起初短期應(yīng)用寒涼藥物，以治其標(biāo)，標(biāo)證已解，必扶其正，不然往往易于復(fù)發(fā)。因?yàn)橐晃稇?yīng)用寒涼藥物，必然損傷人體陽氣，起初雖然病情得到暫時(shí)控制，最終由于正氣不足，后必復(fù)發(fā)［2］。所以這類病人治療上當(dāng)清熱瀉火，兼顧陽氣，即扶正祛邪，標(biāo)本兼治。癥狀得以控制后，更要注意改善病人體質(zhì)，才能從根本上治愈此類疾病，杜絕復(fù)發(fā)，或很少復(fù)發(fā)，或者即使復(fù)發(fā)也癥狀輕微，較前易于治療。

［1］喬鳴芳，張君孝．曲安奈德局部注射治療口腔扁平苔鮮臨床研究［J］．臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（6）：371．

［2］何海明．芻議口瘡的中醫(yī)辨治思路［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（7）：112-113．

The Notes about Fuzi Xiexin Decoction Application by WangFu Professor

Gan Chenfei Wang Fu?
(Henan Uniuersity of TCM,Zhengzhou,Henan Prouince,450008,China)

WangFu professor used Fuzi Xiexin Decoction combined with Shixiao Powder to treat oral lichen planus，F(xiàn)uzi Xiexin Decoction combined with Zhizi Ganjiang Decoction to treat Recurrent oral ulcer，F(xiàn)uzi Xiexin Decoction combined with Lizhong Decoction and Baiye Decocion to treat Hemoptysis，F(xiàn)uzi Xiexin Decoction combined with Huangtu Decoction to treat Acute upper gastrointestinal hemorrhage．All of them had obtained good therapeutic effects．

Fuzi Xiexin Decoction；Classical prescription；Combined prescription；WangFu

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.075

1672-2779（2013）-19-0108-02

楊 杰

2013-08-13）

*通訊作者