屈海濤 劉周鵬 趙嘉梅

（1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸病診療中心，鄭州450000；2河南省軍區(qū)鄭州第一干休所衛(wèi)生所，鄭州450000；3河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院婦科，鄭州450000）

骶前腫瘤繼發(fā)肛瘺27例臨床分析

屈海濤1劉周鵬2趙嘉梅3

（1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸病診療中心，鄭州450000；2河南省軍區(qū)鄭州第一干休所衛(wèi)生所，鄭州450000；3河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院婦科，鄭州450000）

骶前腫瘤；繼發(fā)肛瘺；診斷；外科手術(shù)

骶前腫瘤在臨床上較為少見，國外文獻報道其發(fā)病率一般在住院病人中占1／40000［1］，其中多數(shù)為良性，來源于先天性腫瘤居多。由于骶前與直腸間的特殊解剖間隙，多數(shù)的腫瘤一旦感染后會表現(xiàn)在肛周，形成類似于肛瘺的臨床癥狀。針對于我醫(yī)院1998～2012年共收治27例這類疾病的臨床診斷治療及預(yù)防誤診的經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組27例中，男9例，女18例；男女比例為1∶2，女性占多數(shù)；年齡最小的14歲，最大的50歲；病程3月～8年；術(shù)后測量腫瘤最小直徑3cm× 3cm，最大直徑14cm×7cm。

1.2 臨床表現(xiàn)多具有隱匿性，而缺乏特異性，患者均以“肛瘺”反復(fù)肛周感染久不愈合，或“肛瘺”多次手術(shù)后創(chuàng)面長期不愈合或愈合后短期內(nèi)肛周皮膚再次破潰溢膿反復(fù)發(fā)作的癥狀來院就診。除肛周癥狀外伴有腰骶部疼痛者9例，排便困難者7例，下肢痛3例，下腹痛2例。肛腸專科檢查：經(jīng)肛門指診捫及腫物，即指檢發(fā)現(xiàn)距肛門2～7cm直腸后壁觸及腫物者13例，不足本組病例的50%；肛門指診能夠清楚觸到肛瘺特征性體征的“條索狀物”比例更低僅7例，僅占本組病例的25.9%，而且肛瘺內(nèi)口不明顯，經(jīng)“肛瘺”外口即肛周皮膚破潰處用球頭探針沿瘺管走向探查以期探明肛瘺內(nèi)口位置，但僅1例能夠明確內(nèi)口位置，6例瘺管貼近腸壁，但不與直腸相通，其余20例均無法探明瘺管走向且不與腸壁相關(guān)聯(lián)。

1.3 特殊檢查血尿常規(guī)及血生化檢查對本病的診斷沒有幫助。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、竇道造影、雙源CT（三維重建）、MRI等檢查有利于明確腫瘤的位置及性質(zhì)。就本組病例分析：所有患者均于術(shù)前行竇道造影、CT及MRI檢查，（我院自2005年引進雙源CT后，骶尾部腫瘤檢查能夠進行三維重建，更有利明確腫瘤與骶尾骨的關(guān)系）。骶前區(qū)有鈣化斑者8例，骶尾椎呈外壓性弧度增大者3例，骶尾部畸形9例，骶尾椎正常者18例。囊實性腫物征象者27例。11例經(jīng)尾部竇道造影顯示造影劑注入骶前囊腫內(nèi)。

1.4 治療方法

所有病例均施行手術(shù)治療，其中經(jīng)骶尾部進路者16例，經(jīng)腹部進路者11例（包括經(jīng)腹經(jīng)骶尾部聯(lián)合進路2

例）。其中有3例行2次手術(shù)，1例行3次手術(shù)。27例中腫瘤完整切除者24例，部分切除者3例。術(shù)后并發(fā)短期排尿障礙者3例，骶前延期愈合者2例，切口感染2例（均為1期縫合關(guān)閉骶前創(chuàng)腔），無1例手術(shù)死亡。

2 結(jié)果

表皮樣囊腫9例，囊性畸胎瘤6例，囊性錯構(gòu)瘤1例，骶前表皮囊腫破裂伴感染，皮樣囊腫7例，骶前表皮樣囊腫破裂并發(fā)異物肉芽腫形成3例，尾腸囊腫1例。

3 討論

3.1 診斷原發(fā)性骶前腫瘤（primary presacral mass）是指位于骶前間隙的腫瘤。其間隙的前壁為直腸后的固有筋膜，后壁為骶骨前的Waldeyers筋膜，兩側(cè)為髂血管、輸尿管及直腸側(cè)韌帶，上為腹膜后通道，下為Waldeyers筋膜在肛提肌表面的延續(xù)，并向前反折與Denonvilliers筋膜會合，形成一個密閉的馬蹄型的潛在腔隙，其內(nèi)是疏松結(jié)締組織，一旦感染就會形成大量液化物。骶前腫瘤的組織來源多，病理類型多樣，但總體分為良性及惡性兩大類，多數(shù)的骶前腫瘤一旦感染，其內(nèi)的疏松組織液化后會在重力作用下向肛門部加壓滲透，出現(xiàn)肛周及骶前紅腫脹痛甚至發(fā)熱的感染癥狀，加之受體位影響比如久坐、久臥、長時間騎車、甚至穿著過緊的內(nèi)褲都會摩擦肛周及骶尾部皮膚，在內(nèi)外作用下，皮膚破潰溢膿會表現(xiàn)在肛周，形成類似于肛瘺的臨床癥狀。如果術(shù)前不仔細進行肛腸?？茩z查，忽視詢問病史，不能堅定地進行必要的影像檢查，術(shù)前或術(shù)中盲目使用探針探查，人為造成假道就容易誤診為肛瘺而漏診骶前腫瘤。我中心所接診的病例均為骶前腫瘤感染后并發(fā)肛周竇道長期不愈合，或按肛瘺進行多次手術(shù)治療不愈的患者，在經(jīng)歷了長期的肛周創(chuàng)面不愈合及多次手術(shù)創(chuàng)傷，患者都有不同程度的焦慮及情緒低落狀態(tài)，我中心都給予重視，接診患者后都會反思“為什么肛瘺多次手術(shù)都不能治愈？”答案就是：“深部感染灶未能徹底消除?！蹦敲凑业缴畈吭l(fā)感染灶就是治愈這類疾病的關(guān)鍵。并與患者充分溝通，取得患者理解使患者依從性好，能夠配合進行充分的術(shù)前檢查及準備。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，必須行竇道造影，以了解竇道的走行及其與腫瘤的關(guān)系，同時以（雙源）CT結(jié)合MRI檢查更能明確疾病的性質(zhì)及準確發(fā)病部位，以及相鄰組織的解剖關(guān)系。骶前良性腫瘤，病理表現(xiàn)多伴有較多的脂肪和囊性組織，如果是骶尾部畸胎瘤則會出現(xiàn)牙齒或骨骼等結(jié)構(gòu)，所以CT和MRI可以相互補充對于指導(dǎo)手術(shù)意義重大。

3.2 治療在明確了骶前腫瘤的診斷排除了肛瘺后，腫瘤成功切除的關(guān)鍵是在于根據(jù)腫瘤的部位、大小及性質(zhì)而確定的最佳手術(shù)入路，可分為經(jīng)骶，經(jīng)腹加經(jīng)骶，經(jīng)腹及經(jīng)陰道等切除方法。由于骶前腫瘤位置深在，影像學(xué)檢查對手術(shù)方案具有決定作用。本組所有病人均行CT和MRI檢查，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗結(jié)合國內(nèi)外文獻報道及影像學(xué)判斷，若瘤體直徑≤8cm、病變位于骶3水平以下者，可選擇經(jīng)骶尾途徑手術(shù)；若瘤體直徑＞8cm、位于骶3以上，則需選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹會陰聯(lián)合途徑手術(shù)。經(jīng)骶前施術(shù)時患者取俯臥位，臀部墊高，軀干和腿固定好（所謂Kraske體位），從骶骨至肛門后緣作一正中或S形切口。多數(shù)病例需切除尾椎（必要時可切除第五和第四骶椎），游離出直腸，能比較滿意地將腫瘤切除［2-4］。本組16例病人瘤體直徑為4～6cm，且位于骶3以上，行經(jīng)骶尾途徑切除，其余病例行經(jīng)腹及經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除。

對于巨大腫瘤或血運豐富的實體腫瘤，切除腫瘤有困難時，可根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)對策。如巨大囊性腫瘤，可先將囊腫切開，吸取囊內(nèi)內(nèi)容物，使囊腫縮小或塌癟僅留下囊壁，有利于其與周圍組織的分離和摘除。對于血運豐富的巨大實體瘤切除困難時，用電刀先將腫瘤中心作部分或大部切除，有利于使腫瘤從周圍的大血管、輸尿管、直腸游離開來，防止上述器官的損傷。2例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤向骶管內(nèi)擠壓粘連，游離過程中出現(xiàn)骶前撕裂出血，只能將腫瘤囊壁部分切除，壓迫止血后，殘留囊腔內(nèi)放置引流管并固定，關(guān)閉盆底腹膜，開放骶前創(chuàng)腔。術(shù)后利用去腐生肌中藥制劑通過引流管敷于局部囊壁使其壞死逐漸脫落，同時使骶前創(chuàng)腔閉合。本組1例患者，根據(jù)術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)瘤體與直腸上段腸壁粘連較緊密，通過骶前游離難度較大遂術(shù)中由折刀位改為截石位，再行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中伴有腸壁損傷，無法行一期修補，與家屬溝通后行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

需要明確的是，手術(shù)分為兩步驟，其一是腫瘤的徹底切除，其二是并發(fā)的肛周竇道的切除。對原發(fā)性骶前腫瘤手術(shù)治療的要求是完整切除。完整切除的概念是肉眼所見的腫瘤全部切除，不管切緣或腫瘤床是否有顯微鏡下腫瘤殘余。所以臨床上我們的經(jīng)驗是將亞甲藍原液通過與腫瘤囊腔相通的竇道加壓注入，直視下將染色部分徹底切除。根據(jù)我們的經(jīng)驗經(jīng)骶入路施術(shù)后，開放創(chuàng)腔，放置引流，配合術(shù)后沖洗及中藥坐浴，雖然愈合需較長時間，但與關(guān)閉創(chuàng)腔相比，沒有1例術(shù)后再次感染。腫瘤切除后對竇道的處理實際是一個清創(chuàng)的過程，關(guān)鍵是最大限度地保留皮膚，降低創(chuàng)傷范圍，對于此種竇道原則上不進行徹底性切除，僅利用刮匙將竇道進行清創(chuàng)搔刮至新鮮創(chuàng)面形成即可，術(shù)后要根據(jù)竇道大小放置相當(dāng)?shù)乃幖啑l以促進愈合，同時可以通暢引流避免橋型愈合，臨床觀察，這些竇道術(shù)后在3～4周內(nèi)都能愈合。

總之，對于復(fù)雜性的長期不愈合的肛瘺或者多次手術(shù)后仍不能愈合的肛瘺病例，必須進行必要的影像學(xué)檢查，明確是否是骶尾部腫瘤感染引發(fā)的肛周竇道才能進行相應(yīng)的手術(shù)操作。

［1］Beck DE，Wexner SD．Fundamentals of anorectal surgery（2nd edition）［J］．London：W．B．Saunders Company，1998：400．

［2］陳偉國，尹路，林謀斌，等．成人原發(fā)性骶前腫瘤的診治策略［J］．外科理論與實踐，2008，13（4）：350．

［3］Marvin L．Corman．呂厚山，主譯．結(jié)腸與直腸外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：525-530．

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.099

1672-2779（2013）-19-0141-02

蘇 玲

2013-08-23）