張建偉 張佩琛

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院腎病科，鄭州 450002；2鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，鄭州450064）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的探析

張建偉1張佩琛2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院腎病科，鄭州 450002；2鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州450064）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床主干課程，具有非常重要的學(xué)科地位，學(xué)習(xí)好這門課程對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說意義十分重大。將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中，真實(shí)再現(xiàn)臨床情景，有利于學(xué)生動(dòng)手能力和臨床意識(shí)的培養(yǎng)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；教學(xué)方法

隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展以及醫(yī)療改革的深化，對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求不斷提高，既要求他們有一定的實(shí)踐能力，又要有創(chuàng)新思維，這就對(duì)學(xué)校的教育提出了一個(gè)新的課題——如何在不斷擴(kuò)招的形勢下保證學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量。對(duì)中醫(yī)院校來說，又比西醫(yī)院校多了一項(xiàng)要求，即在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，突出中醫(yī)的特色。這就促進(jìn)了中醫(yī)高等醫(yī)學(xué)院校教育方式的改革，既要將中醫(yī)傳統(tǒng)的精髓傳承下去，又要培養(yǎng)出實(shí)踐能力較高的臨床醫(yī)療人才。在中醫(yī)學(xué)專業(yè)的各門臨床課程中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床主干課程，是中醫(yī)其它臨床課程的基礎(chǔ)，具有非常重要的學(xué)科地位，學(xué)習(xí)好這門課程對(duì)中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說意義十分重大。

1 中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為一門臨床學(xué)科，對(duì)學(xué)生的臨床技能要求較高。但是，目前的教學(xué)模式及臨床的實(shí)際情況對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能比較不利。傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)模式多為以教師課堂講授為主，結(jié)合少量的實(shí)踐課，主要輔助學(xué)習(xí)的手段為多媒體課件的應(yīng)用、病案分析、臨床見習(xí)等。這種教學(xué)方式導(dǎo)致學(xué)生大量的臨床知識(shí)需要以死記硬背的方法記憶，不利于學(xué)生整體觀念的形成和臨床辨證論治能力的培養(yǎng)，還易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)的興趣。近年來，也有不少中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方式改革的報(bào)道，提出將中醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級(jí)的學(xué)生帶入臨床環(huán)境，邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐，教師都是臨床一線的醫(yī)生，在工作的同時(shí)教授學(xué)生臨床知識(shí)。這種培養(yǎng)方式，使學(xué)生在真實(shí)的情景中學(xué)習(xí)，對(duì)其臨床的學(xué)習(xí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)都有較大好處。但這種培養(yǎng)方式也有其不足之處。一是這種教學(xué)方法比較適合學(xué)生數(shù)量較少的學(xué)校，近年來中醫(yī)高等醫(yī)學(xué)院校的不斷擴(kuò)招使學(xué)生數(shù)量迅速增加，如果都采用這一方式，會(huì)對(duì)臨床正常工作產(chǎn)生極大的干擾；二是對(duì)學(xué)校實(shí)踐條件的要求較高，學(xué)校要有能容納相當(dāng)數(shù)量學(xué)生的實(shí)踐場地；三是其有比較明顯的局限性，特別是1999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施和近年來患者維權(quán)意識(shí)的提高，致使將學(xué)生引入臨床一線學(xué)習(xí)的難度加大?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的獲取、考核、管理及法律責(zé)任都做出了明確的規(guī)定，各大醫(yī)院為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，紛紛減少給學(xué)生臨床的實(shí)踐機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響了學(xué)生在臨床實(shí)際情景中的學(xué)習(xí)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)十分不利。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人是上個(gè)世紀(jì)九十年代引入我國的一種新的教學(xué)及考核模式，可以最大程度地模擬真實(shí)的臨床情景，為學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高提供了良好的條件。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念 標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patients）或者病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練后，能恒定、逼真地復(fù)制臨床真實(shí)情況的人［1］，他們一般是從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能扮演病人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師的角色［2］。1968年美國的Barrow首先提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念［3］，其在1960年初培養(yǎng)了第1例神經(jīng)科標(biāo)準(zhǔn)化病人［4］。1991年，Stillman把這項(xiàng)技術(shù)引入我國，并于1993年在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院及九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校培養(yǎng)了中國第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人［5］。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)有許多優(yōu)點(diǎn)：一是緩解臨床教學(xué)資源不足的情況，解決了學(xué)生人數(shù)較多，有典型臨床癥狀的病人不足，以及病人注重隱私和自我保護(hù)意識(shí)導(dǎo)致的不合作現(xiàn)象等現(xiàn)存的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)難題；二是使學(xué)生可提前培養(yǎng)靈活的臨床應(yīng)變能力和科學(xué)的臨床思維方法能夠?qū)W(xué)生臨床實(shí)踐中的細(xì)節(jié)給出相對(duì)客觀的指導(dǎo)和評(píng)估；三是可以使學(xué)生熟悉臨床資料采集的基本內(nèi)容和技巧，將理論與臨床緊密地結(jié)合在一起，既鞏固了理論知識(shí)又可以給學(xué)生提供運(yùn)用臨床基本技能的機(jī)會(huì)；四是可以幫助學(xué)生克服首次與病人接觸的無措感；五是更符合學(xué)生個(gè)性化教學(xué)的要求。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的缺點(diǎn) 一是對(duì)SP的選拔有較高的要求，在選拔中，SP的年齡、職業(yè)、學(xué)歷以及健康等方面都要考慮到；二是對(duì)SP的培訓(xùn)需要消耗較大的精力，需要大量的經(jīng)費(fèi)支持和嚴(yán)格的培訓(xùn)制度；三是由于SP并不

是專業(yè)的醫(yī)療工作者，在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)有誤導(dǎo)學(xué)生診斷的情況出現(xiàn)；四是SP不是真正的病人，不能模擬患者全部的癥狀和體征。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 SP的選拔與培訓(xùn) SP的選拔上，國外以向社會(huì)公開招募人員做為職業(yè)SP為主要來源，但是在我國，SP的來源以醫(yī)學(xué)院校高年級(jí)的學(xué)生或教師為主［6］。這與我國中醫(yī)學(xué)院校的財(cái)力不足有關(guān)，也與培訓(xùn)的難度較大有關(guān)。

SP的培訓(xùn)上，要求其掌握：中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)、病史、典型陽性癥狀和體征、表演技巧、細(xì)微的觀察能力和準(zhǔn)確的評(píng)估能力等。具體要求如下：要熟悉所扮演的角色，恰如其分地演出該病人應(yīng)有的表情、聲音與動(dòng)作，不能過度夸張。要具備良好的溝通技巧，表達(dá)意思清楚明白。能接受學(xué)生的碰觸和檢查，并能夠正確回憶出學(xué)生的表現(xiàn)，并做出相應(yīng)的評(píng)價(jià)。能掌握中醫(yī)理論的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)中醫(yī)常用診法和辨證有一定程度的了解，并掌握正確的體格檢查內(nèi)容。

在SP的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)每位SP的特點(diǎn)，編寫相應(yīng)的劇本。劇本以病證結(jié)合，突出中醫(yī)特色為主，應(yīng)包括中西醫(yī)常用診法和中醫(yī)辨證的內(nèi)容。

3.2 SP的應(yīng)用 在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中，可利用SP模擬患者就診的全過程。先讓學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行體格檢查操作和中醫(yī)四診操作，以收集臨床資料。在資料完善后，每位學(xué)生要獨(dú)立完成一份門診病歷的書寫，要涵蓋主訴、病史、體格檢查、中醫(yī)診斷、治則治法、選方用藥等方面的內(nèi)容。通過這種教學(xué)方法，以煅練學(xué)生的動(dòng)手能力、病歷寫作能力、臨床資料采集能力、辨證能力、診斷能力和遣方用藥能力等，提高學(xué)生的臨床技能和綜合素質(zhì)，使之提前適應(yīng)臨床一線的工作，提高就業(yè)競爭力。

4 結(jié)語

隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床課程的教學(xué)中利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床模擬的教學(xué)方法已逐漸成為醫(yī)學(xué)教學(xué)重要的手段之一［7］，中醫(yī)學(xué)專業(yè)的許多課程也開展了相當(dāng)?shù)奶剿鳌５轻槍?duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的探索仍然比較缺乏，這需要我們進(jìn)一步開展教學(xué)改革實(shí)踐，來提高這種先進(jìn)教學(xué)方法在中醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用范圍。

［1］Stillman PL，Regan MB，Swanson DB，et al．An assessment of the clinical skills of fourth-year students at four New England medical schools［J］．Acad Med，1990，65（5）：320-326．

［2］Howley L，Szauter K，PerkowskiL，et al．Quality of standardized Patient researeh reports in the medical education literature：review and recommendations［J］．Med Edue，2008，42（4）：350-358．

［3］Lonneke L，van Dalen J，Rethans JJ．Performance-re-lated stress symptoms in simulated patients［J］．Medical Education2004（38）：1089-1094．

［4］Barrows HS，Abrahamson S．The programmed patient：A technique for appraising student per-formance in clinical neurology［J］．J Med Edu，1964（89）：802-805．

［5］姚忠玲，涂饒萍．標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的價(jià)值探討［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2008，9（2）：41-44．

［6］寇敏，孫志嶺．標(biāo)準(zhǔn)化病人及其在我國中醫(yī)教育中的應(yīng)用［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（11）：2442-2444．

［7］何曉峰，張存泰，劉文勵(lì)，等．電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（1）：158-160．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.057

1672-2779（2013）-15-0082-02

蘇 玲

2013-06-21）

*通訊作者