饒淑梅

診斷學(xué)教學(xué)改革模式在醫(yī)學(xué)?？圃盒５膽?yīng)用

饒淑梅

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，漯河462002）

診斷學(xué)是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的重要課程，學(xué)好診斷學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生具有非常重要的意義。我校傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)模式存在一些缺陷與不足，我校教研室積極開展診斷教學(xué)改革，結(jié)合我校實(shí)際情況，探索應(yīng)用模擬臨床情景、加強(qiáng)實(shí)踐操作的診斷學(xué)教學(xué)模式，取得了一些經(jīng)驗(yàn)和收獲。

診斷學(xué)教學(xué)；臨床情景模擬；實(shí)踐操作

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的橋梁課程，其內(nèi)容包括通過病史采集、問診、體格檢查，全面系統(tǒng)地掌握患者的癥狀；進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查來發(fā)現(xiàn)患者的整個(gè)臨床表現(xiàn)；學(xué)習(xí)并掌握獲取這些臨床征象的方法和收集這些資料的基本能力；綜合所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論，提出可能的診斷［1］，因此，學(xué)好診斷學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生有著非常重要的意義。

1 醫(yī)學(xué)高等?？圃盒Ｔ\斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 課時(shí)安排不合理 教學(xué)目標(biāo)不明確 我校是專科學(xué)校，學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科如生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等課程知識(shí)的掌握水平較之全日制本科院校的學(xué)生略差，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)制3年，他們的診斷學(xué)課時(shí)相對(duì)較少。診斷學(xué)絕大多數(shù)課時(shí)用來講解理論知識(shí)，臨床實(shí)踐少，即便有少量課時(shí)的臨床見習(xí)，也是以臨床教師復(fù)習(xí)理論知識(shí)為主。學(xué)生們普遍反映診斷學(xué)課程進(jìn)程快、內(nèi)容繁雜，難度大。后期的臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師和學(xué)生都反應(yīng)一些所學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用脫節(jié)，很多知識(shí)點(diǎn)在臨床中極少用到，而對(duì)于臨床常用的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，學(xué)生又掌握得較差。當(dāng)初的“死記硬背”、“生搬硬套”式學(xué)習(xí)的診斷學(xué)知識(shí)在臨床實(shí)踐應(yīng)用中顯得捉襟見肘。

1.2 教學(xué)方法落后 教學(xué)模式陳舊 傳統(tǒng)的教學(xué)多是“以教師為中心”、“板書”、“灌輸式傳授”。教師致力于如何讓學(xué)生知道更多的理論知識(shí)，片面追求“多”、“全”，極少考慮學(xué)生的需求，單從理論上講述課本內(nèi)容，授課模式為“講課-實(shí)驗(yàn)-考試”。教師與學(xué)生交流少，教學(xué)方法和內(nèi)容很難激發(fā)學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。學(xué)生都覺得診斷學(xué)的學(xué)習(xí)枯燥乏味、所學(xué)知識(shí)難懂、難記、易忘，考核成績(jī)尤其是實(shí)踐操作成績(jī)不理想。

2 模擬臨床情景 加強(qiáng)實(shí)踐操作的診斷學(xué)教學(xué)改革模式

為了使學(xué)生們能高效率掌握并熟練應(yīng)用診斷學(xué)知識(shí)，針對(duì)目前診斷學(xué)教學(xué)存在的問題，教研室查閱教學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)踐操作方法等相關(guān)資料，與相關(guān)部門人員交流討論，探索出模擬臨床情景、加強(qiáng)實(shí)踐操作的教學(xué)模式。教學(xué)過程中，做到合理安排理論與實(shí)踐課時(shí)，結(jié)合典型病例講解，模擬臨床情景，有效利用附屬醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)資源，加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，多與學(xué)生交流，從學(xué)生需求出發(fā)，調(diào)動(dòng)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維［2］。

2.1 教學(xué)對(duì)象 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校三年制臨床專業(yè)4個(gè)班的學(xué)生，共120人。

2.2 教師隊(duì)伍 教研室主任負(fù)責(zé)安排、組織、協(xié)調(diào)工作，4名教師負(fù)責(zé)學(xué)生的在校理論課時(shí)，8名教師指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)課技能操作；臨床各科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)安排和臨床實(shí)習(xí)期間理論知識(shí)講解；各科室有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任臨床實(shí)踐老師。

2.3 新模式下教學(xué)內(nèi)容與方法 第1～6周進(jìn)行理論知識(shí)的講解。課題組教師一起參與制定教學(xué)方案，參照教學(xué)大綱要求，確定學(xué)生必須掌握的知識(shí)內(nèi)容，兼顧學(xué)生的學(xué)習(xí)層次需求，在《診斷學(xué)》前期課時(shí)，濃縮部分基礎(chǔ)知識(shí)的講解。以大多數(shù)學(xué)生今后工作中的實(shí)際需要為準(zhǔn)，適當(dāng)取舍少部分教學(xué)內(nèi)容，如心肌蛋白、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等，考慮到一般基層醫(yī)院不能開展，留給學(xué)生自學(xué)，加大社區(qū)基層多見及一般醫(yī)院常用檢測(cè)項(xiàng)目。另外根據(jù)當(dāng)前社會(huì)需求，增加以往大綱沒有要求的一些微生物及免疫學(xué)內(nèi)容，如艾滋病、結(jié)核的檢測(cè)［3］。在授課時(shí)摒棄原先圍繞書本教材講課的形式，通過精選臨床病例、設(shè)置較真實(shí)的臨床情境來講解診斷學(xué)內(nèi)容。充分利用多媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等教學(xué)手段，使課堂內(nèi)容生動(dòng)、形象。通過病例分析強(qiáng)化鞏固所學(xué)知識(shí)，讓學(xué)生更好地訓(xùn)練診斷學(xué)知識(shí)的臨床應(yīng)用。比如在系統(tǒng)講完肺部疾病的診斷學(xué)理論知識(shí)后，選取病例：患者某某，女，26歲，工人，自訴10小時(shí)前受寒后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、咳痰，伴頭痛、乏力，周身酸痛，食欲差。T 39.8℃，P112次／分，R30次／分，BP120／80mmHg，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音。心率112次／分，心律整齊，心尖部可聞及2／6收縮期雜音，較柔和。腹部、四肢未見異常。提問：①初步診斷；②診斷依據(jù)；③為確診需進(jìn)一步做哪些檢查；④鑒別診斷。教師通過病案分析在課堂模擬臨床診治情景，指導(dǎo)學(xué)生分析病例，獲取有意義的陽性體檢結(jié)果和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)推理、初步判斷出病人的病情。

第7～10周在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行模擬操作。首先通過音像教學(xué)手段，播放標(biāo)準(zhǔn)的查體手法，讓學(xué)生對(duì)查體有個(gè)形象直觀的了解。接著每個(gè)班級(jí)分男女組，4個(gè)班共分八大組，各安排一名教師帶教。教師選取幾個(gè)各系統(tǒng)的典型病例，學(xué)生們分小組互相扮演“病人”、“醫(yī)生”角色，互相進(jìn)行體格檢查操作。教師在旁邊傳授學(xué)生規(guī)范的手法，指導(dǎo)學(xué)生如何總結(jié)歸納主訴，怎么圍繞主訴展開問診，同時(shí)教導(dǎo)問診及醫(yī)患溝通技巧，使學(xué)生在臨床模擬情景中進(jìn)行查體問診技能訓(xùn)練，問診結(jié)束后歸納病情，共同學(xué)習(xí)和討論病例，分析有臨床意義的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合所學(xué)知識(shí)做出合理診斷。

第11～17周組織學(xué)生到臨床去實(shí)習(xí)。充分利用我校的實(shí)習(xí)基地，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入病房，通過與醫(yī)院、與病人零距離接觸，讓學(xué)生親身體驗(yàn)臨床診治過程，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。將學(xué)生們分6個(gè)小組，以小組為單位輪流到心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)，每個(gè)組均由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師帶教。

第18周考核。在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后安排理論知識(shí)及臨床技能考核，各占總成績(jī)50%。以往的診斷學(xué)考試，理論成績(jī)占90%以上，平時(shí)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)課的成績(jī)占10%?，F(xiàn)在我們?cè)黾恿藢?shí)踐操作考試成績(jī)的比例，這樣兼顧了學(xué)生的理論和實(shí)踐的綜合能力測(cè)試?？荚囍幸氩±治觯衿綍r(shí)授課過程一樣，要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)結(jié)合提出診斷、解決問題，這種考核方式能充分了解學(xué)生對(duì)基本理論知識(shí)的掌握和靈活應(yīng)用水平及實(shí)踐技能的掌握情況［4］。

3 討論

目前專科層次院校培養(yǎng)出的醫(yī)生未來的工作方向大多數(shù)是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層衛(wèi)生院，而目前我國(guó)基層衛(wèi)生條件相對(duì)差，沒有嚴(yán)格的三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)生在工作后能盡快應(yīng)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)，這些都離不開扎實(shí)的診斷學(xué)基礎(chǔ)。雖然目前我們還無法改善一些基層的硬件條件，但我們可以利用優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，夯實(shí)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能。我校從2010年開始，在臨床專業(yè)三年制的4個(gè)班級(jí)應(yīng)用模擬臨床情景、加強(qiáng)實(shí)踐操作的診斷學(xué)教學(xué)模式，我們調(diào)查總結(jié)學(xué)生們的診斷學(xué)成績(jī)發(fā)現(xiàn)，近三年臨床專業(yè)學(xué)生的理論和實(shí)踐操作成績(jī)較之2010年以前，均有顯著的提高。更為欣慰的是，絕大多數(shù)學(xué)生在診斷學(xué)結(jié)束后，能主動(dòng)到臨床去學(xué)習(xí)，他們利用課外及假期時(shí)間深入病房，學(xué)習(xí)各項(xiàng)臨床知識(shí)和技能，學(xué)生們?cè)诤竺娴呐R床課程的學(xué)習(xí)中也表現(xiàn)出極大的興趣和較高積極主動(dòng)性，這些對(duì)于他們以后的學(xué)習(xí)和工作都有極重要的意義。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及各種創(chuàng)新性教學(xué)理念和教學(xué)手段的發(fā)展，以往落后的診斷學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足需求，我們需要在教學(xué)內(nèi)容和方法上有所創(chuàng)新，跟上醫(yī)學(xué)日益前進(jìn)的腳步。筆者認(rèn)為，在?？茖哟卧盒５脑\斷學(xué)教學(xué)中，以臨床應(yīng)用為原則，有針對(duì)性、有重點(diǎn)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，將傳統(tǒng)的教學(xué)媒體與現(xiàn)代化教學(xué)媒體有機(jī)結(jié)合，模擬臨床情景，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生多種感官功能，在單位時(shí)間里促進(jìn)學(xué)生理解、記憶診斷學(xué)知識(shí)。利用學(xué)生們對(duì)臨床疾病和臨床工作的好奇與興趣，讓學(xué)生積極參與臨床活動(dòng)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐訓(xùn)練，能激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和能動(dòng)性，能使學(xué)生們盡快掌握診斷學(xué)知識(shí)的基本內(nèi)容及操作技巧。這種教學(xué)模式還能培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，鍛煉學(xué)生解決臨床問題的能力，在很大程度上改變教與學(xué)、學(xué)與用之間脫節(jié)的現(xiàn)象，較好地克服實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的臨床應(yīng)用問題。

［1］陳文彬，潘祥林．診斷學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6．

［2］梁文杰，馬國(guó)平，王志超，等．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)與臨床思維能力培養(yǎng)［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，4（15）：754-755．

［3］封敏，程真珍，黃艷春，等．鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)改革［J］．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，2（36）：266-268．

［4］蔡雪黎，陳咨苗，吳明，等．診斷學(xué)教學(xué)新思路的探討［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（11）：24-26．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.063

1672-2779（2013）-17-0086-02

蘇 玲

2013-07-06）