范曉東綜述，李 瑛審校

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，天津 300100）

隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)術(shù)后的各種遠近期并發(fā)癥也逐漸增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種極少見的遠期并發(fā)癥，屬于子宮內(nèi)的異位妊娠。它是指孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層，并在此處生長發(fā)育[1]。從病因、治療等方面來講其不同于子宮峽部和宮頸妊娠，由于其孕早期即可出現(xiàn)大出血、甚至子宮破裂等風險，具有極大危險性，而且易誤診、漏診，嚴重危及患者身心健康。目前對CSP的治療方法很多，國際上尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)對CSP的診斷和治療進展做一綜述。

1 CSP的發(fā)病率及發(fā)病機制

CSP的發(fā)病率國外有報道為1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的6.1%，占剖宮產(chǎn)史婦女的0.15%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18 000）。我國隨著剖宮產(chǎn)率的升高，國內(nèi)各家報道不一，北京協(xié)和醫(yī)院2008年資料顯示其發(fā)生率1/1 221，占異位妊娠的1.05%[2]。

CSP的病因尚不很清楚，大多數(shù)學者認為與子宮切口愈合不良，瘢痕存在裂隙有關(guān)，受精卵可以在裂隙或附近著床，胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層引起瘢痕處植入；也有人認為是剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。馮令達等對92例行子宮下段剖宮產(chǎn)者行子宮切除術(shù)后子宮瘢痕處病理學檢查，發(fā)現(xiàn)95%子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層或?qū)φ战M明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生，肌層炎癥伴玻璃樣變化。因此認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎(chǔ)。

CSP的發(fā)生風險與剖宮產(chǎn)次數(shù)的相關(guān)性目前仍有爭議，有學者認為，多次剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕面積增加，愈合不良概率增高，成為CSP高風險因素，而2006年Rotas的一項系統(tǒng)回顧分析中統(tǒng)計了59篇已發(fā)表文獻共計112例CSP病例后提出，52%的CSP患者有1次剖宮產(chǎn)史，36%的有2次剖宮產(chǎn)史，12%的有3次或3次以上剖宮產(chǎn)史。故推測CSP的發(fā)生與子宮切口縫合的方法、技巧、縫線、切口愈合情況等有關(guān)，并可能與瘢痕處子宮內(nèi)膜發(fā)育、炎癥等相關(guān)。

2 CSP的診斷

2.1 病史及臨床表現(xiàn) 該病見于育齡期女性，多有停經(jīng)史，平均妊娠（7.5±2.5）周，患者有惡心不適等早孕反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)下腹痛、陰道不規(guī)則出血等先兆流產(chǎn)癥狀。少部分患者因早孕行人工或藥物流產(chǎn)，術(shù)中大出血或術(shù)后反復(fù)陰道出血就診，術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）不下降或下降緩慢。絕大多數(shù)患者于早孕期可發(fā)現(xiàn)，個別可妊娠至中期、晚期。

2.2 輔助檢查 CSP的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，診斷主要依靠輔助檢查。B超是主要輔助檢查手段。

2.2.1 經(jīng)陰道彩超 是CSP的最基本也是最主要檢查技術(shù)，其診斷的敏感性為84.6%，經(jīng)陰道超聲的圖像可以觀察妊娠物的位置、回聲及與子宮切口的關(guān)系及子宮切口部位的厚度、血流情況[3]。1997年Godin等提出了CSP的經(jīng)陰道超聲診斷標準：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）子宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。2003年Jukoric等增加了兩條診斷標準：（1）與無血流的流產(chǎn)胎囊相比CSP的胎囊血流豐富；（2）胎囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓是胎囊不發(fā)生移動，但胎囊滑動實驗有導致大出血和子宮破裂的危險。有學者建議陰道B超聯(lián)合腹部B超，可以更好地判斷CSP的生長形式及測量子宮前壁肌層及與膀胱間的距離。楊必健等研究CSP的陰道彩色多普勒聲像圖總結(jié)以下幾點：（1）宮腔宮頸內(nèi)未見孕囊、宮頸內(nèi)外口也未見擴張，子宮瘢痕部位增大，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常；（2）妊娠物成橢圓形囊狀回聲或混合性低回聲，均著床于剖宮產(chǎn)切口附近，周圍血流豐富；（3）妊娠物與膀胱之間肌層菲薄；（4）妊娠物周邊探及到滋養(yǎng)層血流信號，妊娠物周邊血流豐富且來自前壁肌層。Jastrow[4]統(tǒng)計分析了12篇文獻中的1 834個病例后提出，相對于子宮肌層厚度（myometrial layer）來講，子宮下段全層（full lower uterine segment thickness）厚度與發(fā)生子宮瘢痕缺陷的風險具有更明顯的相關(guān)性，文章提出在B超下子宮下段全層厚度在2.0～3.5mm、子宮下段肌層厚度在1.4～2.0mm可以很好地預(yù)測子宮瘢痕缺陷。

2.2.2 血β-HCG和孕酮 相比于正常宮內(nèi)妊娠，由于子宮切口瘢痕處血供較差，CSP患者血β-HCG和孕酮的測定值也相對較低，HCG多在100～10 000 m IU/mL之間，且48 h上升比值小于50%，但部分患者血HCG上升明顯，可達10 000～100 000m IU/mL，是否與瘢痕部位胎囊植入情況有關(guān)，需要進一步研究。孕酮多小于250 ng/L，這兩項指標的測定亦有助于診斷CSP。

2.2.3 核磁共振（MRI） MRI檢查具有安全無損傷、組織分辨率高，可多平面成像，對血流敏感，成像清晰等優(yōu)點，但MRI的耗時長、費用高等不足，使其在臨床應(yīng)用中受到很大程度的制約。

2.2.4 宮腔鏡和/或腹腔鏡檢查 腔鏡檢查需要一定的設(shè)備、人員及操作技能。宮腔鏡檢查優(yōu)點在于可直接觀察妊娠部位情況，明確診斷，其缺點在于檢查過程中需要宮腔膨脹，有宮腔操作，易引起妊娠部位出血，影響檢查效果，嚴重者可致子宮大出血；腹腔鏡檢查已用于CSP的診斷，可以鏡下觀察盆腔有無粘連，了解子宮前壁下截剖宮產(chǎn)瘢痕處漿肌層情況及胎囊植入部位有無侵及膀胱組織。宮腔鏡下見宮腔下段覆蓋大小不等的絮狀妊娠物，呈紫藍色或蒼白色，可有或無活動性出血；腹腔鏡下見子宮下段瘢痕處突起大小不等、表面呈紫藍色的包塊。宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，不僅能明確診斷，還能同時行病灶清除。

3 CSP的治療

CSP患者極少數(shù)可自然轉(zhuǎn)歸，2010年有學者報道兩例自然轉(zhuǎn)歸康復(fù)的病例[5]。絕大多數(shù)患者早期即可能出現(xiàn)子宮大出血、子宮破裂，危及患者生命，故應(yīng)采取早檢查、早診斷、早治療的原則。目前CSP尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療標準，臨床上多采用經(jīng)驗性治療，包括藥物保守治療和手術(shù)治療。近年來隨著對該疾病的認識深入以及醫(yī)療技術(shù)的進步，CSP的治療成功率明顯提高。

3.1 藥物保守治療 主要適用于病情穩(wěn)定，陰道出血不多，胚胎活性不高，妊娠包塊較小的病例。以甲氨蝶呤（MTX）為首選，最為常用，其他如口服米非司酮、氯化鉀及依托泊苷囊內(nèi)注射[6-7]及中藥等均與MTX配合使用。MTX是有效殺胚藥物，為葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，導致DNA的生物合成受到抑制，同時也有對胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA與蛋白質(zhì)合成的作用則較弱。MTX能使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，使胚胎發(fā)育停止而死亡，滋養(yǎng)葉細胞對MTX敏感性較高。甲氨蝶呤給藥途徑多樣化，分為宮頸注射、局部病灶（囊內(nèi)）注射等局部用藥，以及肌肉注射、靜脈注射等全身用藥。MTX治療時間相對較長，有資料顯示，HCG＜5 000 IU/L時，單純MTX藥物治療效果滿意，常用劑量為50mg/m2[8]；當HCG值＞5 000 IU/L，滋養(yǎng)細胞活性較高，需輔助B超引導下胎囊內(nèi)局部注射MTX以及清宮術(shù)，必要時需采用雙側(cè)子宮動脈栓塞，以減少大出血概率。Rotas等報道15例CSP病例采用局部注射MTX治療，8例血HCG逐漸下降伴隨妊娠囊逐漸消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥，無需后續(xù)輔助治療，而其余7例因妊娠囊逐漸增大或出現(xiàn)大出血而行多次局部用藥或聯(lián)合全身應(yīng)用MTX。國內(nèi)帥文等對90例切口瘢痕妊娠患者進行了分組治療，從血HCG下降情況、患者住院時間以及轉(zhuǎn)經(jīng)時間比較來看，孕囊穿刺術(shù)明顯比單純MTX的治療效果好,縮短了住院時間,月經(jīng)恢復(fù)也較快。

3.2 子宮動脈灌注化療 是一種有效的保守治療方法，既能殺死胚胎，又能減少治療出血。MTX可經(jīng)導管高選擇性地到達子宮動脈分支，再用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒選擇性栓塞子宮動脈，能顯著提高孕囊周圍組織藥物濃度，高濃度的藥物作用于局部，有效提高MTX的治療效果[9]。子宮動脈栓塞的方法僅限于子宮動脈主干及分支，不破壞子宮末梢毛細血管，子宮可以通過交通支獲得足夠的血供而不至于壞死，同時明膠海綿顆粒屬于中效栓塞劑，7～15 d開始溶解，約3個月后子宮動脈恢復(fù)正常，因此不會影響子宮的功能。在栓塞后1周內(nèi)行清宮術(shù)，由于子宮的供血明顯減少，可顯著降低大出血的風險。有研究顯示[9-10]，MTX子宮動脈灌注化療聯(lián)合明膠海綿或聚乙烯乙醇（PVC）栓塞治療組較單純?nèi)響?yīng)用MTX組出血量少，血HCG下降快，住院時間短[11]。有研究表明子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX局部注射相對于全身應(yīng)用MTX住院時間短，且發(fā)生大出血、行子宮切除的風險更低[12-14]。王蓓穎[15]對52例瘢痕妊娠胚胎繼續(xù)發(fā)育型患者進行了灌注栓塞術(shù)（UAE）治療，治療后48 h復(fù)查B超，胎心消失49例，胚胎滅活率為94.23%，3例仍然存活，占5.77%。UAE治療是治療CSP可靠、有效的方法，但對胚胎繼續(xù)發(fā)育型的CSP有治療失敗的風險。

3.3 手術(shù)治療 一般包括清宮術(shù)、介入+宮腔鏡手術(shù)、開腹或腹腔鏡下子宮病灶切除以及子宮切除術(shù)，近年來有人采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除，也取得了良好的治療效果。

清宮術(shù)是最簡單易行的手術(shù)，但其風險也最大，有可能導致術(shù)中術(shù)后大出血，故現(xiàn)在多采用經(jīng)子宮動脈栓塞化療后，B超引導下的清宮術(shù)，可大大降低術(shù)中術(shù)后大出血概率。國內(nèi)學者[16]比較MTX聯(lián)合米非司酮藥物保守治療、藥物保守治療后行清宮術(shù)、米非司酮＋子宮動脈MTX灌注栓塞術(shù)＋擇期清宮術(shù)等治療方案后，認為米非司酮＋子宮動脈MTX灌注栓塞術(shù)＋擇期清宮術(shù)方案是一種處理子宮瘢痕妊娠相對安全、有效的治療方法。但若停經(jīng)時間長、胎盤植入范圍大、植入較深，則不宜行清宮，建議行開腹或腹腔鏡下子宮局部病灶切除，并行子宮修補，保留生育功能。如果出現(xiàn)子宮破裂口無法修補、術(shù)中大出血危及生命情況，則需行子宮切除術(shù)。

宮腔鏡是在直視下一種創(chuàng)傷相對小的治療CSP的手術(shù)方式，避免了MTX治療的副作用。Deans[17]報道宮腔鏡手術(shù)治療CSP平均手術(shù)時間為35min，出血量約140mL，術(shù)后血HCG在一個月內(nèi)降至正常。然而，手術(shù)需要全身麻醉、相應(yīng)的設(shè)備及較高的手術(shù)操作技能。Chang[18]提出宮頸注射抗利尿激素可有效減少術(shù)中出血，提供更清晰手術(shù)視野。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來越多的醫(yī)務(wù)人員選擇腹腔鏡手術(shù)治療CSP[19]，2011年Yalcinkaya[20]報道了機器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)。

近年來有學者報道瘢痕妊娠行陰式病灶切除術(shù)的病例，并認為該術(shù)式可能是一種出血量較小的微創(chuàng)治療的新方法[21-24]。我國學者[25]比較了子宮動脈栓塞、腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)治療CSP的治療效果，15例經(jīng)陰道行病灶切除的患者均順利完成手術(shù)，無明顯并發(fā)癥，且術(shù)后血HCG下降迅速，平均恢復(fù)月經(jīng)周期為（29.2±5.7）d，明顯較子宮動脈栓塞后恢復(fù)月經(jīng)周期時間短。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠屬于罕見的異位妊娠，但近年來有明顯增高趨勢。隨著病例的增加、超聲水平的不斷提高以及治療經(jīng)驗的積累，我們對CSP的認識不斷加深，它不同于一般的子宮峽部妊娠。對于CSP的治療，由于目前尚無統(tǒng)一的治療原則，因此，臨床上多種治療方案并存。在臨床工作中，沒有任何一種方法是適用所有患者的，應(yīng)視患者具體情況而采用恰當?shù)闹委煼桨?。我國的剖宮產(chǎn)率居于世界前列，CSP的發(fā)病率也相對較高，隨著治療經(jīng)驗的積累，大出血或子宮切除的病例會越來越少。但是，我們更應(yīng)該注重的是降低CSP發(fā)病率，因此，降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低選擇性剖宮產(chǎn)率，對于降低CSP的發(fā)生應(yīng)該放在首位。

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