張賀，王麗濱

作者單位沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院a.介入科b.放射影像科廣州510630

開顱夾閉或介入栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤的難度都較大，尤其是前交通微小動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞中使用支架，可提高栓塞程度、改變血流動力學(xué)、促進(jìn)瘤頸修復(fù)[1,2]。但關(guān)于前交通微小動脈瘤支架輔助栓塞的病例報道較少，其安全性和療效有待證實(shí)。本研究回顧性分析行單純或支架輔助栓塞治療的前交通微小動脈瘤患者42例，分析其安全性和長期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年6月我院收治的首次確診為前交通微小動脈瘤患者42例，男23例，女19例；年齡33～74歲；瘤體最大直徑均≤3 mm。破裂動脈瘤28例，CT平掃均顯示有蛛網(wǎng)膜下腔出血；未破裂動脈瘤14例，頭頸部CTA顯示Hunt-Hess分級0級14例，I～I(xiàn)I級27例，Ш級1例。根據(jù)接受治療的方式分為單純栓塞組22例和支架栓塞組20例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、破裂/未破裂動脈瘤、Hunt-Hess分級和瘤體直徑等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書。本研究獲得沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在全麻下行血管內(nèi)栓塞治療，并行正側(cè)、工作角度及三維旋轉(zhuǎn)血管造影。常規(guī)消毒鋪巾后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，將6F指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈巖骨段。單純栓塞組采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管接近動脈瘤后，在3D-DSA輔助下獲得工作角度，通過微導(dǎo)管的塑形使微導(dǎo)管自行進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，穩(wěn)定微導(dǎo)管，根據(jù)動脈瘤的尺寸、形狀及位置選用彈簧圈進(jìn)行單純栓塞。支架栓塞組采用支架平行釋放技術(shù)。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：即刻造影顯示動脈瘤腔內(nèi)無造影劑充填或少量造影劑充填。所有支架輔助栓塞組患者術(shù)后氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)3個月，口服阿司匹林，100 mg/d，終生服用。非修飾彈簧圈購于MicroVention公司和EV3公司，輔助支架Solitair（4×20 mm）購于EV3公司，Echelon-10微導(dǎo)管購于EV3公司，Headway-17微導(dǎo)管購于MicroVention公司。

1.2.2 栓塞程度和動脈瘤復(fù)發(fā) 于術(shù)后即刻和術(shù)后12個月評價患者栓塞程度及動脈瘤復(fù)發(fā)情況。按照Roy分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全栓塞（瘤腔及瘤頸均無造影劑充填）；次全栓塞（瘤徑處見造影劑充填，瘤體致密填塞）；無栓塞（瘤體內(nèi)見造影劑充填）。所有動脈瘤栓塞程度及隨訪結(jié)果評估均由2位高年資主治醫(yī)師完成。記錄術(shù)后12個月動脈瘤的復(fù)發(fā)情況，動脈瘤復(fù)發(fā)：動脈瘤完全栓塞后瘤體或瘤頸部分再通，次全栓塞和部分栓塞后殘頸或殘腔增大。

表1 2組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料和和Hunt-Hess分級資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后栓塞程度比較

2組均成功栓塞，支架組均成功植入Solitaire支架。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示：支架栓塞組完全栓塞7例（35.0%），次全栓塞5例（25.0%），部分栓塞8例（40.0%）；單純栓塞組完全栓塞9例（40.9%），次全栓塞11例（50.0%），部分栓塞2例（9.1%）；與支架栓塞組比，單純栓塞組的栓塞程度較高（χ2=6.018，P=0.049）。術(shù)后12個月，37例患者進(jìn)行血管造影隨訪，5例患者因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因拒絕行血管造影復(fù)查，僅進(jìn)行電話隨訪。造影結(jié)果顯示：支架栓塞組完全栓塞16例（84.2%），次全栓塞2例（10.5%），部分栓塞1例（5.3%）；單純栓塞組完全栓塞8例（44.4%），次全栓塞6例（33.3%），部分栓塞4例（22.2%）；與支架栓塞組比，單純栓塞組的栓塞程度較低（χ2=6.444，P=0.040）。

2.2 動脈瘤復(fù)發(fā)及不良并發(fā)癥

隨訪12個月，2組均無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。支架栓塞組發(fā)生并發(fā)癥1例（5.0%），為術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成；復(fù)發(fā)1例（5.0%），復(fù)發(fā)時間為術(shù)后9個月。單純栓塞組并發(fā)癥1例（4.5%），為彈簧圈脫出；復(fù)發(fā)7例（31.82%），復(fù)發(fā)時間為術(shù)后6～12個月。復(fù)發(fā)病例行二次栓塞或繼續(xù)觀察隨訪。單純栓塞組復(fù)發(fā)的7例，2例植入支架輔助栓塞，即刻造影顯示2例均完全栓塞，二次栓塞后血管造影隨訪均未再次復(fù)發(fā)；其余5例復(fù)發(fā)患者選擇繼續(xù)隨訪觀察。與單純栓塞組比，支架栓塞組術(shù)后12個月總的不良事件較少（χ2=4.014，P=0.045）。

3 討論

顱內(nèi)微小動脈瘤瘤壁較薄、較脆，解剖徑路迂曲，放置微導(dǎo)管和彈簧圈的空間很小。研究認(rèn)為顱內(nèi)微小動脈瘤支架/球囊輔助血管內(nèi)栓塞治療是可行和安全的[4]。本組病例分別采用單純栓塞和支架輔助栓塞2種方案，均取得成功。術(shù)后即刻造影顯示：單純栓塞組的栓塞程度較高。本組均采用支架平行釋放技術(shù)，可能由于采用支架輔助栓塞2套系統(tǒng)在較細(xì)的大腦前動脈內(nèi)操作，造成微導(dǎo)管的移位、彈出很難再進(jìn)入動脈瘤體內(nèi)，使支架輔助栓塞組最初栓塞率低于單純栓塞組。

支架輔助栓塞過程中最常見的并發(fā)癥為血栓形成，急性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為1.6%、遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率3%[5,6]。彈簧圈脫位的發(fā)生主要是由于彈簧圈不穩(wěn)定或位置不當(dāng)、彈簧圈大小選擇不當(dāng)引起，發(fā)生率約0.5%[7]。本研究中單純栓塞組發(fā)生1例彈簧圈脫出，支架栓塞組發(fā)生1例術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見支架的應(yīng)用不增加前交通微小動脈瘤栓塞的并發(fā)癥。支架輔助栓塞增加彈簧圈栓塞的穩(wěn)定性，減少了彈簧圈栓塞過程中的脫出，但支架的應(yīng)用可能增加術(shù)中急性血栓形成的機(jī)會。本研究中，支架輔助栓塞組1例支架內(nèi)急性血栓形成，采用動脈內(nèi)溶栓方法，保持了載瘤動脈的通暢，術(shù)后無梗死發(fā)生。單純栓塞組1例彈簧圈脫出于大腦前動脈A3段，未明顯影響血流，未行取出，術(shù)后無梗死發(fā)生。若彈簧圈游走至載瘤動脈遠(yuǎn)端，造成栓塞，應(yīng)設(shè)法將其取走，不能取出時應(yīng)盡量保證載瘤動脈的通暢，必要時也要進(jìn)行抗凝、擴(kuò)容和擴(kuò)張血管等治療。不完全填塞或填塞不致密與動脈瘤再通顯著相關(guān)。由于動脈瘤栓塞不致密，彈簧圈在水錘效應(yīng)下，引起動脈瘤再生長。因此，完全或接近完全栓塞是阻止動脈瘤在生長和再破裂出血的關(guān)鍵[8,9]。雖然術(shù)后即刻造影顯示支架組栓塞率明顯低于單純栓塞組，但12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，支架栓塞組栓塞率明顯較高，可能與支架改變局部血流動力學(xué)，減少血流對瘤頸的沖擊有關(guān)。研究報道，動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20.8%[10]，本研究采用支架輔助栓塞后復(fù)發(fā)率顯著降低。

綜上所述，架輔助栓塞前交通微小動脈瘤不增加手術(shù)風(fēng)險，栓塞即刻造影顯示栓塞率低于單純栓塞組，但長期隨訪結(jié)果栓塞率明顯高于單純栓塞，同時減少前交通微小動脈瘤的復(fù)發(fā)率。但本研究是回顧性研究，非隨機(jī)雙盲且病例數(shù)較少，擬于進(jìn)一步研究中改進(jìn)。