尼科爾斯

(何斌斌 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科)

今年在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志（J Am Coll Cardiol）》上又發(fā)表了一篇針對(duì)他汀類(lèi)藥物潛在的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果。這項(xiàng)研究（阿托伐他汀治療期間心血管事件減少與新發(fā)糖尿病的比較：基線糖尿病危險(xiǎn)因素的影響）針對(duì)TNT(Treating to New Targets) 試驗(yàn)和IDEAL(Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) 試驗(yàn)的15,056例初始無(wú)糖尿病的冠心病患者，比較了他們之間新發(fā)糖尿病的發(fā)病率與心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)降低情況。這些試驗(yàn)的病人被隨機(jī)分配到高劑量或低劑量的他汀類(lèi)藥物（80mg阿托伐他汀vs.10mg 阿托伐他汀或20～40mg辛伐他汀）。某些患者在初始基線時(shí)伴有0～1個(gè)新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素，而部分患者則伴有2～4個(gè)該類(lèi)危險(xiǎn)因素（如空腹血糖＞100 mg/dL，高血壓病史，體重指數(shù)＞30kg/m2，以及空腹甘油三酯異常），特別的是，研究者針對(duì)這兩種類(lèi)型的患者進(jìn)行了差異比較。

基線時(shí)伴有0～1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，在高劑量他汀類(lèi)藥物組4,407例患者中有142例新發(fā)糖尿病，而低劑量他汀類(lèi)藥物組4,418例患者中有148例新發(fā)糖尿病。同時(shí)，心血管事件在高劑量組明顯較低?；€時(shí)伴有2～4個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，在高劑量組3,128例患者中有448例新發(fā)糖尿病，低劑量組3,103例患者有368例新發(fā)糖尿病。然而，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在高劑量組較低劑量組低18%。

觀點(diǎn)

最近的研究表明,他汀類(lèi)藥物與糖尿病發(fā)病率升高相關(guān)，使得人們對(duì)這兩方面的關(guān)注增加。首先，有些人可能會(huì)擔(dān)心，他汀類(lèi)藥物的升血糖作用可能會(huì)使個(gè)體有新發(fā)嚴(yán)重慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，有關(guān)之前研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，服用他汀類(lèi)藥物使糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加9%。此外，糖尿病的發(fā)病似乎有劑量反應(yīng)關(guān)系，與安慰劑或中等劑量他汀類(lèi)藥物相比，使用他汀類(lèi)藥物積極治療的患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大。然而，少部分人認(rèn)為，他汀類(lèi)藥物提供了重要的心肌保護(hù)作用。因此，第二個(gè)值得關(guān)注的是，雖然糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，一些患者仍會(huì)回避使用他汀類(lèi)藥物治療，盡管他們有發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)。

目前的研究表明，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)限于已具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。他汀類(lèi)藥物輕微增加血糖可能足以推動(dòng)高?；颊呖邕^(guò)糖尿病的診斷閾值。畢竟，糖尿病最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)是高血糖，血糖越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。目前我們可以合理地認(rèn)為，他汀類(lèi)藥物僅在可能會(huì)發(fā)生糖尿病的人群增加糖尿病發(fā)病。除此之外，盡管本研究中包括其他重要的糖尿病危險(xiǎn)因素，例如高密度脂蛋白膽固醇和血壓，但是作者對(duì)它們?cè)诙嘧兞糠治鲋惺欠襁M(jìn)行校正仍然不清楚。如果沒(méi)有，那么與他汀類(lèi)藥物治療相關(guān)的剩余風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該較低，或當(dāng)更多的模型構(gòu)成時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)不存在。在任何情況下，即便糖尿病發(fā)病率在高劑量他汀類(lèi)藥物使用者中稍高，關(guān)于糖尿病的診斷也沒(méi)有什么不可思議的。無(wú)論患者是否具有糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)或已確診糖尿病，治療的主要目標(biāo)之一是減少并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，而減少心血管疾病最好的治療是使用他汀類(lèi)藥物減少低密度脂蛋白膽固醇。