林暉 孫健

（上海市天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 200051）

2006年三大肛腸專業(yè)學(xué)會制定的《痔臨床診治指南》中指出：痔病的治療原則為無癥狀的痔無須治療，有癥狀的痔即痔病才需要治療；治療的目的重在減輕、消除主要癥狀，而非根治；解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)［1］；當(dāng)保守療法失敗或Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞而考慮手術(shù)時(shí)，理應(yīng)首先考慮一種既能促進(jìn)痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸黏膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，又能達(dá)到止血及防脫垂目的的安全、簡便手術(shù)方式，即保護(hù)肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復(fù)正常。而外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)目前仍是肛腸外科治療混合痔特別是重度痔的主流術(shù)式。

由于老年人肛門局部靜脈回流差，血管硬化增生，肛門括約肌功能下降及痔靜脈泵功能下降和肛墊下移等諸多因素［2］，老年人發(fā)病率明顯高于其他年齡段，而且多數(shù)是病程遷延數(shù)年，或行數(shù)次手術(shù)。高齡患者大多合并有不同程度的心肺疾患，有的還合并有糖尿病、高血壓等疾患。事實(shí)上，老年人的痔病大多以便血及脫出為臨床主要表現(xiàn)，針對這一特點(diǎn)，選擇個(gè)體化且能滿足解除癥狀的安全、快速、痛苦小、刺激小的療法作為治療的主要標(biāo)準(zhǔn)，因此，目前老年痔病的手術(shù)方案應(yīng)該選擇針對癥狀所采用的單種或綜合的微創(chuàng)手術(shù)方法，如注射術(shù)、痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、膠圈套扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)等。

1 微創(chuàng)基本術(shù)式

1.1 注射術(shù) 適應(yīng)證：內(nèi)痔Ⅰ～Ⅱ期。多采用硬化劑萎縮注射療法，可選擇“消痔靈注射液”或“安氏注射液”，其機(jī)理為注射后使局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，使直腸下動(dòng)脈、靜脈叢產(chǎn)生栓塞和痔間質(zhì)纖維化，粘連硬化，從而導(dǎo)致痔核的萎縮消失。

注射療法的局限性：伴有外痔，伴隨高血壓、心、肝、腎疾病的老年痔病患者列入手術(shù)禁忌癥。

1.2 痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 適應(yīng)證：內(nèi)痔Ⅰ～Ⅱ期，或混合痔內(nèi)痔出血期，或伴有部分脫垂，可考慮加用懸吊術(shù)將痔核本體結(jié)扎懸吊。1995年日本Morinaga教授首次運(yùn)用了痔動(dòng)脈結(jié)扎方法治療痔病，作為一種簡便、安全、無痛、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等發(fā)達(dá)國家取得了成功，獲得了比較滿意的療效［3］。痔上動(dòng)脈是直腸上動(dòng)脈的終末分支，分布在右前、右后、左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)，研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的痔上動(dòng)脈結(jié)扎可以阻斷位于黏膜下層的痔上動(dòng)脈血供，從而使內(nèi)痔靜脈叢的血流減少，從而達(dá)到縮小痔核，減輕癥狀的目的。Bursics等認(rèn)為該術(shù)式是治療痔病的理想方法，符合微創(chuàng)手術(shù)的條件，操作簡單、安全、有效、疼痛輕、并發(fā)癥少，其止血療效確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，符合微創(chuàng)外科發(fā)展的潮流［4］。王業(yè)皇［5］等對超聲多普勒引導(dǎo)下結(jié)扎痔動(dòng)脈治療內(nèi)痔進(jìn)行了初步的臨床觀察，結(jié)果表明痔動(dòng)脈結(jié)扎療效明確，無出血、疼痛、水腫等傳統(tǒng)手術(shù)常見的并發(fā)癥，如結(jié)合懸吊法治療痔病，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。林暉等［6］采用痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔，將92例Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔患者隨機(jī)分為治療組和對照組各46例，分別以痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)及 Milligan－Morgan術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后疼痛、水腫、便血、肛門墜脹等臨床指標(biāo)評分及創(chuàng)面愈合時(shí)間等。結(jié)果：兩組患者均治愈。治療組術(shù)后疼痛、排尿困難、排便困難、出血等癥狀的發(fā)生率明顯少于對照組（P ＜0.05）。治療組平均愈合時(shí)間為（5.60±2.47）d，對照組為（15.40±3.58）d；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：痔動(dòng)脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔的簡便、安全、有效的方法。

1.3 套扎術(shù) 適應(yīng)證：各期內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分。痔瘡套扎術(shù)具有悠久的歷史，我國古代已有痔瘡行套扎術(shù)的相關(guān)記載，《五十二病方》：“牡痔居竅旁，系以小繩，剖以刀?！苯柚餍档奶自g(shù)首先在1954年由Blaisdell使用，通過小巧器械，用絲線或腸線結(jié)扎內(nèi)痔。1963年Baroon改良了套扎器，并采用膠圈，從此它得到了廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，只要合理運(yùn)用膠圈套扎術(shù)，膠圈套扎術(shù)的疼痛、并發(fā)癥和恢復(fù)時(shí)間更少。負(fù)壓吸引式套扎方式使操作更加方便，因此發(fā)展很快，并很快取代其他套扎法。盡管膠圈套扎療法被認(rèn)為是一種安全的方法，但臨床報(bào)道中也有一些并發(fā)癥，常見的有出血、疼痛、墜脹、水腫、小便困難等并發(fā)癥，甚至有引起嚴(yán)重感染的報(bào)道。［7～11］吳彬等運(yùn)用自動(dòng)痔瘡套扎器治療35例ASAⅡ～Ⅲ級老年痔［12］，療效滿意。本組35例，男23例，女12例；年齡50～86歲，平均65.9歲。其中混合痔30例，單純內(nèi)痔5例。均合并心腦呼吸等系統(tǒng)疾病。便血27例，肛門腫物脫出8例。病程最長20年。均經(jīng)藥物治療，效果不佳。治療方法：術(shù)前1d進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸1次。采用肛周局麻，器械采用BN－TZQ－01自動(dòng)痔瘡套扎器，包括套扎槍、負(fù)壓吸引接頭?；颊呷?cè)臥，將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。消毒顯露齒狀線和痔核。經(jīng)肛門鏡置入槍管或直接對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到－0.08～0.1mPa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放膠圈，將目標(biāo)組織牢牢套住。打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織。如有多枚痔核，同法逐次操作。手術(shù)每次最多套扎3枚痔核。手術(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)完成。術(shù)后流質(zhì)1d，術(shù)后當(dāng)天禁止排便。平時(shí)排便困難者術(shù)后第2d起口服潤腸通便中藥1周。結(jié)果：術(shù)后自主排尿34例，1例導(dǎo)尿。NRS法疼痛評價(jià)均小于3。膠圈脫落時(shí)間3～18d。平均10d，1個(gè)月后復(fù)查，便血全部停止，排便感或肛門墜脹8例（22.9%），2～3d后自行緩解。術(shù)后痔核回縮不全2例（5.7%）。無肛門狹窄、肛瘺等并發(fā)癥。病人滿意度顯示，滿意者30例（85.7%），基 本 滿 意 3 例 （8.6%），不 滿 意 2 例（5.7%）。2例膠圈3d脫落，肛門鏡下發(fā)現(xiàn)套扎痔核壞死脫落不全，膠圈脫落處黏膜糜爛，血栓形成，伴有少許出血，給予再次套扎。

1.4 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) 適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或混合痔。1998年Longo在肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上，率先采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，卻只能很好的解決內(nèi)痔和松弛的直腸下段黏膜，而不能解決外痔，導(dǎo)致術(shù)后皮贅殘留，肛門外形不平整，降低患者的生活質(zhì)量。單劍峰等［13］運(yùn)用PPH術(shù)治療老年痔143例。本組143例，男85例，女58例；年齡60～82歲，平均68歲。內(nèi)痔83例，混合痔60例。伴肛裂20例，肛乳頭纖維瘤11例，血栓性外痔21例。病史最短20d，最長38年，平均為2年。伴高血壓病72例，冠心病49例（經(jīng)冠脈造影確診27例），糖尿病9例，腦梗死后遺癥3例，肝硬化代償期1例。結(jié)果：本組手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均20min。手術(shù)過程順利，無大出血及麻醉意外等。內(nèi)痔回縮均有效，外痔回縮有效率63.4%。平均術(shù)后住院6d。術(shù)后吻合口遲發(fā)性出血3例（2.1%），發(fā)生于術(shù)后7～14d，均需手術(shù)止血。術(shù)后大便帶血或便時(shí)滴血63例（44.1%），給予換藥及痔瘡栓塞肛后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后肛門疼痛75例（52.4%），平均疼痛時(shí)間7h（2～48h），需曲馬多針止痛11例（7.7%）。術(shù)后尿潴留53例（37.1%），其中11例需留置導(dǎo)尿管。術(shù)后大便失禁3例（2.1%），平均6d后恢復(fù)。未發(fā)生直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

PPH術(shù)的局限性：價(jià)格昂貴，患者期望值高，醫(yī)療安全存在隱患；術(shù)后并發(fā)癥老年男性尿潴留的發(fā)生率較高；部分患者存在大便失禁情況。

2 老年痔病的診治策略

老年痔病伴隨反復(fù)出血、外脫甚至嵌頓壞死癥狀時(shí)理應(yīng)手術(shù)治療，并應(yīng)綜合考慮患者全身狀況，選擇適宜、創(chuàng)傷小乃至對全身影響小的手術(shù)方案。更應(yīng)注意術(shù)前全面檢查及充分準(zhǔn)備，除常規(guī)檢查外，應(yīng)積極與麻醉科醫(yī)師商議選擇合適的麻醉方式，與內(nèi)科醫(yī)師共同做好術(shù)前分析及術(shù)后可能發(fā)生狀況的預(yù)測評估，必要時(shí)選擇藥物控制，待病情平穩(wěn)后考慮手術(shù)治療，術(shù)后也應(yīng)同時(shí)重視護(hù)理及預(yù)防感染。

3 展 望

合理選擇術(shù)式，能有效減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注意微創(chuàng)術(shù)式的有機(jī)組合，將有助于提高安全效能。我們認(rèn)為痔動(dòng)脈結(jié)扎與膠圈套扎術(shù)相結(jié)合，針對老年痔病，既有微創(chuàng)的優(yōu)勢，又能發(fā)揮兩種術(shù)式之所長，如痔動(dòng)脈結(jié)扎斷流固定脫垂的肛墊組織，膠圈套扎通過套扎痔上黏膜，使肛墊上提，這不僅消除了痔瘡脫垂的癥狀，而且緩解了因肛墊下移而造成的靜脈淤滯，符合目前痔瘡治療的新理念，屬于方便、快捷、痛苦少的肛腸微創(chuàng)手術(shù)方式。

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