★ 朱麗娟 徐義勇 胡菊蘭

（1.江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 330003；2.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330004）

子宮內(nèi)膜容受性（Uterine receptivity）是指子宮內(nèi)膜厚度、腔上皮、腺上皮和間質(zhì)發(fā)育狀態(tài)，以及子宮內(nèi)膜血流供給情況的綜合狀態(tài)，即子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力。人類子宮內(nèi)膜只在月經(jīng)周期中短暫而特定的時期（相當(dāng)于排卵后6-10d）具備接受胚胎植入的能力，若這一時期子宮內(nèi)膜的容受能力差，則不能著床和孕育胎兒。胚胎著床障礙目前仍是婦科領(lǐng)域以及輔助生殖領(lǐng)域一個相當(dāng)棘手的問題，據(jù)統(tǒng)計自然周期胚胎種植率約為30%，成功著床有賴于子宮內(nèi)膜和胚胎的反應(yīng)性同步變化，因而探索改善子宮內(nèi)膜容受性的方法，對臨床不孕癥治療及輔助生殖技術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義，而中醫(yī)藥對不孕癥治療具有傳統(tǒng)優(yōu)勢，尤其是在調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性方面?，F(xiàn)將近來中醫(yī)藥調(diào)治不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 中藥調(diào)治

連氏等[1]認(rèn)為LIF（黃體期子宮內(nèi)膜白血病抑制因子）在黃體期子宮內(nèi)膜高表達(dá)，參與胚胎著床，是子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物之一。黃體功能不健患者子宮內(nèi)膜LIF表達(dá)降低，而補(bǔ)腎中藥可提高黃體功能不健患者黃體中期血清P（孕酮）水平及子宮內(nèi)膜LIF表達(dá)，從而提高對子宮內(nèi)膜容受性的綜合調(diào)節(jié)，達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。其納入60例黃體功能不健性不孕癥患者，試驗(yàn)組和對照組各30例，試驗(yàn)組采用補(bǔ)腎中藥二至天癸顆粒（女貞子15g，墨旱蓮15g，枸杞子15g，菟絲子15g，當(dāng)歸12g，白芍12g等）治療，對照組給予六味地黃顆粒治療。結(jié)果：試驗(yàn)組黃體中期子宮內(nèi)膜LIF蛋白表達(dá)的半定量分析積分為（1.50±0.51）分，對照組為（1.17±0.59）分；試驗(yàn)組妊娠12例，妊娠率為40%；對照組妊娠5例，妊娠率為16.67%，2組兩項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。子宮內(nèi)膜容受性異常所致的自然流產(chǎn)患者約占總自然流產(chǎn)患病人數(shù)的25%[2]，而有早期自然流產(chǎn)史會顯著增加再次早期自然流產(chǎn)的相對危險性，而致復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。曹氏等[3]認(rèn)為補(bǔ)腎健脾中藥能夠調(diào)節(jié)機(jī)體功能，使子宮內(nèi)膜微環(huán)境得到改善，提高對胚胎的良好接受性以及與胚胎之間相互的協(xié)調(diào)性，提高妊娠率，并降低自然流產(chǎn)率。對于中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其采用助孕丸（又名助孕3號方，由菟絲子、川斷、桑寄生、黨參、白術(shù)等組成）治療，結(jié)果：子宮內(nèi)膜厚度（1.08±0.13 cm）較前（0.91±0.16 cm）增加，且血清P含量亦顯著升高，差異均有顯著性（P＜0.05）。蘇氏等[4]認(rèn)為阿膠有改善子宮動脈血供的作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度的生長，其直接選用經(jīng)方中的阿膠給子宮內(nèi)膜生長不良的患者口服，每天用30g，結(jié)果：顯示88%患者子宮內(nèi)膜厚度達(dá)9 mm或以上，生化妊娠率和臨床妊娠率均明顯提高。

2 中藥與西藥調(diào)治

張氏等[5]認(rèn)為溫腎活血中藥能誘導(dǎo)成熟卵泡的排出，提高卵子質(zhì)量，且增加患者的子宮內(nèi)膜厚度，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，改善克羅米芬（CC）的低妊娠率問題，其采用溫腎活血湯（紫石英15 g、巴戟天10 g、皂角刺10 g、白芍10 g、紅花6 g、山萸肉12 g、蛇床子9 g、制香附9 g、熟地12 g、菟絲子12 g）聯(lián)合CC來改善促排卵子宮內(nèi)膜容受性。具體為于患者月經(jīng)周期的第5d起用CC 50 mg/d×5 d，同時于月經(jīng)第5-25d，每日煎湯口服1劑溫腎活血湯。結(jié)果：運(yùn)用溫腎活血湯聯(lián)合CC治療后，A+B型內(nèi)膜率高達(dá)91.18%，而單一使用CC者，A+B型內(nèi)膜率為66.67%，差異具有顯著性（P＜0.05）。臨床研究還發(fā)現(xiàn)IVF-ET的患者子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下多無血流或血流缺乏，子宮環(huán)境差，胚胎移植成功率不高[6]。李氏[7]嘗試著對經(jīng)歷胚胎移植失敗兩次以上患者，采用溫腎養(yǎng)血活血中藥聯(lián)合輔助生殖技術(shù)來改善其子宮內(nèi)膜的微環(huán)境，提高組織的血供，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的容受性，輔助胚胎著床，提高胚胎移植失敗患者妊娠率，其運(yùn)用自擬方溫腎安胎飲（熟地、山萸肉、菟絲子、川續(xù)斷、炒杜仲、桑寄生、巴戟天、女貞子、當(dāng)歸、丹參、黃芩）分早晚從胚胎移植第2天開始服用，連服5-7d，然后去丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血藥，繼服5-7d，臨床隨證加減。結(jié)果：治療組妊娠率為37.9%，對照組妊娠率為9.5%，治療組明顯優(yōu)于對照組。唐氏等[8]認(rèn)為單純用外源性雌激素補(bǔ)佳樂來促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，雖能減輕或消除CC的抗雌激素作用，增加子宮內(nèi)膜厚度，但不能提高臨床妊娠率，其采用補(bǔ)佳樂結(jié)合胎寶膠囊來調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，取得了明顯療效，具體方法是隨機(jī)將排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜8.0 mm的不孕癥患者分為對照組和治療組，每組30例，所有病例均自月經(jīng)周期第5d給予CC50 mg/日，共5 d；當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥1.8 cm時，給予HCG5 000 U肌內(nèi)注射，治療組則在對照組的基礎(chǔ)上加用胎寶膠囊。結(jié)果：治療組A型子宮內(nèi)膜12例，而用補(bǔ)佳樂的對照組A型子宮內(nèi)膜8例；治療組妊娠率為16.7%，對照組妊娠率為10%，差異均具有顯著性（均P＜0.05）。

3 針灸與西藥調(diào)治

張氏[9]認(rèn)為應(yīng)用CC促排卵治療周期中加用針刺治療，可糾正CC對子宮內(nèi)膜的負(fù)面作用，促進(jìn)胚泡著床，提高子宮內(nèi)膜容受性，增加受孕機(jī)會。其將造模的大鼠采取CC灌胃并每d加用針刺治療，選取關(guān)元、中極、三陰交、子宮穴，1次/d，連續(xù)治療5d。試驗(yàn)結(jié)果表明：針刺聯(lián)合CC能顯著增加子宮動脈血流指數(shù)，促進(jìn)子宮發(fā)育，并能調(diào)節(jié)血清性激素、子宮組織雌孕激素受體及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，提高胚胎著床障礙大鼠著床率和著床胚泡數(shù)。李氏等[10]認(rèn)為經(jīng)皮穴位電刺激能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床，提高臨床妊娠率，其采取經(jīng)皮穴位電刺激（HANS）來改善凍融胚胎移植周期患者子宮內(nèi)膜容受性。具體為于月經(jīng)周期第5d起給予經(jīng)皮穴位電刺激，作用于天樞、大赫、子宮、三陰交等4對穴位，每次30 min，1次/d進(jìn)行干預(yù)，直到下次月經(jīng)來潮，1個自然月經(jīng)周期為一療程，直至排卵日，排卵后給予黃體酮100 mg/d，排卵后3d行胚胎移植術(shù)，術(shù)后隔日加用HCG2 000U肌注，共用3支，共觀察2個療程。結(jié)果：針刺組A型子宮內(nèi)膜高達(dá)80%，對照組A型子宮內(nèi)膜僅為37.8%；針刺組臨床妊娠率51.11%，對照組臨床妊娠率20%，針刺組均優(yōu)于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。胡氏等[11]采用中醫(yī)艾灸法結(jié)合CC治療中醫(yī)辨證為脾腎兩虛型的排卵障礙性不孕癥患者，方法是在月經(jīng)第5d口服CC促排卵，自月經(jīng)第8d起用艾條溫和灸法，灸關(guān)元、子宮（雙）、中極、歸來（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙），1次/d，連續(xù)10d，3個月經(jīng)周期為一療程，共觀察2療程；對照組則自月經(jīng)第8d服用補(bǔ)佳樂1mg。結(jié)果：HCG日治療組A型內(nèi)膜占36.67%，對照組占23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在改善中醫(yī)癥狀方面，治療組總有效率為96.67%，對照組83.33%，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

綜上所述，中醫(yī)藥可改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，增加卵巢、子宮血液供應(yīng)，使子宮內(nèi)膜明顯增厚，并能改善生殖內(nèi)分泌激素環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無子宮內(nèi)膜容受性一詞，其認(rèn)為生殖有賴于腎氣-天癸-沖任-胞宮之間的平衡協(xié)調(diào)作用，腎主生殖，腎氣盛為生殖之本，精、血、氣為孕育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎藏精，主生殖而系胞脈，與婦女月經(jīng)、胎孕關(guān)系密切，因而對于子宮內(nèi)膜容受性的調(diào)節(jié)，中醫(yī)學(xué)多采用補(bǔ)腎方法?，F(xiàn)代研究表明很多補(bǔ)腎中藥具有雌激素樣作用，能克服西藥CC所引起的雌激素分泌不足的副反應(yīng)，改善宮頸黏液的分泌，有利于精子通過；亦具有提高黃體功能作用，有利于早期妊娠；并能夠促進(jìn)促性腺激素的合成與釋放，適時調(diào)整患者血清雌、孕激素的含量，提高子宮內(nèi)膜對孕卵的容受性[12]?！夺t(yī)宗金鑒?婦科心法》曰：“女子不孕之故，由傷其沖任也?！薄陡登嘀髋啤吩唬骸胺N子必先調(diào)經(jīng)，血足則子宮易于容物?！庇纱丝梢娕右匝獮楸荆?jīng)血充足，任通沖盛，則經(jīng)調(diào)成孕，故腎氣充盛，沖任通調(diào)是孕育的基本條件，既有利于卵泡發(fā)育，也有利于子宮內(nèi)膜細(xì)胞的蛻膜化，故在中醫(yī)藥治療不孕癥方面當(dāng)以補(bǔ)腎填精、調(diào)理氣血為主，配合運(yùn)用針刺艾炙等方法，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于受精卵著床，從而提高受孕機(jī)率。

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