朱燕剛，郭永瑾*，羅 力，舒 蝶

(1.上海市胸科醫(yī)院，上海 200030;2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)相繼實(shí)施了一系列改革措施，衛(wèi)生投入總量加大，醫(yī)療資源配置趨于均衡，服務(wù)水平不斷增強(qiáng)，為保障民眾健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但是，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，公立醫(yī)院出現(xiàn)趨利現(xiàn)象，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)逐步淡化。因此，2010年國(guó)家頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”作為指導(dǎo)意見(jiàn)的首要指導(dǎo)思想，公立醫(yī)院回歸公益性將成為公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)。本文運(yùn)用文獻(xiàn)薈萃方法，分析國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者對(duì)公共利益、公立醫(yī)院公益性的定義和科學(xué)內(nèi)涵，盡管其在提法和描述上有許多差異，但公立醫(yī)院公益性應(yīng)具有社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、持續(xù)效益三個(gè)特征，借鑒國(guó)外對(duì)公益性評(píng)價(jià)方法，結(jié)合國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院管理模式，以及運(yùn)作現(xiàn)狀，并依據(jù)有關(guān)科學(xué)理論，對(duì)有效評(píng)價(jià)我國(guó)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行探討。

1 公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵

公益(commonwealth)的概念在現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典中解釋為衛(wèi)生、救濟(jì)等群眾福利事業(yè)的公共利益。公共利益(public benefits)即通常所說(shuō)的公益性，是一個(gè)非常不確定的概念，由于其利益內(nèi)容和受益對(duì)象的不確定性，很難準(zhǔn)確下定義。英國(guó)學(xué)者杰里米·邊沁就提出:公共利益絕不是獨(dú)立于個(gè)人利益的特殊利益，而是一個(gè)社會(huì)中所有的個(gè)人利益總和。德國(guó)學(xué)者沃爾夫則認(rèn)為，社會(huì)成員的公共利益不是成員利益的簡(jiǎn)單集合，而是成員利益的現(xiàn)實(shí)或理想整合。美國(guó)《公共政策詞典》將公共利益定義為，社會(huì)或國(guó)家占絕對(duì)地位的集體利益而不是某個(gè)狹隘行業(yè)或部分人的利益?？傊?，公共利益表示構(gòu)成一個(gè)政體的大多數(shù)人的公共利益，公共政策應(yīng)該最終提高大家的福利而不是只是幾個(gè)人的福利［1］。

公立醫(yī)院的公益性，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者進(jìn)行了定義，如石光［2］提出公立醫(yī)院應(yīng)該向社會(huì)提供疾病預(yù)防、保健、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，以及向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。李玲［3］認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不以其自身或其成員的利益為主要的追求目標(biāo)，而追求提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、節(jié)約醫(yī)療支出、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等社會(huì)目標(biāo)。厲傳琳［4］指出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性主要體現(xiàn)在提供基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性、適宜性、質(zhì)量和效率三個(gè)層次。張亮［5］提出，理解衛(wèi)生服務(wù)的“公共的利益”需要把握兩個(gè)層面:一是公立醫(yī)院是夠?yàn)榘傩仗峁┙?jīng)濟(jì)上可以承受的衛(wèi)生服務(wù)，而不是片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，這對(duì)應(yīng)的是“看病貴”問(wèn)題的解決。二是強(qiáng)調(diào)整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的適宜性和合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工是否符合公眾的實(shí)際醫(yī)療需求，保證人們患病后能夠在適宜的機(jī)構(gòu)中得到適宜的治療，這對(duì)應(yīng)的是“看病難”問(wèn)題的解決。陳英耀［6］指出，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，必須從宏觀和微觀層面圍繞公益性進(jìn)行治理改善，這涉及公益性的多種維度，如各級(jí)政府、政府各部門及機(jī)構(gòu)的責(zé)任，形成公益性政策導(dǎo)向，確保政策執(zhí)行的手段、方式和工具，確保政策目標(biāo)與組織結(jié)構(gòu)和文化的適應(yīng)性，建立相關(guān)信息和智慧，改善公益性的程度和各方的發(fā)言權(quán)和渠道等。國(guó)外往往從服務(wù)的可及性、公平性、適宜性，為窮人、老人及無(wú)保險(xiǎn)人群提供服務(wù)，為醫(yī)療保健、慈善保健進(jìn)行補(bǔ)償，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和研究，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的安全網(wǎng)絡(luò)，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壞賬等方面反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

歸納國(guó)內(nèi)外對(duì)公共利益與醫(yī)院公益性的基本要素描述，公立醫(yī)院公益性應(yīng)該包括:一是共享性。其不是個(gè)人利益，也不是個(gè)人利益的簡(jiǎn)單疊加，而是為社會(huì)全體成員提供基本醫(yī)療服務(wù)，這種基本醫(yī)療服務(wù)是大多數(shù)成員共享不能被分割的利益。二是非營(yíng)利性。公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，其本質(zhì)特征是非營(yíng)利性的。三是優(yōu)先保障性。當(dāng)公立醫(yī)院公共利益與其他非公共利益發(fā)生沖突時(shí)，公共利益應(yīng)該獲得優(yōu)先保障。四是動(dòng)態(tài)性。隨著經(jīng)濟(jì)和價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院公益性可能被賦予不同的內(nèi)涵。

2 公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)

由于公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)比營(yíng)利性組織績(jī)效測(cè)量復(fù)雜得多。公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的目的，是為了更有效地利用衛(wèi)生資源達(dá)成政府使命［7］。目前學(xué)術(shù)界對(duì)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的內(nèi)涵還有爭(zhēng)議，主要有強(qiáng)調(diào)2E、3E、4E(economy、efficiency、effectiveness、equality)，或是只從投入(input)、產(chǎn)出(output)角度考量，或者關(guān)注收益(income)、成果(outcome)，或者包括比較齊全的所謂投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)、效率指標(biāo)、效果指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)［8］等幾類看法。

從國(guó)際上看，非營(yíng)利性組織的績(jī)效評(píng)價(jià)也處于發(fā)展之中，并不完善，從非營(yíng)利性組織自身看，正如赫茨琳杰［9］指出的，非營(yíng)利性組織缺乏企業(yè)所具有的三種責(zé)任機(jī)制:一是缺乏個(gè)人利益的存在;二是缺乏提高效率的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;三是缺乏顯示企業(yè)最終業(yè)績(jī)的晴雨表——利潤(rùn)，有關(guān)利潤(rùn)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)幾乎沒(méi)有。非營(yíng)利性組織不必追求利潤(rùn)，卻難以找到類似于企業(yè)的那種客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Blanchard［10］就強(qiáng)烈反對(duì)強(qiáng)迫性的數(shù)字績(jī)效，認(rèn)為績(jī)效還應(yīng)包括品質(zhì)、數(shù)量、時(shí)間、改變的量。

在醫(yī)院公益性方面有著很多研究，但歸納其評(píng)價(jià)方法主要有三種:一是對(duì)公立醫(yī)院相關(guān)要素的定性描述，采取諸如平衡記分卡之類的方法。二是對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)作效率、效益與成本的定量測(cè)度與評(píng)估。三是對(duì)公立醫(yī)院公益性的認(rèn)同性的定性定量綜合評(píng)價(jià)。但都沒(méi)能全面、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的公益性，隨著公立醫(yī)院改革的深入，研制和建立公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系成為當(dāng)前亟需解決問(wèn)題。如果缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、客觀的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)辦法，政府就無(wú)法根據(jù)公立醫(yī)院公益性水平高低進(jìn)行有效資源配置和監(jiān)管調(diào)控，社會(huì)和民眾就無(wú)法根據(jù)公立醫(yī)院公益性水平的高低，進(jìn)行合理選擇社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)的公立醫(yī)院。

3 公立醫(yī)院公益性的特征

構(gòu)建和研制以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，是評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性的前提，又是有效的評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性主要依據(jù)。為此，利用焦點(diǎn)小組訪談方法，對(duì)公立醫(yī)院公益性進(jìn)行系統(tǒng)分析論證，公立醫(yī)院公益性應(yīng)具有社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和持續(xù)效益三個(gè)特征，為公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建提供依據(jù)。

3.1 社會(huì)效益特征 公立醫(yī)院的社會(huì)效益指為民眾和社會(huì)提供可及、公平、適宜的基本醫(yī)療服務(wù)，要讓每一個(gè)人的健康權(quán)都能夠得到保障，能夠看病、看得起病，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公共利益性。一是提供基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性。衛(wèi)生服務(wù)的可及性指惠及全體社會(huì)成員、符合一定標(biāo)準(zhǔn)、同目前的醫(yī)療水平與支付能力相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，其主要內(nèi)容包括價(jià)格可及性和距離可及性兩個(gè)方面，即價(jià)格可及性指提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉，公眾承受得起，能夠看得起病;距離可及性是指到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度，也就是說(shuō)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，體現(xiàn)在保障所有人的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的衛(wèi)生服務(wù)需求。二是提供基本衛(wèi)生服務(wù)的公平性。衛(wèi)生服務(wù)公平性指社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位、收入水平等因素，衛(wèi)生服務(wù)公平性包括四個(gè)方面，即健康公平性、衛(wèi)生服務(wù)公平性、衛(wèi)生籌資公平性、衛(wèi)生資源分布公平性［11］。三是提供基本衛(wèi)生服務(wù)的適宜性。適宜的醫(yī)療服務(wù)是指向群眾提供適合其需要的衛(wèi)生服務(wù)，即合理的流程、合理的治療、合理的檢查、合理的用藥，既不服務(wù)過(guò)度，又避免服務(wù)不足。

3.2 經(jīng)濟(jì)效益特征 公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，社會(huì)效益優(yōu)先，兼顧經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)是公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益不僅限于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效果，還包括醫(yī)院服務(wù)效率和醫(yī)院成本管理。服務(wù)效率應(yīng)該包括人力效率和床位使用效率，成本管理應(yīng)該包括醫(yī)院成本和資產(chǎn)管理等，醫(yī)院效率和成本管理是醫(yī)院工作中的重要環(huán)節(jié)，是衡量醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重要的綜合指標(biāo)，在一定程度上反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效果。公立醫(yī)院要通過(guò)降低均次費(fèi)用，提高工作效率，增加醫(yī)療服務(wù)總量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。在提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)，必須轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式，在降低門診人次費(fèi)用和住院床日費(fèi)用的前提下，不斷拓寬服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大服務(wù)需求，合理利用醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力資源，以低廉的成本提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓更多的民眾能夠享受到費(fèi)用低、服務(wù)較好的醫(yī)療服務(wù)，最大限度滿足社會(huì)醫(yī)療的需求。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，兩者有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，既互相促進(jìn)，又互相影響，經(jīng)濟(jì)效益是社會(huì)效益的基礎(chǔ)，社會(huì)效益是經(jīng)濟(jì)效益的重要條件。社會(huì)效益好，患者信任度高，患者來(lái)源多，必將帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng);反之經(jīng)濟(jì)效益好，通過(guò)加快醫(yī)院發(fā)展及提高醫(yī)療服務(wù)水平，又能有效提高醫(yī)院社會(huì)效益。

3.3 持續(xù)效益特征 公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展是實(shí)現(xiàn)更好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的保障和動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，涉及公立醫(yī)院發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)方面、各個(gè)環(huán)節(jié)。一是醫(yī)療衛(wèi)生人才是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展重要的資源。醫(yī)院是知識(shí)密集型機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備，完善人才隊(duì)伍建設(shè)，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的強(qiáng)有力的保證。二是科技創(chuàng)新是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的推動(dòng)力?？萍紕?chuàng)新是突破制約公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素，是推進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的有效途徑，是提高醫(yī)療水平的主要手段，在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程中，依靠科學(xué)研究和科技創(chuàng)新，攻關(guān)眾多危害人類健康疾病防治的醫(yī)療技術(shù)難題，促進(jìn)防病治病水平不斷提高。通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵科學(xué)界定，為公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)，為客觀、公正、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的公益性提供依據(jù)，形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，促使醫(yī)院堅(jiān)持正確的辦院方向。

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