雷 震，周錦明，陳汝雪，陳厚森，任昊遠

(1.空軍總醫(yī)院質(zhì)量管理科，北京 100142;2.解放軍第307醫(yī)院，北京 100071;3.海軍總醫(yī)院，北京 100037;4.北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100083;5.二炮總醫(yī)院，北京 100083)

2011年11月總后衛(wèi)生部頒布《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則(試行)》，正式啟動新一輪軍隊醫(yī)院等級評審，各醫(yī)院的迎評準備工作隨之展開。筆者作為受評醫(yī)院迎評工作的具體承辦人，迎接了總部級評審組的現(xiàn)場評審。之后，筆者有幸參與了20所軍隊三級綜合醫(yī)院和4所專科醫(yī)院的現(xiàn)場評審工作。筆者通過醫(yī)院迎評整改的具體實踐、對其他醫(yī)院現(xiàn)場施評的經(jīng)歷，從評審組成員和受評醫(yī)院雙向角度比對中，得到經(jīng)驗和體會，希望對各醫(yī)院把握等級評審的要點，推進醫(yī)院全面建設提供參考和借鑒。

1 準確把握軍隊評審標準的要點

新一輪軍隊醫(yī)院評審按照軍隊醫(yī)院分級管理的模式，參考和借鑒國家及部分省市三級綜合醫(yī)院評審標準，廣泛征求軍內(nèi)外專家意見，由《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則(試行)》《軍隊醫(yī)院等級評審辦法(試行)》《軍隊醫(yī)院等級評審委員會章程(試行)》以及《關(guān)于＜軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則(試行)＞分值調(diào)整和設置核心指標的通知》等文件構(gòu)建標準體系。新標準由基礎標準、評價標準和日常監(jiān)測指標三部分組成，其中評價標準為現(xiàn)場評審的主要內(nèi)容，涵蓋衛(wèi)生戰(zhàn)備、為部隊服務、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、傷病員安全管理、醫(yī)院服務、技術(shù)標準評價8個方面，涉及352項指標1 233個考評點。筆者認為，受評醫(yī)院需要把握以下要點:

1.1 充分理解標準設計思路 軍隊標準的設計思路上強調(diào)了“六個注重”，即注重軍隊特色、注重醫(yī)療質(zhì)量、注重患者安全、注重社會評價、注重持續(xù)改進、注重考核的客觀真實;評分辦法的設計思路上體現(xiàn)評審的“門檻”準入性，只設扣分項，未設加分項;達標要求的設計思路上兼顧了評價標準、臨床技術(shù)標準和核心指標3個90%的達標率。指標權(quán)重的設計思路反映新標準更重視質(zhì)量內(nèi)涵，醫(yī)療護理質(zhì)量所占分值達54%以上，促進醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。

1.2 高度重視宗旨使命要求 評審標準全面體現(xiàn)《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》《軍隊醫(yī)院管理若干規(guī)定》《軍隊醫(yī)院為部隊服務工作規(guī)定》，以及軍隊醫(yī)院機動衛(wèi)勤分隊建設有關(guān)規(guī)定等新頒布法規(guī)的要求，也是區(qū)別于地方醫(yī)院的根本宗旨、建設方向和保障職能，受評醫(yī)院要結(jié)合擔負任務特點，對照總部規(guī)定，完善措施，突出保障能力和服務水平。在質(zhì)量上堅持持續(xù)改進，服務上體現(xiàn)整體連貫，管理上突出內(nèi)涵質(zhì)量，安全上注重事先預防，績效上側(cè)重控本增效，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效［1－2］。

1.3 充分做好核心指標涵蓋工作 43項核心指標涉及了7個部分21個方面的工作，包括戰(zhàn)備預案、三室一庫、軍人收治;人力資源配置、執(zhí)業(yè)資質(zhì);質(zhì)量安全管理團隊及活動 ;抗菌藥物管理、高值耗材管理、設備應急調(diào)配;醫(yī)院感染管理、合理輸血、危急值報告;圍術(shù)期管理、危重癥管理、急救綠色通道;合理用藥;分級護理、查對制度、醫(yī)療安全不良事件及投訴管理等，共設有96個考評點。其中床位規(guī)模、平均住院日、藥占比是重中之重，應予以重點關(guān)注、重點部署、重點改進。

1.4 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是評審標準的重中之重，包含25項619個考評點，占總考評點50.2%;賦予分值500分，占評價標準分值的50%，包含13個核心指標54個考評點，由7名專家重點圍繞質(zhì)量管理組織、技術(shù)準入、病歷質(zhì)量、手術(shù)與麻醉、中醫(yī)康復、合理用藥等內(nèi)容進行檢查。內(nèi)容涵蓋多個章節(jié)的標準要求，科室準備工作需要依從專業(yè)標準和發(fā)展前沿，樹立全院一盤棋的思路，對照標準進行整改。標準中提出諸如術(shù)前病情評估、抗菌藥物分級管理、腸內(nèi)外營養(yǎng)管理，多學科綜合診療、臨床路徑以及手術(shù)分級管理等內(nèi)容，是作為軍隊標準釋放的導向性信號，要求醫(yī)院逐步建立并不斷完善，促進醫(yī)院從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。

2 醫(yī)院迎評自查整改的要點

等級評審事關(guān)醫(yī)院發(fā)展與未來，事關(guān)醫(yī)院質(zhì)量和服務、事關(guān)醫(yī)院地位和競爭力，各醫(yī)院都高度重視，將迎評自查整改列入年度重點工作，而迎評前的自查整改是關(guān)鍵。除了全員發(fā)動，成立組織、學習標準、落實責任、逐項整改、穩(wěn)步推進外，在以評促建、以評促改中還需要把握以下幾個要點:

2.1 建立健全組織計劃構(gòu)架 等級評審涉及部門廣，組織協(xié)調(diào)難，整改項目多，嚴密的組織計劃是必要的先決條件。除發(fā)揮各機關(guān)科室職能外，還要成立院科兩級領(lǐng)導小組以及專家小組，抽調(diào)骨干組建科室聯(lián)絡員，以發(fā)揮承上啟下、解讀標準和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等關(guān)鍵作用。迎評辦公室建議由醫(yī)務部(處)以上領(lǐng)導牽頭，統(tǒng)籌謀劃機關(guān)部門之間、機關(guān)與科室、科室之間的任務分工，通過周講月評等例會機制，形成齊抓共管的濃厚氛圍。

2.2 完整記錄持續(xù)改進過程 新標準要求醫(yī)院建立健全質(zhì)量與安全管理組織和議醫(yī)機制，并運用PDCA和RCA等質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷與安全隱患，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。在整改過程中要以詳實數(shù)據(jù)反映改進趨勢，以認真記錄反映持續(xù)改進，以影像資料前后對比反映動態(tài)過程，體現(xiàn)質(zhì)量分析常態(tài)化，質(zhì)量管控系統(tǒng)化，管理過程規(guī)范化。通過自評自查，發(fā)現(xiàn)并解決問題，審視內(nèi)部管理的各個環(huán)節(jié)，尤其對于一些常常視而不見發(fā)現(xiàn)問題，但有可能對患者造成傷害的安全隱患，給予足夠的關(guān)注［3］。

2.3 借助信息化改進環(huán)節(jié)質(zhì)量 多數(shù)醫(yī)院在質(zhì)量監(jiān)管方面有很多好的理念和思路，但仍存在著環(huán)節(jié)管控內(nèi)容少，監(jiān)管難，傳統(tǒng)的人為監(jiān)管模式工作量大。建議各醫(yī)院以評審為契機，加強醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管信息系統(tǒng)建設，提高兼容性和集成性，對重點的核心指標實時動態(tài)監(jiān)管。在電子病歷、臨床路徑、單病種、感染控制、合理用藥、日常監(jiān)測指標等信息化項目中，特別是要注意頂層設計和集成效應。

2.4 注重加強在職人員培訓 現(xiàn)場評審中設計“三卷三考一拉動”、現(xiàn)場訪談和隨機抽問，內(nèi)容覆蓋醫(yī)院管理思路、質(zhì)量管理措施、醫(yī)護人員對核心制度掌握情況，規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范等，評價一線工作人員對規(guī)章制度的知曉度和依從性。也是醫(yī)院平時比較欠缺的內(nèi)容。在迎評準備中，各醫(yī)院必須廣泛開展基礎培訓，提高基礎理論，操作技能和專業(yè)能力，并建立長效機制。

2.5 正確處理短評常建關(guān)系 評審標準融合國際先進的醫(yī)院管理理念，體現(xiàn)多年來軍隊醫(yī)院管理政策導向，解決長期以來醫(yī)院探索性發(fā)展、經(jīng)驗式管理的諸多問題?，F(xiàn)場評審是短期行為，通過本輪評審“以評促建、以評促改”，由此建立長效機制才是根本。各醫(yī)院在處理短評與常建的關(guān)系上，要堅持5個結(jié)合:堅持標準與實際相結(jié)合，堅持頂層設計與分布實施相結(jié)合，堅持培訓與整改相結(jié)合，堅持自查與督導相結(jié)合，堅持系統(tǒng)管理與落實標準相結(jié)合，防治短期行為和突擊包裝［4］。

3 現(xiàn)場評審過程的要點

現(xiàn)場評審是對醫(yī)院全面建設的綜合檢查，通常情況下，評審組由16～18名專家組成，涉及衛(wèi)勤、信息、經(jīng)濟、質(zhì)控、感控、門急診、內(nèi)科、外科、醫(yī)技等多個專業(yè)。通過查閱文檔資料、訪談醫(yī)務人員和患者，觀察醫(yī)院管理和臨床服務行為，評估軟硬件設施，追蹤診療過程和服務流程的方式進行［5］。受評醫(yī)院必須扎實準備、精心迎評，其中需要把握以下要點。

3.1 全力配合專家的檢查 大多數(shù)評審專家把現(xiàn)場評審當作學各家之長，補自身之短，展個人風采，助他人改進的難得機會，醫(yī)院要安排熟悉情況的陪檢人員，與專家一對一銜接，點對點導引，確保評審質(zhì)量，提高評審效率。在配合專家評審中，做到不耽誤評審時間，不掩蓋存在問題，不弄虛作假、偽造數(shù)據(jù)，不爭辯觀點看法。陪檢人員和受評科室要認真記錄專家提出的個人意見和建議，及時更正、及時修改、及時補充。更正的問題要科學合理，不要簡單粗糙，修改的內(nèi)容要及時有效，不要拖拉滯后。補充的材料要相對真實，不要亂編亂寫，應有理有據(jù)，符合醫(yī)院實際。

3.2 主動引導專家的查點 現(xiàn)場評審時間緊、任務重，專家難以深入了解醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和發(fā)展特點，難以全面掌握醫(yī)院辦院模式和突出亮點。因此，醫(yī)院要主動引導，主動展示，主動報告。向?qū)＜医榻B醫(yī)院的區(qū)位優(yōu)勢和發(fā)展階段，向?qū)＜覅R報某項工作做法的背景、動因和思考，展示持續(xù)改進過程和成效，主動向?qū)＜覉蟾娌蛔阒?、差距之因以及措施之機，與專家切磋探討，力邀獻計獻策。

3.3 維護評審專家的形象 總部將廉潔自律作為評審工作的“高壓線”，提出“三統(tǒng)三不”和“四個一律”，并反復強調(diào)。醫(yī)院在接待工作中，要自覺遵守，勤儉節(jié)約，控制迎檢成本，減輕專家應酬負擔，給評審專家提供一個寧靜的工作環(huán)境、寬松的評審氛圍，既維護評審專家的聲譽和形象，也保證醫(yī)院迎評順利成功，提高評審結(jié)果的公信度和權(quán)威性。

筆者深刻體會到，本輪等級醫(yī)院評審從總體上設計更加全面，更加科學，標準更加完善［6］。迎評準備工作是一項系統(tǒng)工程，要靠“三個強化”聚力攻堅，即強化統(tǒng)籌指揮，強化協(xié)作配合，強化標準意識。以“四個機制”牽引推動，即分工統(tǒng)籌機制，例會議事機制，資料管理機制，自查講評機制。建“五項措施”強勢整改，即停、查、訓、改、建。同時，還要積極把等級評審作為創(chuàng)建研究型醫(yī)院的有效載體，鞏固發(fā)展基礎、理清發(fā)展思路、完善發(fā)展規(guī)劃，實現(xiàn)兩者有機統(tǒng)一、相互促進［7］。

［1］ 陳同鑒，王 羽，周 簡.美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準(第3版)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級醫(yī)院評審標準［S］.2011.

［3］ 馬麗平.關(guān)于醫(yī)院等級評審工作的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):801 －803.

［4］ 吳宇彤.醫(yī)院評審準備工作的組織與實施［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):804 －807.

［5］ 中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］ 王明曉.我國醫(yī)院評審的歷史與現(xiàn)狀與展望［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(12):881 －885.

［7］ 總后勤部秦銀河副部長在第二期全軍研究型醫(yī)院建設研訓班上的講話［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(9)，Ⅰ－Ⅶ.