★ 喻閩鳳（江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌 330006）

過敏性紫癜腎炎是小兒時期常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，近年來發(fā)病逐漸增多，由于本病病因及發(fā)病機制未能完全明確，目前無有效的特殊治療。趙紀生教授為江西省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士研究生導師，全國第三、四批名中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床、教學40余年，其運用辨病與辨證有機融合，病程中靈活貫穿清熱解毒，活血化瘀二法治療紫癜腎炎，取得較好療效。

本文簡要介紹趙教授治療紫癜腎炎的臨證經驗，以供同仁參考。

1 過敏性紫癜的病因、發(fā)病機制及紫癜腎炎分型

過敏性紫癜的發(fā)病與溶血性鏈球菌、肺炎支原體、幽門螺桿菌、慢病毒（微小病毒B19、EB病毒）、柯薩奇病毒等感染，疫苗接種（乙肝疫苗、麻疹疫苗、腦膜炎球菌多糖疫苗、甲流疫苗），食物及藥物過敏等引起的變態(tài)反應有關。

過敏性紫癜的發(fā)病機制雖未完全闡明，但多年的研究發(fā)現本病的發(fā)生與IgA介導的免疫反應有關：輔助性T細胞Th1和Th2失衡，自身抗體、黏附分子及細胞因子等與發(fā)病密切相關，而血管內皮素、NO及嗜酸性粒細胞與過敏性紫癜腎損害有一定關系。近年的研究表明凝血機制在過敏性紫癜及紫癜性腎炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，主要出現血液的高凝狀態(tài)，凝血和纖溶因子異常表達導致的高凝狀態(tài)參與紫癜腎炎的發(fā)生與發(fā)展，導致器官硬化及纖維化。

過敏性紫癜腎炎的臨床及病理分型：臨床分為5種類型[1]：（1）輕型：無癥狀性血尿、蛋白尿；（2）急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、高血壓，起病急，似急性腎炎；（3）慢性腎炎綜合癥：起病緩慢，皮損消退后腎炎持續(xù)存在，常伴腎功能減退，成人多見；（4）腎病綜合癥：具有典型腎病綜合癥表現，多數伴有腎功能減退；（5）急進性腎炎：起病急，早期即有少尿或無尿，氮質血質明顯，病情急劇惡化，常在短期內死于腎衰竭。病理分型[2]：分為6級：Ⅰ級：微小病變；Ⅱ級：單純系膜增殖；Ⅲ級：系膜增殖伴新月體形成（＜25%）和（或）腎小球硬化；Ⅳ級：同Ⅲ級，新月體和（或）腎小球硬化比例在25%-50%；Ⅴ級：同Ⅲ級，新月體和（或）腎小球硬化比例在50%-75%；Ⅵ：同Ⅲ級，新月體和（或）腎小球硬化比例＞75%，或膜增殖性腎炎改變。

2 過敏性紫癜腎炎的證治特點及辨證要領

本病屬中醫(yī)“斑疹”、“血尿”、“水腫”等范疇。趙老師認為本病病因病機為，外感風熱毒邪，脾胃濕熱，內擾營陰，瘀血阻絡等致肺、脾、腎氣血陰陽失衡。主要有風熱內侵、濕熱中阻、血瘀阻絡、本虛不固等證候。辨證應辨風熱、熱毒、濕熱之不同：發(fā)病急驟，紫癜多發(fā)于四肢伸側，有搔癢感，尿血伴惡寒發(fā)熱，咽痛不適為外感風熱；紫癜稠密成團，身熱，尿澀赤，舌紅或絳為熱毒；病程遷延，伴腹脹納少，惡心欲嘔，苔厚膩為脾胃濕熱。辨證還應辨風邪、瘀血、痰瘀互結等不同特點：面部浮腫明顯，尿中泡沫多為風邪循經下擾，閉阻腎絡；斑疹紫暗，血尿、蛋白尿反復不愈，舌質紫暗有瘀點，屬于瘀血阻絡；久治無效，尿蛋白和紅細胞均多，腎活檢見大量新月體形成或腎小球硬化為痰瘀互結。主要臨床證型有脾胃濕熱、外感風熱毒、氣陰兩虛、脾腎陽虛等。

3 過敏性紫癜腎炎的中西醫(yī)結合治療

根據以上中西醫(yī)對本病病因、病機的認識，趙師提出以下治則、治法。

3.1 西醫(yī)常規(guī)治療

針對溶血性鏈求菌選用青霉素類，肺炎支原體感染用阿奇霉素，幽門螺桿菌用阿莫西林、克拉霉素等，慢病毒用更昔洛韋，腸蛔蟲用驅蟲藥等抗病因治療；疫苗接種、食物、藥物過敏等引起，選用維生素C加鈣劑治療等。合并胃腸出血用氫化可的松等。

3.2 中醫(yī)辨證治療

（1）脾胃濕熱：雙下肢伸側及臀部出現斑點，伴腹脹、腹痛、便血或關節(jié)疼痛、尿紅赤、口臭唇赤，舌質紅苔黃厚膩，脈滑數。治宜清熱利濕，涼血止血。常用方藥：瀉黃散或四妙散加味：藿香、防風、焦梔、石膏、蘆根、茜草、側柏葉、炒蒲黃、小薊、石葦、黃柏、薏苡仁、牛膝等。（2）外感風熱毒：外感風熱：起病急，四肢、臀部出現紅色斑點，或腹痛、關節(jié)痛，伴惡寒發(fā)熱，咽痛不適，尿赤，舌紅苔薄黃，脈浮數。治宜疏風清熱，涼血止血。常用方藥：銀翹散加味：銀花、連翹、牛蒡子、丹皮、大小薊、白茅根、蚤休、石葦、魚腥草等。（3）熱毒亢盛：紫癜色鮮，分布稠密，此起彼伏，尿澀赤，色略深或者說暗紅，舌紅苔黃，脈洪數。治宜清熱解毒，涼血止血。常用方藥：犀角地黃湯加味：水牛角、生地、丹皮、連翹、玄參、黃連、知母、小薊、白茅根、地榆、紫草等。（4）氣陰兩虛：皮膚紫癜基本消失，或偶少量反復，血尿、蛋白尿久治不去，伴腰膝酸軟，五心煩熱，食少納呆，面目或下肢浮腫，舌紅少苔，脈細數。治宜健脾益氣，滋補肝腎。常用方藥：參芪地黃湯：黃芪、太子參、生地、丹皮、山茱萸、茯苓、淮山、女貞子、旱連草、知母、黃柏、茜草等。（5）脾腎陽虛：皮膚紫癜不明顯，血尿，蛋白尿，腰酸，面色晃白或晦滯，神疲倦怠，納呆，全身水腫，舌質淡胖，苔白滑，脈沉無力。治宜溫腎健脾，化氣利水。常用藥：黨參、黃芪、茯苓、山茱萸、熟地、當歸、杜仲、菟絲子、淫羊藿、補骨脂、益母草、澤蘭、淮山等。

雖然臨證分型以上幾型為主，但趙師強調過敏性紫癜實熱證居多，且往往由感染誘發(fā)反復發(fā)作，即使腎型遷延不愈，亦少有純虛證，故治療中清熱解毒、活血化瘀貫徹始終。病程中抓住風、熱、虛、瘀四環(huán)節(jié)，風邪有上侵肺衛(wèi)，風濕化熱內蘊中焦及下擾腎脈之不同，熱邪有虛熱、實熱之分，虛證有陰虛、氣虛或氣陰兩虛及氣陽不足，而瘀血、毒邪貫穿始終。臨證治療在辨證的基礎上加用土茯苓、蒲公英、蛇舌草、紫花地丁、蚤休、青黛、紫草等清熱解毒，加用赤芍、益母草、紅花、丹參、澤蘭、牛膝、三七、茜草等活血化瘀。

4 病案舉例

彭某某，女，12歲，因反復皮疹，雙下肢水腫20余天于2009年4月22日入院?；純?009年3月9日始雙下肢皮疹，顏面、雙下肢浮腫，外院3月28日尿檢：PRO3+，RBC3+，腎穿病理活檢系膜增生型（Ⅱ），免疫組化：HBsAg（+），HBcAg（+）。入院后生化檢查示：白蛋白：27g/L，總蛋白：60 g/L，總膽固醇5.9mmol/L，甘油三酯0.8 mmol/L，高密度脂蛋白2.17 mmol/L，載脂蛋白 1.52 mmol/L，BuN，Cr，NAG酶，ALT，AST正常，視黃醇結合蛋白正常，腺苷脫氨酶89u/L，24小時尿蛋白：2.18g。乙肝六項：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），Pre-SI（+）診斷：過敏性紫癜腎炎，腎病綜合癥型?；純鹤像吧导t，稍口渴，舌淡紅，苔黃白膩，辨證：濕熱內蘊，兼瘀毒，本虛。用藥：黃芪、女貞子、旱連草、菟絲子、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鳥不宿、薏苡仁、徐長卿、澤蘭、益母草。配合靜點阿莫西林，丹紅、清開靈注射液，口服強的松5mg×12片，4月23日尿PRO2+，RBC2-3，陳舊紫癜消退，偶見新紅紫癜數個，4月24日中藥：銀花、連翹、僵蠶、水牛角、丹皮、生地、赤芍、紫草、黃芪、薏苡仁、茯苓、小薊、白茅根、蛇舌草、六月雪、女貞子、旱連草、仙鶴草。5月2日尿PRO1+，潛血1+。HBV-DNA陽性。5月4日加肌注胸腺肽0.06mg，1次/日，抗HBV，蓮必治注射液清熱解毒，口服雷公用藤多苷片10mg/次，3次/日。5月7日始中藥Ⅰ號方：黃芪、黨參、女貞子、旱蓮草、金櫻子、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、澤瀉、丹皮。Ⅱ號方：青黛、紫草、赤芍、丹皮、水牛角、生地、敗醬草、制乳沒、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鳥不宿、薺菜、薏苡仁。兩方交替服用。5月8日尿PRO-，RBC4-8，WBC0-3。強的松減為11片/日。5月12日尿微量白蛋白：120.5mg/L。5月15日皮膚紫癜消退，舌苔黃白厚膩，Ⅰ號方不變，Ⅱ號方：黃柏、知母、茯苓、澤瀉、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鳥不宿、小薊、白茅根、敗醬草、薺菜、薏苡仁、蒼白術、益母草、澤蘭、桃仁、紅花。仍兩方交替服用。5月18日尿微量白蛋白：57.17mg/L，帶中藥出院。雷公藤服至于1月半時，肝功能損害，?？诜坠?，服肝蘇片1周，肝功能正常。繼續(xù)用上述清熱解毒，活血化瘀，健脾益腎法治療6月半痊愈，同時強的松漸減量至停服，隨訪1年未復發(fā)。

5 按語

熱毒壅滯，血瘀脈絡，即現代醫(yī)學的血液高凝狀態(tài)為過敏性紫癜腎炎的基本原因，針對病因采取西醫(yī)辨病，清除感染灶，對癥治療；中醫(yī)辨證基礎上，靈活采用清熱解毒，活血化瘀二法，取得較好療效，為治療紫癜腎炎之臨床探要。

[1]黃慶元.紫癜性腎炎的臨床病理和治療[J].中華腎臟病雜志，1993，9（4）：230-231

[2]樊忠民.104例紫癜性腎炎臨床病理及免疫病理的研究[J].腎臟病與腎移植雜志，1997，6（2）：127-133