★ 連俊蘭 邵征洋（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003）

盛麗先（1944-），女，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，浙江省中醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)兒科呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)疾病病，尤以治療小兒咳嗽、哮喘及腎臟疾病著名。小兒上氣道咳嗽綜合征（Upper Airway Cough Syndrome，UACS）是由各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的小兒慢性咳嗽（咳嗽癥狀持續(xù)＞4周）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以抗感染、抗過敏、抗炎等治療為主，發(fā)揮療效的同時(shí)，存在療程長(zhǎng)、副作用較多、費(fèi)用昂貴及停藥后易復(fù)發(fā)等問題，相比來說，中藥療效顯著，且費(fèi)用低廉，基本無不良反應(yīng)，優(yōu)勢(shì)較明顯。筆者隨盛師臨證多年，獲益匪淺，現(xiàn)就其運(yùn)用中藥治療小兒上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

盛師認(rèn)為UACS屬于中醫(yī)學(xué)久咳、久嗽、鼻淵、鼻鼽、鼻窒和喉痹等范疇，或者是這幾個(gè)病癥的表現(xiàn)之和。癥見久咳不愈、鼻塞鼻涕、鼻癢噴嚏、咽癢咽干、有異物感、或伴清嗓聲等。干祖望教授明確指出鼻咽部疾病可引起咳嗽，最先提出“喉源性咳嗽”的病名。盛師認(rèn)為，小兒發(fā)病多由感受風(fēng)邪，壅遏鼻竅，阻礙經(jīng)氣，氣滯瘀生，津聚為痰，痰瘀結(jié)聚，留于鼻咽，肺氣失宣所致。病因以風(fēng)邪貫穿始末，風(fēng)、痰、瘀是本病發(fā)生演變的重要因素。病位在肺、脾及所絡(luò)屬的鼻竅咽喉。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于肺脾氣虛、營(yíng)衛(wèi)失和；標(biāo)實(shí)責(zé)之于風(fēng)痰濕瘀。

2 辨證論治

2.1 治則治法

盛師認(rèn)為，小兒UACS治療以疏風(fēng)、祛風(fēng)、御風(fēng)為大法。疏風(fēng)以宣肺通竅，祛風(fēng)以潤(rùn)燥化痰，御風(fēng)以固表健脾。

2.2 名方活用

辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，選擇切合辨證的方劑是臨床治療成敗的關(guān)鍵。盛師博覽群書，臨證不斷總結(jié)提煉，在虛實(shí)（虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證）論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)UACS的中醫(yī)學(xué)歸屬，進(jìn)一步區(qū)分急慢性鼻源性和咽喉源性咳嗽，并指出疾病后期余邪未凈而正氣亦不足，虛實(shí)夾雜、痰濕久戀的特點(diǎn)。使用經(jīng)方、古方治療上氣道咳嗽綜合征取得了很好的療效。

2.2.1 蒼耳子散加味 本方由宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》蒼耳子散（蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷）加桔梗、甘草、杏仁、浙貝母組成，具有祛風(fēng)通竅、開宣肺氣的作用。加桔梗、甘草助其升陽又能排膿，杏仁、浙貝母清降肺氣以化痰濁，全方不寒不熱，宣降并施，以除風(fēng)邪痰濁之久戀，達(dá)到開門逐盜，祛邪扶正的目的。盛師以此方為基礎(chǔ)方治療上氣道咳嗽綜合征中的鼻源性咳嗽，無論屬寒屬熱均有奏效。臨證若伴鼻塞清涕，多噴嚏，舌質(zhì)淡紅、苔薄白或白膩多屬寒，可酌加北細(xì)辛、姜半夏、陳皮等；若清涕流而不止酌加桂枝、茯苓、白術(shù)等，甚者合縮泉丸上病治下；若舌質(zhì)淡胖、苔白滑膩多為虛寒酌加麻黃、附子、細(xì)辛、干姜等；若遇風(fēng)、遇涼噴嚏鼻涕增多或動(dòng)則多汗，合玉屏風(fēng)益肺固表；若鼻多濁涕，甚則黃涕，咽紅，舌紅苔黃膩者屬熱酌加銀花、三葉青、黃芩、魚腥草等；若鼻塞涕不多，鼻干燥，咽紅，苔少多為肺陰不足，酌加北沙參、玄參、麥冬、石斛等；若大便干結(jié)，唇舌紅苔花剝多系肺腎陰虛，酌加增液湯、地骨皮等；若鼻癢、目癢、皮膚癢多為過敏較甚，酌加蟬衣、蜂房、生首烏、白蒺藜等；若腺樣體肥大、寐多鼾酌加蒲公英、夏枯草、皂角刺、石菖蒲，甚則加乳香、沒藥、炮山甲等。

2.2.2 六味湯 本方出自清·張宗良的《喉科指掌》，由荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷組成。六味湯具有疏風(fēng)祛痰，散結(jié)利咽之功，藥性平和，不寒不熱，盛師常用此方治療上氣道咳嗽綜合征中的咽喉源性咳嗽，療效顯著。盛師認(rèn)為該類咳嗽常因“炎癥”服用多種抗生素或苦寒清肺止咳藥所致，病機(jī)為風(fēng)邪被遏、肺氣失宣，癥見咽癢而咳，干咳少痰，痰不易咯出或咳久有少量粘痰；或因復(fù)受風(fēng)邪而咳嗽加劇，故治療中必須疏散外邪，使肺氣宣暢咳嗽方可緩解。六味湯以疏宣為要旨，切合本病風(fēng)邪被遏、肺氣失宣之病機(jī)，故對(duì)此類慢性咳嗽有較好的療效。臨證時(shí)可靈活加減，若咽不紅，舌質(zhì)偏淡、苔薄膩多偏寒、偏濕酌加蘇葉、細(xì)辛、白前、姜半夏等溫燥化痰；若咽紅、咽壁濾泡紅赤多偏熱酌加牛蒡子、浙貝母、前胡、三葉青等清宣化痰；若咽干而痛，舌紅苔花剝偏燥酌加增液湯、芍藥等養(yǎng)陰潤(rùn)肺；若頻頻清嗓而咽不紅不痛酌加旋覆花、姜半夏、白芍等宣肺利咽；若頻頻清嗓而咽紅咽痛，酌加射干、三葉青、玄參、白芍等清肺利咽；若咳嗽較劇、甚則痙咳酌加蘇子、牛蒡子、葶藶子、地龍等宣肅同用，解痙止咳。

2.2.3 養(yǎng)陰清肺湯 本方出自清·鄭梅澗的《重樓玉鑰》，由生地、玄參、麥冬、白芍、甘草、丹皮、浙貝母、薄荷組成。原是治療陰虛白喉之方，養(yǎng)陰生津之力頗宏，盛老師常用此方治療咽喉源性咳嗽，臨床表現(xiàn)為干咳少痰，咽喉干燥或疼痛，或覺咽癢不舒而頻清嗓子，大便偏干或正常，舌紅或正常、舌苔薄凈或花剝，脈細(xì)弦或無明顯異常，部分內(nèi)熱體質(zhì)或反復(fù)扁桃體炎患兒常有唇紅、扁桃體紅腫等癥狀，也可見于某些長(zhǎng)期咽喉氣霧劑用藥患兒。其主要病機(jī)為風(fēng)燥傷津液，咽喉失濡養(yǎng)，正如干老所說：“凡一切慢性咽炎，主癥就是咽部干燥，其所以干燥，由于液不養(yǎng)咽，津不濡喉?！狈街性⒃鲆簻ㄉ?、玄參、麥冬）潤(rùn)肺又滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又寓芍藥甘草湯滋養(yǎng)脾陰，使脾氣散精，上歸于肺，灑陳于咽，咽喉得津液濡養(yǎng)則不燥；丹皮涼營(yíng)清郁熱，浙貝清熱化痰；薄荷辛涼散結(jié)。全方養(yǎng)陰生津，祛風(fēng)潤(rùn)燥，切中病機(jī)，不治咳而咳自愈。若咽癢、鼻癢、多噴嚏等過敏癥狀較突出可酌加蟬衣、蜂房等祛風(fēng)抗敏；若因外感而咳嗽加劇，去增液湯、丹皮，合六味湯疏宣利咽。

2.2.4 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，為小柴胡湯和桂枝湯的合方，由太子參、甘草、大棗、柴胡、黃芩、半夏、桂枝、白芍、生姜組成。方中太子參、甘草、大棗補(bǔ)益脾土，化生氣血以扶助正氣；柴胡、黃芩、半夏、桂枝、白芍、生姜從少陽之樞，以達(dá)太陽之氣，逐未盡之余邪，全方具有解肌和營(yíng)衛(wèi)，化氣調(diào)陰陽之功。盛老師常用此方治療上氣道咳嗽綜合征之正氣不足、余邪未凈、虛實(shí)夾雜之患兒，取得很好的效果。臨床表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)不已但又不甚，動(dòng)則多汗、入睡易汗，遇風(fēng)遇涼則鼻塞流涕噴嚏、咳嗽增多。臨證靈活加減，若汗出濕衣、酌加黃芪、鍛龍骨、鍛牡蠣等；若鼻源性咳嗽常流清涕者酌加茯苓、白術(shù)、五味子等；若鼻塞甚者酌加黃芪、白芷、石菖蒲等；若舌苔白膩、胃納不思，去太子參之滋補(bǔ)，加仙鶴草。

2.2.5 七味白術(shù)散 七味白術(shù)散源于宋·錢仲陽《小兒藥證直訣》，全方由太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、藿香、木香、葛根組成，內(nèi)寓四君子湯補(bǔ)脾氣，藿香、廣木香降泄?jié)彡?，葛根升騰清氣。原用于脾虛久瀉。盛老師應(yīng)用本方治療上氣道咳嗽綜合征中脾胃虛弱、痰濕久戀患兒，收效甚多。臨床表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)不已、痰多、喉中有痰、鼻常流涕、胃納欠振、面色少華、大便偏溏、苔膩等，臨床常加姜半夏、陳皮、砂仁等理氣化痰。其余加減可參照柴胡桂枝湯。

3 典型病例

李某，女，6歲，2008年2月12日初診。反復(fù)咳嗽1月余?；純焊煽壬偬担屎砀稍锊皇?，咽癢即咳，清晨為甚，入睡為安，經(jīng)各項(xiàng)檢查未見異常，已用多種抗生素、化痰藥、抗過敏藥治療后，仍咳嗽不斷，胃納一般，二便如常，舌紅少苔中剝，脈細(xì)弦。處方：生地9 g，麥冬6 g，玄參9 g，白芍12 g，生甘草6 g，桔梗6 g，薄荷4.5 g（后下），蟬衣6 g，僵蠶6 g，浙貝母9 g，杏仁9 g，淮山藥15 g。服用7劑后咳嗽好轉(zhuǎn)。

按：該患兒反復(fù)干咳年余，西醫(yī)診斷為過敏性咳嗽，根據(jù)其干咳、舌紅少苔中剝，中醫(yī)辨證為風(fēng)燥傷津，咽失濡養(yǎng)。故擬養(yǎng)陰清肺，祛風(fēng)利咽。選用生地、玄參、麥冬潤(rùn)肺又滋腎，使金水相生，泉源不竭；白芍、甘草、淮山藥滋養(yǎng)脾陰，使脾氣散精氣上歸于肺，灑陳于咽；咽喉得津液濡養(yǎng)則不燥；蟬衣、僵蠶、薄荷疏風(fēng)散結(jié)；桔梗、杏仁、浙貝母宣肺利咽化痰。全方仿養(yǎng)陰清肺湯加減而獲效。