★ 舒燕萍 丁兆輝 (江西省中醫(yī)院 南昌330006)

肺間質(zhì)纖維化，通常為隱襲性起病，主要癥狀為干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重，起病后平均存活3－5年。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效治療手段，多采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療，但療效不佳，長期應(yīng)用副作用大。肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇。近些年來，中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的研究成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的話題，筆者通過臨床觀察及文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病與血瘀有關(guān)。

肺痿首見于《金匱要略》，書中將該病劃分為虛熱與虛寒兩大證型，這一觀點(diǎn)為后世醫(yī)家所遵崇，并沿用至今。筆者在臨床實(shí)踐及查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，認(rèn)為對肺痿的認(rèn)識不可囿于此說，其中以瘀血證見者遠(yuǎn)不在少數(shù)，特不揣淺陋，就教于同道。

1 從瘀致病的認(rèn)識

《素問·痿論》曰:“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿辟足也?！薄肚Ы鹨矸健穭t指出肺痿并非皆為虛證:“寸口脈微而遲，尺脈沉即為血，滑即為實(shí)，血實(shí)內(nèi)結(jié)入絡(luò)胸臆，肺痿色薄，不能喘息?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中多處提及，如:“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久痛久則入血絡(luò)”，此即為著名的“久病入絡(luò)”。唐容川就此論述道:“蓋人身氣道，不可塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以瘀而為咳?！?/p>

申氏［1］從痰瘀入手，輔以益氣、養(yǎng)陰、溫肺、解毒等治療肺痿對于改善臨床癥狀、縮短病程，有較為明顯的效果。劉氏［2］通過多年臨床實(shí)踐認(rèn)為氣虛血瘀是肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)，而瘀血即是肺間質(zhì)纖維化主要的病理產(chǎn)物，也是病情加重的主要因素;吳氏［3］運(yùn)用補(bǔ)肺活血法治療特發(fā)性肺纖維化與口服激素組對照有較好療效且安全副作用小。間質(zhì)作為一種慢性虛損性肺系疾患，無論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)何種疾病相對應(yīng)，其因缺氧所致的瘀血見癥極為普遍，采用活血化瘀，佐以補(bǔ)虛(或滋陰，或溫肺等)，每可獲效。

2 肺的生理特點(diǎn)及因瘀致肺痿的關(guān)聯(lián)

肺為相傅之官，位居胸中，主一身之氣，朝百脈，外合于皮毛，為五臟之華蓋。心肺同居上焦，肺主氣，心主血，氣為血帥，血載氣行。肺主宣發(fā)肅降和朝百脈，可以助心行血，為血液正常運(yùn)行的必要條件。因此在病理情況下，肺失宣肅或者肺氣虛弱發(fā)展到一定程度后，均不同程度的會影響心的行血功能，導(dǎo)致血行異常而為瘀。若外邪侵襲，肺失宣肅，敷布津液的功能失常，形成痰濁、瘀血。如邪毒入肺，絡(luò)阻血瘀，導(dǎo)致痹阻肺絡(luò);或燥熱之邪耗傷肺陰，灼傷肺絡(luò)，血溢脈外而成瘀血;或可由熱邪熏灼津液，血液粘滯，血行不暢而成瘀血;日久則因肺虛及腎，肺虛不能輸布，津液不能正化，痰濁流連，則成痰凝血瘀.肺痿乃言肺的痿弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮，血行凝滯，故“瘀”作為主軸一直貫穿著肺病的整個過程之中。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究提示，各種組織增生和變性，均屬瘀血范圍［4］，肺間質(zhì)纖維化時肺的微循環(huán)則明顯出現(xiàn)障礙［5］。現(xiàn)代研究認(rèn)為，肺是唯一一個在體靜脈與左心流出血管之間起過濾作用的器官，肺保證了循環(huán)血液的清潔，因此肺被稱為“毛細(xì)血管過濾器”。肺內(nèi)皮內(nèi)含有豐富的纖維蛋白溶酶激活劑，可以把纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，此酶又可以把纖維蛋白轉(zhuǎn)化為纖維蛋白降解產(chǎn)物，因此肺除了自身能夠清除血栓免于栓塞外，在控制血液凝固，保證血液循環(huán)通暢的全過程中也同樣起了相當(dāng)重要的作用。肺的貯存量大約占全身血液總量的10%。一旦肺臟有病，形成肺氣虛，或陽氣虛衰，或肺陰虛，亦或被痰、熱、寒、風(fēng)等諸邪所侵，影響肺朝百脈、主治節(jié)的生理功能，那么肺的血液過濾功能、血凝控制功能、血液貯存功能及影響血管活性物質(zhì)水平功能，都會受到影響而出現(xiàn)瘀血。近幾年來，血管生成在肺間質(zhì)纖維化發(fā)生中的作用日益受到重視。作為瘀血形成的兩個主要表現(xiàn)形式，血液黏稠度增高和血小板聚集之間也存在著相互促進(jìn)的關(guān)系。研究表明［6］，一方面血液黏稠度增高可以損傷血管內(nèi)皮，血管內(nèi)皮受損激活血小板，促進(jìn)血小板凝聚;另一方面血小板釋放的纖維蛋白原能夠誘導(dǎo)血液中紅細(xì)胞聚集，降低血液的流動性，升高血液黏稠度，二者相互促進(jìn)，不斷加劇肺纖維化的炎癥病變。

從病理變化和病變形態(tài)看:肺間質(zhì)纖維化在X線均表現(xiàn)為肺容積減小，肺功能表現(xiàn)為肺總量下降等，這些線索提示肺臟皺縮變小，終至肺臟皺縮變?。?］。如唐容川所云:“痿者，萎也。如草木之萎而不榮，為津涸而肺焦也。”這是一個基本依據(jù)。

從臨床表現(xiàn)上:肺間質(zhì)纖維化典型癥狀為進(jìn)行性呼吸困難，少量咳血或干咳等。由于長期呼吸困難可致體重減輕、紫紺。這符合肺痿的某些特征—咳唾涎沫及“不咳者”的其他表現(xiàn)。消瘦、汗出乃是重亡津液，燔灼熏蒸所致。紫紺的出現(xiàn)便使醫(yī)者考慮到其久病成瘀的必然。

從病程經(jīng)過看:肺間質(zhì)纖維化常呈慢性經(jīng)過或多年緩解，與中醫(yī)學(xué)認(rèn)識肺痿“積年累月”，久咳不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性衰弱性疾病一致。

從病性來看:間質(zhì)性肺纖維化肺功能的改變?yōu)橄拗菩酝庹系K，間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生和肺泡壁增厚，導(dǎo)致肺活量和肺總量降低。這與歷代中醫(yī)認(rèn)為“肺痿無論寒熱，皆屬難愈。而久病瘀血不下反上攻于肺，更使肺失清肅，愈之尤難。

3 活血化瘀法的探究

中醫(yī)藥在肺間質(zhì)纖維化的防治上取得了顯著的成果，研究表明，活血化瘀藥可改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減少巨噬細(xì)胞釋放纖維連結(jié)蛋白，緩解呼吸困難癥狀，延緩或阻斷肺纖維化進(jìn)程［8－9］。根據(jù)肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病特點(diǎn)，我們選用血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療，取得了初步療效。血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，由桃紅四物湯(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍)合四逆散(柴胡、枳殼、甘草、赤芍)加桔梗、牛膝而成。方中以桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正;四逆散疏理肝氣，使氣行則血行;加桔梗引藥上行達(dá)于胸中(血府);牛膝引瘀血下行而通利血脈。諸藥相合，構(gòu)成理氣活血之劑。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點(diǎn)，達(dá)到運(yùn)氣活血功效，該方的目的不在升清，而重在降濁，使瘀穢濁逐不再為患，“血化下行不作癆”。該方行氣活血兼養(yǎng)血益陰，祛瘀即能生新，寓補(bǔ)于攻之中［10］。

4 病案舉例

羅某，女，54歲，2012年9月 8日初診?；颊咴V1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后尤甚，上至1樓則呼吸困難，伴陣發(fā)性咳嗽，以干咳刺激性嗆咳為主，無明顯咳痰，曾就診于某省一附院，行胸部CT提示間質(zhì)性肺炎，肺功能檢查示彌散功能障礙，擬給予糖皮質(zhì)激素治療，患者表示拒絕，為尋求中醫(yī)藥治療，于2012年9月8日來我科求治，入院見:陣發(fā)性咳嗽，咳甚則胸痛，胸悶氣促，活動后尤甚，頭暈，口干，口苦，夜間汗多，納可，睡眠一般，二便平，舌暗紅、苔白，脈細(xì)澀。查體:聽診雙肺呼吸音清，兩下肺可聞及 velcro啰音。入院后檢查:血?dú)夥治?pH 7.39，二氧化碳分壓 44mmHg，氧分壓 46mmHg。西醫(yī)診斷:(1)肺間質(zhì)纖維化;(2)Ⅰ型呼吸衰竭。中醫(yī)診斷:肺痿(氣滯血瘀)。治以行氣活血，方選血府逐瘀湯加減:當(dāng)歸10g，生地10g，桃仁10g，紅花6g，枳殼 10g，赤芍 10g，柴胡 10g，甘草 6g，桔梗10g，川芎10g，牛膝10g，瓜蔞皮10g?；颊邎?jiān)持服用上方，于2012年9月29日病情改善出院。出院時見:偶有咳嗽，咳少許粘痰，胸悶氣喘明顯改善，頭不暈，口干，口苦，夜間汗出等癥緩解，納可，夜寐安，二便平。舌暗紅、苔白，脈澀細(xì)。出院后一直堅(jiān)持在門診服用原方加減治療1年，諸癥無明顯加重，現(xiàn)尚能操持家務(wù)。

［1］陸煒青.申春悌從痰瘀論治特發(fā)性肺纖維化［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(11):1 518 －1 519.

［2］劉永平.探討虛瘀在肺纖維化中的作用［J］.新中醫(yī)，2012(8):182－183.

［3］吳之煌.補(bǔ)肺活血湯治療特發(fā)性肺纖維化臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥2010，29(2):118－120.

［4］文小平，張淑清，朱沈秋.氣血學(xué)說與活血化瘀的臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥信息，1998(5):5.

［5］陶凱，周曉園.中醫(yī)藥防治間質(zhì)性肺病近況［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(9):574.

［6］楊永剛.從虛瘀論治肺間質(zhì)纖維化［J］.吉林中醫(yī)藥，2001，31(10):931－ 932.

［7］張紓難.試論瘀血肺痿［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1994，28(1):7 －9.

［8］苑慧清.肺痿(肺纖維化)治療思路探討［J］.北京中醫(yī)，1996(5):9.

［9］李懷東.活血化瘀法治療肺纖維化的臨床研究近況［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29(5):90 － 92.

［10］周純游，劉旗全.血府逐瘀湯治療外傷性頭痛60例［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2001，4(12):950.