★ 周鴻飛 錢(qián)俊華

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053）

《臨證指南醫(yī)案》[1]為清代名醫(yī)葉天士撰寫(xiě)，后由其門(mén)人華岫云等輯錄整理而成的一部重要臨床著作，集中展示了葉氏的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。汗出為臨床常見(jiàn)癥狀之一，葉氏治療汗證醫(yī)案很多，分別散見(jiàn)于汗、中風(fēng)、虛勞、咳嗽、遺精、嘔吐、溫?zé)帷⑹?、瘧、崩漏、產(chǎn)后等篇章中。從其醫(yī)案來(lái)看，葉氏治汗鮮用麻黃根、糯稻根、浮小麥等收斂藥來(lái)止汗，而強(qiáng)調(diào)辨證論治、治汗求本，其治法靈活多樣，頗能啟迪后學(xué)。本文結(jié)合葉氏醫(yī)案，對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的治汗特色作一探析。

1 明辨熱象，審因治汗

陰虛盜汗者，?？捎卯?dāng)歸六黃湯化裁治療。若遇體質(zhì)較弱、脾胃虛損、用藥不可過(guò)于寒涼的患者，葉氏常選用甘酸化陰法“補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”來(lái)治療。如治王某“春半寐則盜汗,陰虛,當(dāng)春陽(yáng)發(fā)泄,胃口弱極?！比~氏認(rèn)為“六黃苦味未宜,用甘酸化陰法?！贝酥府?dāng)歸六黃湯中黃芩、黃連、黃柏大苦大寒，妄用之則既損胃氣，又傷津液，故葉氏方予人參、熟地、五味子、炙甘草等甘酸之品補(bǔ)氣養(yǎng)陰來(lái)止汗，則汗既可止，胃氣又易復(fù)矣。對(duì)于自汗有熱者，醫(yī)家多予涼藥清之，但葉氏善察此熱之虛實(shí)，若此熱乃陽(yáng)虛之熱外浮，則用鎮(zhèn)陽(yáng)理虛之法，降其虛浮之陽(yáng)來(lái)止汗。如治顧氏“勞力怫怒,心背皆熱,汗出?！贝穗m有熱象，但其“食納頓減”，葉氏認(rèn)為此時(shí)“不必見(jiàn)熱投涼”，用“鎮(zhèn)其陽(yáng)以理虛”即可，鎮(zhèn)陽(yáng)藥與補(bǔ)益藥一起用，既可達(dá)到用清熱藥物治療的效果，又可保存陽(yáng)氣，利于疾病的恢復(fù)，方用人參、半夏、茯苓、炙甘草、牡蠣、浮小麥、南棗,其中牡蠣鎮(zhèn)其虛浮之陽(yáng)，人參、炙甘草、浮小麥、南棗、半夏、茯苓理其脾胃之虛。

2 擅用經(jīng)方，加減止汗

葉氏擅用經(jīng)方，常靈活加減應(yīng)用于各類汗證中。如治療亡陽(yáng)汗證，常用“救逆法”，即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。本方仲景原治誤用火法發(fā)汗所致亡陽(yáng)驚狂者，葉氏用于亡陽(yáng)之汗非常合宜。觀歷代醫(yī)家每喜用桂枝加龍骨牡蠣湯治療亡陽(yáng)汗證，但不如本方加減用之更妙。葉氏以本方去芍藥，因芍藥雖有收斂作用，但成無(wú)己云“芍藥益陰，非亡陽(yáng)所宜也?！蓖鲫?yáng)應(yīng)以救逆為先，去之更增其效。若汗出亡陽(yáng)，陽(yáng)損及陰者，葉氏則加人參，人參大補(bǔ)元?dú)?，不礙回陽(yáng)救逆，又可充養(yǎng)陰液，比之芍藥更為適宜。又如葉氏遇虛勞汗證，汗出日久、勞傷形損、胃納不佳者，常選用建中法，即以溫補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)、健運(yùn)脾土來(lái)止汗。如仲某“久嗽,神衰肉消,是勞倦內(nèi)傷,醫(yī)不分自上自下?lián)p傷,但以苦寒沈降，氣泄汗淋,液耗夜熱,胃口得苦傷殘,食物從此頓減,老勞纏綿?！敝我渣S芪建中湯去姜。葉氏在多個(gè)汗證案例中均用黃芪建中湯，但不原方搬用，而喜去姜使用，其意為汗泄日久，陰液已傷，故去姜發(fā)散則不致耗氣傷液，更利于收斂汗孔、恢復(fù)津液，這充分體現(xiàn)了其使用經(jīng)方的靈活性。

3 重視養(yǎng)心，安神斂汗

心主血，汗為心之液，葉氏認(rèn)為“凡五臟六腑表里之陽(yáng),皆心主之,以行其變化，故隨其陽(yáng)氣所在之處,而化為津,亦隨其火擾所在之處,而津泄為汗”，故其治療汗證，十分重視心與汗的關(guān)系，處方用藥常加入養(yǎng)心安神之品。如汗出又兼血虛，則心氣更損，每于補(bǔ)血藥中加入安神藥，如治某“脈芤,汗出,失血背痛?！奔从萌藚?、炒歸身、炒白芍、炙甘草、酸棗仁、茯神,方中酸棗仁、茯神為安神之品，既可安心以生血，又可酸收以斂汗。又如熱入營(yíng)血之汗，每以安神斂心之品置于滋陰清熱藥中，意在避免邪熱熾盛、上擾心神。如治陸某“痰少血止,兩寸脈大,心煩脊熱,汗出,營(yíng)熱氣泄之征，議用竹葉地黃湯，鮮生地、竹葉心、炒麥冬、建蓮肉、川斛、茯神?！狈街兄袢~、茯神、蓮肉清斂心神，生地、麥冬、川斛補(bǔ)陰清熱。若因驚而汗出者，《素問(wèn)?別論》有“驚而奪精，汗出于心”之論，葉氏亦從心論治，如某“因驚外觸，見(jiàn)癥神怯欲迷，已經(jīng)肢厥冷汗怕動(dòng)”。此汗由驚而來(lái)，故只需治驚，不治汗而汗自止，故方用人參、茯神、酸棗仁、生龍骨、石菖蒲、炙甘草、南棗、陳淮小麥,方中茯神、酸棗仁、炙甘草、南棗、陳淮小麥均可安神養(yǎng)心，且藥味據(jù)方之大半。

4 巧用汁鮮，育陰息汗

鮮藥或漿汁之品，養(yǎng)中兼清，陰虛有熱或宿有陰虛、又復(fù)感暑熱者用之，多能調(diào)和陰陽(yáng)，顯增止汗之效果，葉氏遇見(jiàn)此類汗證，每多使用。如治華某“食減不納,假寐片晌,必?zé)@惕,醒而汗,自述五心熱熾，四肢骨節(jié)熱痿如墮?！北鏋椤瓣幘珒?nèi)枯,致陽(yáng)不交陰”，方中用到了人乳汁：“生脈以滋三焦,晨進(jìn)人乳一杯”，其意在于“使氣血陰陽(yáng),引之導(dǎo)之”。《馮氏錦囊秘錄》曰：“人乳乃血液所成，大補(bǔ)陰虛，服之交補(bǔ)氣血，潤(rùn)燥降火，以人補(bǔ)人也?！贝巳宋迮K精枯不榮、陽(yáng)不交陰而汗出，乳汁乃人氣血精華，又可導(dǎo)引陰陽(yáng)，正是育陰息汗之佳品。又治“高某，脈數(shù),汗出身熱,吐血五日,胸脘不舒,舌色白。”辨為“陰虛本質(zhì),暑熱內(nèi)侵營(yíng)絡(luò)”，陰虛宜養(yǎng)，暑熱宜清，葉氏選用“鮮生地、連翹、郁金汁、滑石、竹葉、甘草梢?！奔从昧饲屦B(yǎng)兼?zhèn)涞孽r生地、郁金汁。

5 分清標(biāo)本，適時(shí)收汗

葉氏對(duì)于病機(jī)復(fù)雜的汗證，根據(jù)疾病的標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，緩則治本。如治孫某“望八大年，因冬溫內(nèi)侵，遂致痰嗽暮甚，診脈大而動(dòng)搏，察色形枯汗泄，吸音頗促，似屬痰阻?！北砻嫔峡?，此汗似由溫?zé)嶂八l(fā)，理當(dāng)祛痰散熱來(lái)止汗，但細(xì)細(xì)辨認(rèn)，其人年老體弱，其汗當(dāng)為腎元外泄之汗。認(rèn)為“元海根微,不司藏納，神衰囈語(yǔ)，陽(yáng)從汗出，最有昏脫之變。”顯而易見(jiàn)，外感冬溫痰嗽是標(biāo)，尚不危急生命；形枯腎虧為本，汗泄最易導(dǎo)致虛脫，其治療當(dāng)以固本為先—“攝固下真以治根本”，方以“熟地、胡桃肉、牛膝、青鉛”補(bǔ)腎潛陽(yáng)治本為主，“車(chē)前子、茯苓”利濕化痰治標(biāo)為輔。又如治某“伏暑冒涼發(fā)瘧，以羌防蘇蔥，辛溫大汗，汗多，衛(wèi)陽(yáng)大傷，胃津亦被劫干，致渴飲，心煩無(wú)寐?！被颊咴兴薏’懽C，是為本，近又誤用辛溫發(fā)汗而汗多津傷，則為標(biāo)，標(biāo)急本緩，治療當(dāng)“宗《內(nèi)經(jīng)》辛苦急，急食甘以緩之”，予調(diào)胃之方“大麥仁、炙甘草、炒麥冬、生白芍、茯神、南棗”先治其標(biāo)，待其“脈癥既定，仍從瘧門(mén)調(diào)治?！?/p>

由上案例分析所知，葉氏治療汗證不落俗套，非見(jiàn)汗止汗，見(jiàn)熱投涼，而是善于辨別汗證的寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急，然后靈活施方、巧妙用藥，特色彰顯，不失大師風(fēng)范，故鄒滋九贊之曰：“一絲不亂,謂之明醫(yī)也。”

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.