徐競(jìng)一　頡龍飛　裴世其　劉小鈺　宋嘉懿　付姝菲

《臨證指南醫(yī)案》是記錄我國(guó)清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的一部醫(yī)案專著，葉氏在內(nèi)傷雜病方面的諸多思想如胃陰學(xué)說、陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說、久病入絡(luò)學(xué)說等，以及在婦科、兒科方面的特色療法，都在《臨證指南醫(yī)案》中有所體現(xiàn)[1]。

《臨證指南醫(yī)案》搜羅宏富，征引廣博，按語精當(dāng)，實(shí)用性強(qiáng)，較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)釙r(shí)證、各科雜病方面的診療經(jīng)驗(yàn)，也充分反映了其融會(huì)古今、獨(dú)創(chuàng)新說的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響，是中醫(yī)工作者進(jìn)行教學(xué)、科研、臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。

本文以中國(guó)知網(wǎng)收錄的《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)期刊論文及學(xué)位論文為研究對(duì)象，分析《臨證指南醫(yī)案》的研究現(xiàn)狀并歸納各研究者對(duì)《臨證指南醫(yī)案》所采用的文獻(xiàn)學(xué)研究方法，同時(shí)進(jìn)行匯總比較，為《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究的進(jìn)一步開展提供思路。

1　資料與方法

1.1材料來源 數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)（即CNKI《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊（網(wǎng)絡(luò)版）》）。檢索策略：篇名=臨證指南醫(yī)案（精確匹配），跨庫(kù)檢索。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取中國(guó)知網(wǎng)2016年12月31日以前發(fā)表的篇名中含有“臨證指南醫(yī)案”的醫(yī)藥衛(wèi)生科技類文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除關(guān)于《臨證指南醫(yī)案》的綜述、述評(píng)類文獻(xiàn)、讀書筆記及重復(fù)發(fā)表或雷同文獻(xiàn)。

制訂統(tǒng)一的文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行雙重校對(duì)。

1.3數(shù)據(jù)分析 文章將中國(guó)知網(wǎng)收錄的《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行歸類與分析：研究年代、研究側(cè)重點(diǎn)、各卷研究概況、葉氏學(xué)說的現(xiàn)代發(fā)揮和研究方法等。通過分析，總結(jié)現(xiàn)代學(xué)者研究《臨證指南醫(yī)案》的角度與方法。

3名研究者將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類，并進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，比較分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 以“臨證指南醫(yī)案”為篇名檢索詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)2016年12月31日前發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，獲得文獻(xiàn)208篇，排除其中非醫(yī)藥衛(wèi)生科技類文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表、雷同文獻(xiàn)及綜述類、讀書筆記、述評(píng)類文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)187篇。見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2《臨證指南醫(yī)案》研究年代統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究類文章最早可以追溯到1964年，發(fā)表于《廣東醫(yī)學(xué)（祖國(guó)醫(yī)學(xué)版）》[2]。1964年到1970年發(fā)文1篇，1971年到1980年并無相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，1981年到1990年發(fā)文19篇，1991年到2000年發(fā)文19篇，2001年到2010年發(fā)文47篇，2011年至2016年發(fā)文101篇，以十年為斷代，關(guān)于《臨證指南醫(yī)案》的相關(guān)研究發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì)，其中或有輕微波動(dòng)，但總體反映出業(yè)界對(duì)于《臨證指南醫(yī)案》研究的重視程度逐年提高。見圖2。

圖2　《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究文獻(xiàn)年度發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.3《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容側(cè)重點(diǎn)分析 通過整理，最終將納入文獻(xiàn)涉及的研究側(cè)重點(diǎn)分為四類：

（1）病證：文獻(xiàn)標(biāo)題中含有具體病證的文章，如：《臨證指南醫(yī)案》“木乘土門”特色探微[3]。研究側(cè)重點(diǎn)以病證治療特色為主。此類文獻(xiàn)數(shù)量最多，共104篇，占比55.6%（104/187）。

（2）學(xué)術(shù)思想、治則治法：文獻(xiàn)標(biāo)題中含有具體治則治法的文章，如：從《臨證指南醫(yī)案》淺析葉桂胃陰學(xué)說[4]。研究側(cè)重點(diǎn)以葉天士提出的學(xué)術(shù)思想、治則治法在《臨證指南醫(yī)案》中的應(yīng)用情況等為主。此類文獻(xiàn)共40篇，占比21.4%（40/187）。

（3）方藥：文獻(xiàn)標(biāo)題中含有具體方藥名稱或類別的文章，如：從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士運(yùn)用桂枝去芍藥湯規(guī)律[5]。研究側(cè)重點(diǎn)以單味藥功效、藥對(duì)配伍、成方的使用與發(fā)揮、劑量劑型等為主。此類文獻(xiàn)共32篇，占比17.1%（32/187） （樣本中涉及到方藥的文章分布于方藥類文章和病證類文章兩部分，區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)為文章題目所含關(guān)鍵詞）。

（4）其他方向：研究側(cè)重點(diǎn)較為新穎，同類文章較少，如：基于知識(shí)考古學(xué)的《臨證指南醫(yī)案》“肝陽”概念形成分析[6]、系統(tǒng)思維方式的特征在《臨證指南醫(yī)案》中的體現(xiàn)[7]等，此類文獻(xiàn)選取的研究角度獨(dú)特，同類文章較少，為后人研究《臨證指南醫(yī)案》提供了新的思路，共11篇，占比5.9%（11/187）。

由各納入文獻(xiàn)的內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)分析結(jié)果可見，研究《臨證指南醫(yī)案》的重點(diǎn)以病證、學(xué)術(shù)思想、治則治法和方藥為主?！杜R證指南醫(yī)案·凡例》中講：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵?！边@與現(xiàn)代研究側(cè)重點(diǎn)不謀而合。在學(xué)習(xí)醫(yī)案的過程中，同樣應(yīng)從這三方面入手，才能更好地體會(huì)醫(yī)家的辨治思維。

2.4《臨證指南醫(yī)案》各卷研究概況統(tǒng)計(jì)

表1　104篇病證類《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究文獻(xiàn)所涉原著病證及發(fā)文數(shù)目統(tǒng)計(jì)表　(n)

如表1所示，在以病證為研究中心的104篇文獻(xiàn)中，對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的每一卷都有提及，其中研究較多的篇章為卷八17篇、卷一16篇、卷三16篇、卷四12篇，涉及病證以中風(fēng)門（11篇）、脾胃門（10篇）、咳嗽門（7篇）、胃脘痛門（7篇）為主。除《臨證指南醫(yī)案》中各卷原有病證外，研究者還將《臨證指南醫(yī)案》與現(xiàn)代病證結(jié)合進(jìn)行研究，涉及到的病證有：痹證、不寐、老年病、肝病等，共計(jì)12篇，其中以反映葉氏主要辨治思想的病證研究較多。通過整理，涉及葉氏“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”“胃陰學(xué)說”的相關(guān)內(nèi)容最受研究者關(guān)注。

其中，“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”的文獻(xiàn)多為研究中風(fēng)、肝風(fēng)類文章，包括中風(fēng)門11篇，肝風(fēng)門2篇，分別從葉天士的辨治思路、病因病機(jī)和處方用藥對(duì)中風(fēng)類病證進(jìn)行了分析。葉氏認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)以肝腎陰虛，陽化內(nèi)風(fēng)，陰液不足，筋脈失養(yǎng)為主；治宜涵養(yǎng)肝腎，補(bǔ)虛養(yǎng)陰，化痰熄風(fēng)，和調(diào)五臟（尤其是對(duì)肝脾的調(diào)養(yǎng)）；用藥方面以補(bǔ)虛、清熱、熄風(fēng)為主，側(cè)重補(bǔ)氣陰，如：人參、生地黃、麥冬、枸杞子、石斛的應(yīng)用，這樣的用藥思維不僅適用于中風(fēng)發(fā)作期，同樣適用于預(yù)防中風(fēng)[8]。

關(guān)于“胃陰學(xué)說”，涉及范圍頗廣，多數(shù)用于治療脾胃方面疾病，葉天士強(qiáng)調(diào)“脾胃升降不同，應(yīng)分治”[9]，在納入文獻(xiàn)中涉及脾胃病證的原著篇章包括脾胃、木乘土、泄瀉、便秘、胃脘痛等，葉氏認(rèn)為脾胃病多因脾胃升降失常、肝木乘土所致，而其脾胃論治中更善治胃，主張養(yǎng)胃陰以降胃和胃；用藥方面喜用甘平、清涼以補(bǔ)胃陰，搭配補(bǔ)中、理氣之品，如：沙參、麥冬、玉竹、石斛、扁豆、粳米、甘草、陳皮、枳實(shí)等[10]。葉氏創(chuàng)立的胃陰學(xué)說一直延續(xù)至今，為脾胃病證的辨治提供了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。

2.5《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)文獻(xiàn)研究方法分析 從文獻(xiàn)學(xué)研究角度，對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)著作一般有以下三種研究方式：（1）借助數(shù)據(jù)處理工具對(duì)病證及方藥進(jìn)行分析的“數(shù)據(jù)挖掘法”。中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的數(shù)據(jù)挖掘方法有頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、因素分析、回歸分析（Logistic回歸分析）等。（2）結(jié)合相關(guān)典籍對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行深入探討的“理論分析法”。（3）將數(shù)據(jù)處理工具與中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合開展研究的“結(jié)合法”。

以上三種研究方法在各類文獻(xiàn)中均有體現(xiàn)，如圖3所示，各類研究?jī)?nèi)容中都以理論分析法研究為主，均達(dá)到50%以上，其中以病證為研究側(cè)重點(diǎn)的文獻(xiàn)使用理論分析法最多，占比70.2%（73/104）；數(shù)據(jù)挖掘法和結(jié)合法在不同研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)中使用頻率各有高低。數(shù)據(jù)挖掘法在以病證為中心的文獻(xiàn)研究中使用較多，占比19.2%（20/104），如：基于對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的數(shù)據(jù)挖掘探討不寐病位的相關(guān)問題[11]；其次是以方藥為研究側(cè)重點(diǎn)的文章，占比15.6%（5/32），如《臨證指南醫(yī)案》中柴胡運(yùn)用規(guī)律及特色分析[12]。結(jié)合法在以學(xué)術(shù)思想、治則治法為中心的文章中使用最多，占比30.0%（12/40），這類文章以理論分析法提出論點(diǎn)，將數(shù)據(jù)挖掘法所得結(jié)果作為論點(diǎn)的支撐，二者結(jié)合使論點(diǎn)更具說服力，如：《臨證指南醫(yī)案》中“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究[13]。

圖3　運(yùn)用各方法研究《臨證指南醫(yī)案》的文獻(xiàn)發(fā)文量統(tǒng)計(jì)分析

2.6數(shù)據(jù)挖掘法的使用概況 通過整理61篇涉及使用數(shù)據(jù)挖掘法的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，常用的應(yīng)用軟件有SPSS[14]、中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)[15]等，文獻(xiàn)中常用到的研究方法按使用頻率由高到低排列為頻次統(tǒng)計(jì)法、聚類分析法、關(guān)聯(lián)規(guī)則法、回歸分析法（Logistic回歸分析）和因素分析法，見圖4。其中，頻次統(tǒng)計(jì)法主要用于計(jì)算藥物、癥狀等在研究對(duì)象中出現(xiàn)的次數(shù)；聚類分析法中的復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類[16]、動(dòng)態(tài)聚類（KMEANS）算法[11]被較多使用，通過不同因素的聚類來總結(jié)葉氏治療某病時(shí)的核心用藥組合，歸納主要病機(jī)類型等；關(guān)聯(lián)規(guī)則法[17]主要用于尋找藥物與藥物間、癥狀與藥物間、癥狀與癥狀間相互關(guān)系；回歸分析法（Logistic回歸分析法）常用于疾病危險(xiǎn)因素分析，如：超量問題等；因素分析法使用較少，在陳志遠(yuǎn)的《臨證指南醫(yī)案》痛證用藥規(guī)律分析[18]一文中，作者將因素分析法用于對(duì)治療痛證方劑中所有藥物分析來歸納治痛常用藥物組合。各種數(shù)據(jù)挖掘法的出現(xiàn)，為現(xiàn)代研究者總結(jié)葉氏辨治思想和用藥規(guī)律提供了便捷的方式方法。

圖4　運(yùn)用各類數(shù)據(jù)挖掘法研究《臨證指南醫(yī)案》的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)圖

3　討論

由上述結(jié)果可見，在對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的研究中，理論分析法居于使用方法的首位，研究者多根據(jù)醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、中醫(yī)基礎(chǔ)理論，使用方藥脈證互測(cè)的方法，結(jié)合自身臨床或教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》進(jìn)行分析研究。數(shù)據(jù)挖掘法主要被用于分析方藥使用情況，這使得它成為研究者在研究葉氏辨治思路時(shí)重要的輔助方法。各種各樣數(shù)據(jù)處理工具的出現(xiàn)，為研究者研究《臨證指南醫(yī)案》提供了更加便捷的條件?！敖Y(jié)合法”也越來越多地被用于研究《臨證指南醫(yī)案》，具體數(shù)據(jù)與經(jīng)典理論相結(jié)合，可以使研究結(jié)果更直觀并更具說服力。

《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)研究逐漸增多，研究的側(cè)重點(diǎn)和方法豐富多樣，不同研究方法的出現(xiàn)使《臨證指南醫(yī)案》的精髓能被更好地挖掘與傳承并運(yùn)用到現(xiàn)代科研與臨床中。

4　展望

目前，研究者主要從病證治療特色、方藥配伍、治則治法等方面探索葉天士的辨治思路，為我們指明研究《臨證指南醫(yī)案》的落腳點(diǎn)和方向。研究方法則以理論分析法為主，數(shù)據(jù)挖掘法為輔。基于數(shù)據(jù)處理工具的數(shù)據(jù)挖掘法為研究者提供了數(shù)據(jù)方面的支持，使論點(diǎn)更直觀可信。在研究中醫(yī)古籍的過程中，以理論分析法為主，以數(shù)據(jù)挖掘法為輔，將兩種方法有機(jī)結(jié)合可以使結(jié)論更具說服力，使古籍醫(yī)案中的精髓更好地被現(xiàn)代研究者接受、傳承與發(fā)揚(yáng)。

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