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腔鏡下行甲狀腺切除術后并發(fā)癥的護理

2013-08-15 00:43黃紅梅陳顯春第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院門診部乳腺中心重慶400038
局解手術學雜志 2013年4期
關鍵詞:腔鏡皮下包塊

黃紅梅,張 玲,陳顯春 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院:.門診部;.乳腺中心,重慶400038)

腔鏡甲狀腺手術是經(jīng)胸壁乳暈入路,通過超聲刀和腔鏡手術器械的遠距離操作,切除病變甲狀腺組織。該手術方式具有創(chuàng)傷少,出血少,術后恢復快,且不留瘢痕的特點已廣泛應用于臨床。但由于頸部周圍有神經(jīng)、血管等重要器官,而且甲狀腺血供豐富,缺乏自然的手術空間[1],因此該類手術難度大,如果技術不熟練,易造成損傷,增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。我科從2009年至2011年共完成腔鏡甲狀腺切除術125例,在術后并發(fā)癥的觀察與護理中積累了一定經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組125例患者,其中男12例,女113例;年齡15~66歲,平均42.6歲,左側單發(fā)49例,右側單發(fā)62例,雙側甲狀腺包塊14例。其中結節(jié)性甲狀腺腫44例,甲狀腺癌4例,甲狀腺腺瘤囊性變18例,甲狀腺非霍其金淋巴瘤1例,甲狀腺腺瘤58例。術前檢查,甲狀腺腫塊最大的為5.8 cm×3.1 cm,最小的為0.5 cm×0.5 cm,既往均無頸部手術史。

1.2 手術方法

患者取仰臥位,墊高肩部,頭后仰過伸位,碘伏消毒術區(qū),鋪無菌巾,麻醉成功后,于胸骨柄下方13 cm處做長約1.0 cm切口1個,在雙側乳暈處分別做長約0.5 cm切口兩個,切開皮膚,皮下組織,止血鉗鈍性分離皮下組織至胸骨上窩處,置于并固定戳卡,三戳卡內由左至右依次置入超聲刀、腔鏡、抓鉗。充入CO2,形成操作空間,沿闊肌深面游離皮瓣,上至甲狀軟骨下緣,兩側到胸鎖乳突肌外緣,仔細辨認并切開頸白線,游離兩側頸前肌群與甲狀腺前方的間隙,顯露甲狀腺包塊,包膜完整,實性,游離包塊周圍組織,完整切除包塊,術中注意保護喉上及喉返神經(jīng),并將包塊植入標本袋中,取出戳卡,從該切口中取出包塊組織,剖開包塊病檢。徹底止血,仔細檢查無出血后,清點器械、紗布無誤。于頸白線后方置硅膠管一根,從右側戳卡引出并固定。縫合創(chuàng)口,術畢返回病房。

2 結果

本組125例患者中有15例出現(xiàn)不同癥狀的并發(fā)癥,其中呼吸困難1例;皮膚瘀斑、皮下積液5例;吞咽疼痛3例;聲音嘶啞2例;甲狀旁腺的損傷2例;皮下氣腫、高碳酸血癥2例。以上15例患者經(jīng)積極治療后均痊愈出院,隨訪效果良好。

3 術后并發(fā)癥護理

3.1 呼吸困難和窒息

術后24~48 h易發(fā)生呼吸困難和窒息,是術后最危急的并發(fā)癥[2]。常見原因為:術中止血不完善、喉頭水腫、氣管內痰液堵塞、氣管塌陷、雙側喉返神經(jīng)損傷等。本組1例患者在術后1 d出現(xiàn)了氣促、呼吸困難,口唇紫紺,立即查看病人,結果患者因術后反復嘔吐將引流管折疊,導致頸部引流管堵塞,引流液不能排除壓迫咽喉部導致呼吸困難,立即梳理引流管,并反復擠壓保持通暢,接負壓持續(xù)引流,協(xié)助病人半臥位,持續(xù)低流量吸氧,約20 min后患者呼吸轉為平穩(wěn),口唇紅潤,半臥位休息。

3.2 皮膚淤斑、皮下積液

患者皮膚出現(xiàn)瘀斑,應考慮術中建立操作空間時,游離皮下組織所致的淤血吸收引起,主要發(fā)生于頸胸前區(qū),一般可自行消失[3]。術中分離層次時也可導致皮下紅腫、皮下脂肪液化等,嚴重者可引起皮下軟組織感染。我科針對皮下積液主要用空針抽吸,如果抽吸液是膿液,立即送細菌培養(yǎng),待結果出來后給予敏感抗生素抗炎治療,同時輔助TDP局部理療,定時傷口換藥。

3.3 吞咽疼痛

由于氣管插管及手術過程中對氣管、食管等近組織的刺激而造成,可行超聲霧化吸入以緩解吞咽疼痛[4]。同時我們采取心理干預措施如:向患者講解疼痛的原因消除顧慮,讓成功患者做現(xiàn)身說法;根據(jù)患者喜好選擇聽音樂或看電視,分散其注意力減輕疼痛。

3.4 聲音嘶啞

主要是因為組織水腫及術中過度牽拉喉返神經(jīng)所致,同時術中超聲刀的熱力損傷也可導致喉返神經(jīng)損傷,而術中患者是采用氣管內全麻,則無法通過測試病人的吞咽、發(fā)音等來判斷病人神經(jīng)有無損傷[5]。患者術后返回病房,應鼓勵患者簡單講話,正確評估患者的發(fā)音情況。

3.5 甲狀旁腺的損傷

主要是由于甲狀旁腺未完全分離,術中將甲狀旁腺和腺體一并切除或者甲狀旁腺血管損傷致缺血導致?;颊咝g后返回病房我們應嚴密觀察患者口唇周圍、面部及手足有無麻木感和針刺感,必要時可檢查甲狀旁腺激素(PTH);適當控制飲食,調整為低磷高鈣飲食,必要時可補給維生素D。

傳統(tǒng)的甲狀腺手術是在頸部做切口完成手術,而腔鏡甲狀腺手術,取消了傳統(tǒng)在頸部切口的手術方法,改為手術切口隱藏在胸部,達到了保護頸部美觀,因此深受患者歡迎。但由于腔鏡下手術空間小,操作相對困難,術后易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。為此,作為護理工作人員,必須掌握腔鏡手術治療的原理、方法以及術后常見并發(fā)癥的處理,并針對并發(fā)癥做好預防、觀察和護理,減少其發(fā)生率,促進患者早期康復。

[1]梁 葵.腔鏡甲狀腺腫瘤切除術后并發(fā)癥的分析及護理[J].護理實踐與研究,2011,8(5):35-36.

[2]曹偉新.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:182-185.

[3]梁穎韞,丁淑紅 .腹腔鏡甲狀腺瘤切除術的護理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):64.

[4]陳秋琴,朱文英,張菊招.舒適護理在腔鏡甲狀腺切除術后并發(fā)癥的干預效果觀察[J].實用預防醫(yī)學,2012,19(3):466-467.

[5]王文飛,王敏志,張巧俏.胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):479-480.

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