王 鈺，孫慧勤，李 蓉，王軍平，史春夢，徐 輝，粟永萍 (第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院防原醫(yī)學(xué)教研室，重慶400038)

防原醫(yī)學(xué)是軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要課程，是一門綜合性很強的軍事醫(yī)學(xué)學(xué)科，主要研究戰(zhàn)時核武器和平時電離輻射所致人體傷害醫(yī)學(xué)防護及救治［1-2］。既往防原醫(yī)學(xué)教育以專業(yè)基礎(chǔ)知識的灌輸為主要教學(xué)方式，理論與實踐脫離，使學(xué)員在接受理論時十分吃力，對課程內(nèi)容不感興趣，教學(xué)效果事倍功半，不利于人才的培養(yǎng)。通過近幾年的實踐與探索，我們從學(xué)科整合出發(fā)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的知識融會貫通，熟練掌握并靈活應(yīng)用解剖組織學(xué)知識，對于學(xué)員理解疾病的起因，病理改變，臨床表現(xiàn)有很大的幫助，從而極大地促進軍事醫(yī)學(xué)的學(xué)習［3］。本文就如何運用局部解剖學(xué)知識提高急性皮膚放射損傷教學(xué)體會報告如下。

1 皮膚組織結(jié)構(gòu)是急性皮膚放射損傷分度的基礎(chǔ)

身體局部短時間內(nèi)受到大劑量電離輻射，受照部位所發(fā)生的皮膚損傷稱為急性放射性皮膚損傷。急性放射性皮膚損傷臨床上分為4度，分別為Ⅰ度脫毛反應(yīng);Ⅱ度紅斑反應(yīng);Ⅲ度水皰反應(yīng);Ⅳ度潰瘍、壞死反應(yīng)。急性放射性皮膚損傷的分度是該章節(jié)的重點和難點，如何讓學(xué)員能夠迅速理解掌握急性放射性皮膚損傷的分度，教員可以結(jié)合皮膚組織結(jié)構(gòu)層次，將各度損傷程度與皮膚的解剖層次對應(yīng)起來。例如I度急性皮膚放射損傷主要是皮膚附屬器受損，Ⅱ度主要是傷及表皮和真皮淺層，Ⅲ度傷及表皮和真皮深層，Ⅳ度則皮膚全層組織均發(fā)生病變，甚至累及皮下組織、肌肉以至骨骼。如此一來，學(xué)員對急性皮膚放射損傷分度就有了直觀的認識。此外，教員可以引導(dǎo)學(xué)員將放射性皮膚損傷的分度與燒傷分度進行比較，激發(fā)學(xué)員學(xué)習的興趣，在比較中更牢固地掌握新知識。

2 急性皮膚放射損傷的臨床表現(xiàn)

由于急性皮膚放射損傷程度不同，其臨床表現(xiàn)有很大的不同，分別表現(xiàn)為脫毛、紅斑、水皰或壞死潰瘍。臨床表現(xiàn)的不同歸根結(jié)底在于射線損傷的皮膚組織結(jié)構(gòu)不同。教員可以從皮膚組織結(jié)構(gòu)入手，結(jié)合皮膚各種組織細胞的輻射敏感性不同，分別講解各種不同臨床表現(xiàn)所對應(yīng)的損傷組織。首先，最輕的皮膚放射損傷是脫毛反應(yīng)，其損傷的靶器官是皮膚附屬器毛囊和皮脂腺，其原因在于皮膚組織細胞輻射敏感性不同，例如在皮膚及附屬器中，以皮脂腺、毛囊及表皮基底層對射線較敏感，皮脂腺對射線最敏感。雖然毛囊和皮脂腺位于真皮層，但由于它輻射高度敏感，非常容易受損，表現(xiàn)為3 Gy劑量照射就能使毛囊及皮脂腺細胞變性形成粟粒樣丘疹，毛囊生發(fā)層細胞變性萎縮毛發(fā)脫落。如果受照劑量增大，受損器官除了皮膚附屬器之外，還表現(xiàn)為另一輻射敏感細胞-血管內(nèi)皮細胞不同程度的損傷。如血管擴張則表現(xiàn)為初期紅斑，表現(xiàn)為皮膚潮紅，但可消退，亦稱之為假性紅斑;血管栓塞、出血表現(xiàn)為真性紅斑，不可消退;血管損傷，通透性增強，組織間液體潴留形成水皰;血管進一步損傷閉塞，表皮及真皮細胞間期死亡脫落即成潰瘍。輻射劑量越高，則血管損傷越重，呈現(xiàn)為不同的臨床表現(xiàn)。因此緊密結(jié)合皮膚組織中輻射敏感組織細胞的分布特點和皮膚結(jié)構(gòu)層次講解急性放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)，能促使學(xué)員理解并掌握皮膚放射損傷各種臨床癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵點。

3 急性皮膚放射損傷的治療

急性皮膚放射損傷的治療有賴于對皮膚組織局部解剖學(xué)的掌握，其原則是采取全身治療和局部治療相結(jié)合的綜合治療方法。首先應(yīng)盡快脫離放射源，消除放射性沾染，避免再次照射;保護皮膚的損傷部位，防止外傷和各種理化刺激;消除炎癥，防止繼發(fā)感染，促進組織愈合;對經(jīng)久不愈的潰瘍，可手術(shù)治療。針對上述治療原則，教員需要讓學(xué)員理解治療方案制定的依據(jù)，做到有的放矢。從組織結(jié)構(gòu)來看，皮膚放射損傷不僅是皮膚的改變，對皮下組織及血管系統(tǒng)也存在損傷，影響著皮膚局部的供血及供氧。由于皮膚的干細胞如表皮基底層細胞、毛囊干細胞等都是輻射敏感細胞，射線使皮膚周圍或局部殘留的皮膚干細胞的數(shù)目及分裂能力均降低，必然使修復(fù)過程的細胞遷移、增殖或分化均較慢，這就決定了放射性皮膚損傷愈合時間比普通損傷的更長。再次，外周血細胞是射線的敏感細胞，射線對創(chuàng)面局部炎性細胞造成破壞，創(chuàng)面的炎性細胞數(shù)量減少、功能減弱，皮膚損傷易并發(fā)感染。針對放射性皮膚損傷這些特點，對于急性放射性皮膚損傷的救治關(guān)鍵就在于促進皮膚愈合細胞的再生，改善皮膚血供，消除炎癥防止繼發(fā)感染。據(jù)此，有學(xué)者嘗試了各種放射性損傷的治療方案，例如中藥聯(lián)合抗生素［4］，中藥能夠清熱解毒、收斂生肌、促進愈合，對Ⅳ度損傷配合全身抗菌治療，能有效地預(yù)防和抑制多種細菌，兩者聯(lián)合使用可以明顯促進損傷愈合。因此，只要理解了射線對皮膚組織結(jié)構(gòu)的損傷及其后續(xù)效應(yīng)，學(xué)員就很容易理解為何采取種種相應(yīng)的治療措施。對于Ⅳ度皮膚放射性損傷，由于皮膚全層組織均發(fā)生病變，甚至累及皮下組織、肌肉以至骨骼，必要時就需要手術(shù)治療。手術(shù)方案的選擇更是取決于放射性損傷皮膚的深度和層次，例如對于傷及皮膚全層的放射性潰瘍，可以考慮大張皮片移植;而深達肌肉或骨骼的潰瘍，則考慮皮瓣移植?？傊?，在放射性皮膚損傷治療過程中所采取的治療手段，例如促進再生、改善微循環(huán)、消除炎癥，防止繼發(fā)感染，或是手術(shù)治療，都是根據(jù)放射性損傷皮膚結(jié)構(gòu)的程度的對應(yīng)治療。學(xué)員能否掌握皮膚組織局部解剖，是正確制定治療方案的關(guān)鍵。

綜上所述，把皮膚局部組織學(xué)的知識引入到急性皮膚放射性損傷教學(xué)中，能夠幫助學(xué)員從更深層次理解急性放射性皮膚損傷，包括不同分度以及相應(yīng)的病理變化和一系列臨床表現(xiàn)，同時學(xué)員可以在理解皮膚放射損傷結(jié)構(gòu)層次的基礎(chǔ)上掌握相應(yīng)的治療原則和方案，進而提高急性放射性皮膚損傷的整體教學(xué)效果。

［1］程天民.軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)概論［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:4-11.

［2］徐 輝.核武器與平時核事件醫(yī)學(xué)防護學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:1.

［3］劉登群，李 蓉，王軍平，等.局部解剖知識在放射性碘防護實驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(1):119.

［4］秦日昇.中西結(jié)合治療III和Ⅳ度急性皮膚放射損傷［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13(4):331.