郭紀(jì)芬,萬慶芝,張曉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,南京210001)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是具有活性的子宮內(nèi)膜組織包括腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位的一種疾病。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位,臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等,其中繼發(fā)性痛經(jīng)并進(jìn)行性加重是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病。子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女中的發(fā)病率占10%,在痛經(jīng)及慢性盆腔痛的婦女中高達(dá)20%～90%,占不孕婦女的25%～35%,并且子宮內(nèi)膜異位癥近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說,如子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說等,但沒有一種學(xué)說能完全解釋子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病過程,近年來許多學(xué)者提出了血管生成學(xué)說。

1.1 血管生成與子宮內(nèi)膜異位癥 西醫(yī)提出子宮內(nèi)膜異位癥有多種病因?qū)W說,包括經(jīng)血逆流學(xué)說等,然而異位內(nèi)膜在盆腹腔種植成功后,其進(jìn)一步的發(fā)展則必須要有新生血管提供血液,并且異位子宮內(nèi)膜侵襲人體的腹膜需要經(jīng)過“黏附—侵襲—血管生成”3個(gè)過程,黏附是異位子宮內(nèi)膜侵入盆腹腔腹膜或其他臟器表面的第1步,繼而突破細(xì)胞外基質(zhì),血管生成是異位內(nèi)膜種植后生長(zhǎng)的必要條件。血管生成是指在原有血管的基礎(chǔ)上以發(fā)芽或非發(fā)芽方式產(chǎn)生新生血管的過程。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與血管生成有關(guān),徐紅等[2]發(fā)現(xiàn)患者的異位及在位內(nèi)膜中促血管生成因子表達(dá)高于非子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜組織,說明子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與血管生成關(guān)系密切。宋鑫[3]檢測(cè)到子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液及血清中促血管生成因子明顯增多,說明血管生成與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生具有相關(guān)性。許多臨床醫(yī)生腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)異位病灶內(nèi)部及周圍有大量新生血管生成。盆腔外異位內(nèi)膜也常侵犯血管生成活躍的部位,如手術(shù)切口等處[1]。故血管生成對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。

1.2 VEGF、MMPs、ENS與血管生成 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是一種結(jié)合肝素的二聚體糖蛋白,能直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、增殖及分裂,并增加微血管通透性,VEGF是針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞特異性最高,促血管生長(zhǎng)作用最強(qiáng)的有絲分裂原[4]。有研究表明VEGF等促血管生成因子不但通過腹腔和組織局部旁分泌途徑發(fā)揮作用,也可能通過內(nèi)分泌途徑刺激體內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜生成新的血管,促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展。朱虹等[5]認(rèn)為基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)有20余種,它們由功能各不相同的3部分組成,包括:氨基酸的信號(hào)肽和前肽部分,羧基端的類血紅素結(jié)合蛋白區(qū)及中間的催化活性區(qū)域,血管生成過程中內(nèi)皮細(xì)胞循環(huán)及血管結(jié)構(gòu)的形成均需要細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重建,MMPs能夠降解基底膜糖蛋白及細(xì)胞外基質(zhì)成分,故在血管形成中起重要作用。有學(xué)者[6]認(rèn)為抑制因子內(nèi)抑素(ENS)是XVⅢ膠原的C末端片段,它能特異性抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,具有強(qiáng)烈的抑制新生血管形成的能力,是目前已知最強(qiáng)的內(nèi)源性血管形成抑制因子,在血管形成過程中有重要作用。

2 中醫(yī)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中并無“子宮內(nèi)膜異位癥”病名的記載,但根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“痛經(jīng)”“瘕”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等病范疇中[7]。生長(zhǎng)在子宮腔以外的子宮內(nèi)膜組織,發(fā)生周期性的出血,從而形成了“離經(jīng)之血”,即“瘀血”。1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議將子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為血瘀證,認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī),子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與氣滯、氣虛、寒凝、濕熱、腎虛、手術(shù)等因素密不可分。而瘀之形成,又與臟腑功能失常、血?dú)馐д{(diào)及感受外邪等因素有關(guān),活血化瘀是治療子宮內(nèi)膜異位癥的根本大法。王淑美等[8]采用雞胚絨毛尿囊膜法從26種活血化瘀中藥中提取的單體和有效成分能有效抑制血管生成,如三棱、莪術(shù)、皂角刺、乳香、沒藥、紅花等。

3 中醫(yī)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療

3.1 辨證論治 中醫(yī)婦科學(xué)將子宮內(nèi)膜異位癥辨證分為以下證型:氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、熱灼血瘀證[7]。陳景偉等[9]選取100例子宮內(nèi)膜異位癥患者,補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀方組、孕三烯酮組各50例,療后MVD與VEGF較療前減少,子宮內(nèi)膜異位癥在位、異位內(nèi)膜中MVD與VEGF的表達(dá)呈正相關(guān),補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀方能阻斷子宮內(nèi)膜異位癥的血管生成,促使病灶消散、吸收,并能調(diào)節(jié)患者紊亂的免疫功能。韓春艷[10]用祛瘀解毒方治療35例血瘀蘊(yùn)毒型子宮內(nèi)膜異位癥患者,3個(gè)月后,祛瘀解毒方組患者月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等中醫(yī)血瘀蘊(yùn)毒證候得到有效改善,EMAb的陽(yáng)性率及血清CA125的水平均較療前下降,內(nèi)分泌水平得以改善,血清及腹腔液中VEGF水平顯著降低,提高了妊娠率,VEGF治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 經(jīng)方治療 呂音[11]運(yùn)用血府逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥患者,療后中醫(yī)癥狀體征較前改善,血清CA125、VEGF水平下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張文舉等[12]用桂枝茯苓丸每日灌服子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,結(jié)果顯示桂枝茯苓丸可以抑制子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠異位內(nèi)膜的血管生成,使異位內(nèi)膜萎縮,顯著降低VEGF水平。陳蓉等[13]運(yùn)用大七氣湯治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,療程結(jié)束后顯示:大七氣湯能明顯抑制子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠異位內(nèi)膜VEGF、MMP-9的表達(dá),從而明顯抑制異位內(nèi)膜周圍血管形成,使異位內(nèi)膜萎縮。

3.3 驗(yàn)方治療 張敏等[14]每日灌服復(fù)方莪術(shù)散治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,療程結(jié)束后示復(fù)方莪術(shù)散在一定劑量關(guān)系上能夠顯著抑制異位組織的生長(zhǎng),縮小異位病灶體積,抑制MMP-2和VEGF的表達(dá),與模型對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張寶文等[15]運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀湯灌服子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,療后示補(bǔ)腎祛瘀湯可明顯降低大鼠腹腔液IL-12P40和血清VEGF水平(P<0.05),從而激活NK細(xì)胞,加強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)自身內(nèi)膜外周血淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,抑制血管生成,達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

3.4 中成藥治療 王小翠等[16]灌服加味佛手散治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,療程結(jié)束后顯示加味佛手散能有效抑制異位內(nèi)膜組織增生,降低MVD及VEGF蛋白的表達(dá),并能降低子宮內(nèi)膜異位癥大鼠血清和異位內(nèi)膜組織中PGE2的含量,促進(jìn)ENS蛋白的表達(dá),說明加味佛手散具有抗血管生成作用,其作用機(jī)制與抑制VEGF及促進(jìn)ENS蛋白表達(dá)有關(guān)。

3.5 中藥單藥治療 陳蓉等[17]每日灌服中藥姜黃治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠,療后VEGF、金屬蛋白酶(MMP-9)均明顯下降,抑制異位內(nèi)膜生長(zhǎng),促進(jìn)其萎縮,抑制血管生成,改善盆腔血液循環(huán),而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。倪婕等[18]用不同劑量的紫草素治療子宮內(nèi)膜異位癥模型小鼠,結(jié)果顯示各劑量紫草素均能抑制VEGF表達(dá),降低血清VEGF的含量,抑制異位內(nèi)膜血管新生,阻止其種植和生長(zhǎng)而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,中醫(yī)藥在抗血管生成治療子宮內(nèi)膜異位癥方面有顯著療效,中醫(yī)藥可能通過降低VEGF、MMPs等的表達(dá),增強(qiáng)ENS的表達(dá)而達(dá)到抑制患者血管生成的目的,從而治療子宮內(nèi)膜異位癥,但中醫(yī)藥抗血管生成的具體的作用機(jī)制還有待廣大臨床醫(yī)生及科研工作者的研究。中醫(yī)藥抗血管生成治療子宮內(nèi)膜異位癥任重而道遠(yuǎn)。

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